28 ก.ค.62 ม การห ามจำหน ายส ราหร อไม

หน่วยงาน................................................................ วนั ที่................................

GOAL เรือ่ ง มี ไม่ GOAL 1 GOAL 2 การป้องกนั การผ่าตดั ผดิ คน ผดิ ขา้ ง ผดิ ตาแหน่ง ผดิ หตั ถการ (SSC & Mark site)

GOAL 3 การตดิ เชอ้ื ทส่ี าคญั ในโรงพยาบาล GOAL 4 2.1 การป้องกนั ไมใ่ หผ้ ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผ่าตดั (Surgical Site Infection Prevention) GOAL 5 2.2 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื จากการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ (VAP Prevention) GOAL 6 2.3 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ ปัสสาวะจากการคาสายสวน GOAL 7 (CAUTI Prevention) GOAL 8 2.4 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ จากการใส่สายสวนหลอดเลอื ดดา (CLABSI Prevention) GOAL 9 GOAL 10 ป้องกนั บุคลากรไมใ่ หต้ ดิ เชอ้ื จากการปฏบิ ตั งิ าน (Personal safety from infection) GOAL 11 การเกดิ Medication Error และ Adverse Drug Events

4.1 การป้องกนั ผปู้ ่วยไดร้ บั อนั ตรายจากการใชย้ าทม่ี คี วามเสย่ี งสูง 4.2 การป้องกนั ผปู้ ่วยแพย้ าซา้ การป้องกนั การใหเ้ ลอื ดผดิ พลาด (Blood Safety)

การป้องกนั การบง่ ชต้ี วั ผปู้ ่วยผดิ พลาด (Patient Identification)

การป้องกนั การวนิ ิจฉยั ผปู้ ่วยผดิ พลาด ล่าชา้ (Diagnosis Error)

การรายงานผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร/ พยาธวิ ทิ ยาคลาดเคล่อื น 8.1 ป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารผดิ พลาด ลา่ ชา้ (Lab Error) 8.2 การป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา คลาดเคลอ่ื น (Patho Report Error)

การป้องกนั การคดั แยกผปู้ ่วยฉุกเฉนิ ผดิ พลาด (Effective Emergency Triage)

การดแู ลผปู้ ่วยก่อนเขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤตไิ ดอ้ ย่างเหมาะสม (Proper care for Critical patient)

การสอ่ื สารทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพในภาวะวกิ ฤติ (Effective Communication)

หมายเหตุ : ………………………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………………

33

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

รายชื่อเอกสารควบคมุ เพ่ือประกอบมาตรฐานสาคญั จาเป็นต่อความปลอดภยั (Vajira 2P Safety Goals)

GOAL เรอ่ื ง Document control

Version วนั ที่

GOAL 1 การป้องกนั การผ่าตดั ผดิ คน ผดิ ขา้ ง ผดิ ตาแหน่ง ผดิ หตั ถการ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 1 ม.ค. 2564

(SSC & Mark site)

GOAL 2 การตดิ เชอ้ื ทส่ี าคญั ในโรงพยาบาล 2.1 การป้องกนั ไมใ่ หผ้ ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผ่าตดั แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 1 ม.ค. 2564

(Surgical Site Infection Prevention)

2.2 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื จากการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ต.ค. 2561

(VAP Prevention)

2.3 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ ปัสสาวะจากการ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ต.ค. 2561 คาสายสวน (CAUTI Prevention)

2.4 การป้องกนั ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ จากการใสส่ ายสวน แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ต.ค. 2561

หลอดเลอื ดดา (CLABSI Prevention)

GOAL 3 ป้องกนั บุคลากรไมใ่ หต้ ดิ เชอ้ื จากการปฏบิ ตั งิ าน แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 1 ต.ค. 2563

(Personal safety from infection)

GOAL 4 การเกดิ Medication Error และ Adverse Drug Events 4.1 การป้องกนั ผปู้ ่วยไดร้ บั อนั ตรายจากการใชย้ าทม่ี คี วามเสย่ี งสูง แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ต.ค. 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ต.ค. 2561 4.2 การป้องกนั ผปู้ ่วยแพย้ าซ้า

GOAL 5 การป้องกนั การใหเ้ ลอื ดผดิ พลาด (Blood Safety) แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 1 ต.ค. 2563

GOAL 6 การป้องกนั การบง่ ชต้ี วั ผปู้ ่วยผดิ พลาด (Patient Identification) แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 1 ม.ค. 2564

GOAL 7 การป้องกนั การวนิ ิจฉยั ผปู้ ่วยผดิ พลาด ล่าชา้ (Diagnosis Error) แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ม.ค. 2564

GOAL 8 การรายงานผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร/ พยาธวิ ทิ ยาคลาดเคลอ่ื น 8.1 ป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารผดิ พลาด แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 1 ต.ค. 2563

ลา่ ชา้ (Lab Error) แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ม.ค. 2564 8.2 การป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา

คลาดเคล่อื น (Patho Report Error)

GOAL 9 การป้องกนั การคดั แยกผปู้ ่วยฉุกเฉินผดิ พลาด แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 1 ม.ค. 2564 (Effective Emergency Triage)

GOAL 10 การดแู ลผปู้ ่วยก่อนเขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤตไดอ้ ยา่ งเหมาะสม แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 1 ม.ค. 2564

(Proper care for Critical patient)

GOAL 11 การส่อื สารทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพในภาวะวกิ ฤติ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 1 ม.ค. 2564 (Effective Communication)

1 ตุลาคม 2563 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00

44

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 1: การป้องกนั การผา่ ตดั ผิดคน ผิดข้าง ผิดตาแหน่ง ผิดหตั ถการ (SSC & Mark site)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.ทีมพฒั นาระบบบริการผา่ ตดั เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจวา่ มกี ารปฏบิ ตั ิ 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการบง่ ชต้ี าแหน่งผ่าตดั ทเ่ี ป็นมาตรฐาน

ตามมาตรการทจ่ี าเป็น โดยเป็นส่วนหน่งึ ของ Surgical Safety Check list

เพ่อื ใหก้ ารผ่าตดั / ทาหตั ถการ 2) สอ่ื สารสรา้ งความเขา้ ใจกบั แพทย์ พยาบาล และผเู้ กย่ี วขอ้ งทุกฝ่าย ถูกคน ถูกขา้ ง ถกู ตาแหน่ง 3) มกี ารกากบั / ตดิ ตาม/ ทบทวน การปฏบิ ตั แิ ละอุบตั กิ ารณ์การผ่าตดั / ทาหตั ถการ

และตรงกบั ชนดิ การผา่ ตดั ผดิ คน ผดิ ขา้ ง ผดิ ตาแหน่ง และผดิ หตั ถการ การทาหตั ถการทว่ี างแผน 2. แพทย์ ผรู้ บั ผิดชอบการผา่ ตดั / ทาหตั ถการ และแจง้ กบั ผปู้ ่วยและญาตไิ ว้ 1) ส่อื สาร/ ใหข้ อ้ มลู กบั ผปู้ ่วย/ ญาตวิ ่าจะทาผ่าตดั / หตั ถการอะไร ทต่ี าแหน่งไหน

ตวั ชี้วดั เพ่อื ใหม้ สี ่วนรว่ มในการป้องกนั ความผดิ พลาด

1. อุบตั กิ ารณ์การไมป่ ฏบิ ตั ิ 2) บนั ทึกช่ือการผ่าตัด/ หัตถการและตาแหน่งท่ีจะผ่าตัด ลงในเอกสารสาคัญ อยา่ งถูกต้องครบถว้ น ไดแ้ ก่ เวชระเบยี น เอกสารสาหรบั set ผ่าตดั ใบยนิ ยอม

ตามขนั้ ตอนสาคญั ใน ผา่ ตดั / ทาหตั ถการ Surgical Safety Check list 3) ทาเคร่ืองหมายบ่งช้ีตาแหน่ งท่ีจะผ่าตัด/ ทาหัตถการ ด้วยรูปแบบท่ี

โดยเฉพาะการบง่ ชต้ี าแหน่ง คณะกรรมการห้องผ่าตัดกาหนด (เคร่อื งหมายลูกศรช้ีท่ีตาแหน่งผ่าตัด)

ผ่าตดั (Mark site) โดยใหผ้ ปู้ ่วย/ ญาติ และพยาบาลรว่ มรบั ทราบ 2. อุบตั กิ ารณ์การผา่ ตดั 3. พยาบาลประจาหอผ้ปู ่ วย ผดิ คน ผดิ ขา้ ง ผดิ ตาแหน่ง 1) รว่ มรบั ทราบการระบุตาแหน่งผา่ ตดั ของแพทย์ ผดิ หตั ถการ

1. ร่วมกับเจ้าหน้าท่ีรบั ผู้ป่ วยไปห้องผ่าตัดตรวจสอบช่อื -นามสกุล อายุ ผู้ป่ วย เอกสารและอุปกรณ์สาคญั และการระบุตาแหน่งผ่าตดั ท่ตี รงกบั ใบ set ผ่าตดั แนวทางปฏิบตั ิท่ีเกี่ยวข้อง และลงชอ่ื กากบั ไวเ้ ป็นหลกั ฐาน 1. การใชแ้ บบตรวจสอบ 4. ทีมห้องผา่ ตดั ดาเนินการตามแนวทาง Surgical Safety Check list
2. เม่อื รบั ผปู้ ่วยเขา้ waiting room ใหพ้ ยาบาลหอ้ งผ่าตดั ตรวจสอบช่อื -สกุล HN เพ่อื ความปลอดภยั ใน การผ่าตดั (Surgical Safety เอกสารเวชระเบียน ใบยินยอมผ่าตัด การระบุตาแหน่งผ่าตัด และอุปกรณ์ Check list) SD-TQM-068 สาคญั ถ้าไม่ครบถ้วน ให้มีการดาเนินการให้ถูกต้องก่อนนาผู้ป่ วยเข้าห้อง แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ม.ิ ย. 53) ผา่ ตดั

2. การทาเครอ่ื งหมาย 2) เม่ือทาการ Sign In ให้พยาบาลห้องผ่าตัด ทีมวิสัญญี แพทย์ผู้ผ่าตัด/

ระบุตาแหน่งผ่าตดั รว่ มผ่าตดั ทาการตรวจสอบ ช่อื -นามสกุล อายุ ผปู้ ่วย ชนิดการผ่าตดั ตาแหน่ง (Mark site) SD-TQM-074 ผ่าตดั ฟิลม์ เอกซเรย์ อุปกรณ์สาคญั ให้ตรงกบั เอกสารเก่ยี วกบั การผ่าตดั และ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ธ.ค. 61) เวชระเบียน ตลอดจนทวนสอบกับตัวผู้ป่ วยเอง หากพบความผิดพลาดให้

รว่ มกนั ระบุชนดิ การผ่าตดั และตาแหน่งผา่ ตดั ใหถ้ ูกตอ้ งก่อนการระงบั ความรสู้ กึ

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 55

FFAACCUULLคคTTYYณณOOะะFFแแพพMMททEEDDยยIIศศCCาาIINNสสEEตตVVรรAAวว์์ JJชชIIิิRRรรพพAAยยHHาาOOบบSSาาPPลลIITTAAมมLLหหNNาาAAววVVิิททAAยยMMาาIIลลNNยยััDDนนRRAAววมมDDHHิินนIIททRRAAรราาJJธธUUิิรรNNาาIIชชVVEERRSSIITTYY รหเเปปสัGG้้คาาooวหหaaามมllม11าาเ::สยย่ีย//กกงตตาาววัั รรชชปปีี้้วว้้ออดดัั งงกกนนัั กกาา3รร)ผผาา่่กตตารดดัั Tผผimิิดดeคคoนนutผผหิิดดลขขงั ร้้าาะงงงบั ผผคิิดดวาตตมาารสแแู้ ววกึหหิิธธแนนีีปปล่่ะงงฏฏเติิบบผผริิตตดดััยี ิิมหหคตตัั วถถามกกพาารรรอ้ ม((SSทSSจ่ี ะCCผ่า&&ตดัMMใaaหrr้kkCissrciiutteela))ting -รหOสั0ค7วทาามหเตัสถี่ยกงารผดิ ขา้ ง 3) nกuาrรseTขimาeนชo่อuื ผt หปู้ ่ลวงยั รแะลงะบั คคววาามมพรสู้รกอึ้ แมลกะาเรตรระยี งมบั คคววาามมพรรสู้ อ้ กึ มทใหจ่ี ้ะแผพ่าตทดัยผ์ ใหผู้ ่า้ Cตiดัrcuขlaาtนinชg่อื -ผดOิ ต0า7แทหานห่งตั ผถดิกปารรผะเดิภขทา้ ง nแuพrทseยข์ กาานรชผอ่ื ่าผตปู้ดั ่ว/ ยหแตั ลถะกคาวราทมจ่ีพะรทอ้ ามแกลาะรตระางแบั หคนว่งาผมา่ รตสู้ ดั กึ รวใหม้ทแงั้พขทอ้ ยคผว์ าผู้ ม่าสตาดั คขญั าอน่นื ช่อืๆ ผ- ดOิ ต0า8แทหานผ่ง่าผตดดิั ปหรตัะเถภกทาร แซพง่ึ แทพยท์ กยาต์ รอ้ผง่ากตาดั ร/สห่อื ตใั หถท้ กมีารททรจ่าี บะทแาลแะลทะมี ตพายแาหบนา่งลผหา่ อ้ตงดั ผรา่วตมดัทงัข้ ขาอ้นคคววาามมสพารคอ้ ญั มอข่นืองๆ -ผดOิ ค0น8 ทาผ่าตดั หตั ถการ ซเคง่ึ รแอ่ื พงทมยอื อต์ ุปอ้ งกกราณร์สสา่อื หใหรบัท้ ผมี ่าทตรดัาบก่อแนละททแ่ี มีพพทยยาจ์ บะาลลงหมออ้ื ผงผ่าต่าตดั ดัในขตาานแคหวนา่งมทพท่ี ราอ้ มของ ผดิ คน เเคครรออ่่ืื งงหมอมื อาุปยไกวร้ณ์สาหรบั ผ่าตดั ก่อนทแ่ี พทยจ์ ะลงมอื ผา่ ตดั ในตาแหน่งทท่ี า

1. ใเคนรขอ่ื ณงหะมผา่ายตไวัด้ กรณีท่ีต้องมีการผ่าตัดเพ่ิมเติมจากชนิดของการผ่าตัดหรือ
2. ใตนาแขหณนะ่งผท่ร่ีาะตบัดุไวก้ ใรหณ้ทีทมี ่แีตพ้อทงมยแีก์ ลาะรวผสิ ่าญั ตญัดเแี พพิ่มทเยตห์ ิมาจราอื กรว่ชมนกิดนั ขถองึ งคกวาารมผจ่าาเตปัด็นหแรลือะ ตแจาแ้งใหหน้ผ่งู้ปท่ วร่ี ยะบ(ุไกวร้ ณใหีร้ทูส้ มี กึ แตพวั ท)/ยญแ์ ลาะตวิทสิ รญั าบญโแี ดพยทเรยว็ ห์ ทา่สีรุอดื รถว่ ม้าสกานั มถางึ รคถวทาามไจดา้คเปว็นรแแจลง้ะ แญจา้งตใขิหณ้ผะู้ปผ่ วา่ ยตดั(กแรลณะีรใหูส้ กึม้ ตกี าวั ร)/บญนั ทากตึ เิทหรตาุผบลโคดวยาเมรว็จทาเ่สีปุด็นไถว้าใ้ สนาบมนั าทรกึถกทาารไผด่า้คตวดั รแจง้
3. ญในากตาขิ รณSะiผgา่ nตoดั uแt ลพะยใหาบม้ ากี ลาหรบอ้ นงั ผท่ากึ ตเหดั แตลุผะลทคมีวผามา่ ตจาดั เปส็นรปุไวชใ้ นนิดบขนั อทงกึหกตั าถรกผาา่ รตใดัหค้ รบ
4. จใานนกวานรชSน้ิ iเgนn้ือoทuส่ี t่งพตรยวาจบพารลอ้ หมอ้ รงะผบ่าุชต่อื ดั -นแลามะทสกมี ุลผา่ HตNดั ลสารดปุ บั ชขนอิดงขถอุงงปหรตั ะถมกาณารกใหารค้ เสรบยี เจลาอืนดวนกชาน้ิรเเฝน้า้ือรทะส่วี ง่งั หตรลวงั จผพา่ ตรอ้ดั มสระถบานุช่อทื -จ่ีนะาดมแู สลกหุลลHงั ผNา่ ตลดาั ดบั ของถุง ประมาณการเสยี
5. เเลมอื ่อื ดส่งกผารปู้ เ่ วฝย้ารกะลวบังั หหลองั ผผ้ปู ่า่ ตวยดั สกถราณนีททม่ีจ่ี ะกี ดารแู ผล่าหตลดังั เผพ่าม่ิตเดั ตมิ จากแผนเดมิ ให้พยาบาล
6. หเมอ้ ่อืงสผ่ง่าผต้ปดัู ่แวจยง้ กขลอ้ บัมหลู ใอหผห้ ปู้ อ่ วผยปู้ ่วกยรทณรีทาบม่ี ดกี ว้ายรผเ่าพต่อื ดั ใเหพแ้ มิ่ จเง้ตผมิ ปู้ จ่วากย/แผญนาเตดทิ มิ รใาหบพ้เบยอ้ื างบตา้นล โหดอ้ ยงหผล่าตงั ผดั า่ แตจดัง้ ทขอ้มี มแลูพใทหยห้ จ์ อะผตปู้อ้ ่วงไยปทใรหาข้บอ้ ดมว้ ลู ยเพเพม่ิ อ่ืเตใหมิ แ้ทจห่ี ง้ อผผปู้ ปู้ ่ว่วยย/อญกี าคตรทิงั้ หรานบ่งึ เบอ้ื งตน้ 5. ข้อโคดวยรหรละงั วผงั่าตดั ทมี แพทยจ์ ะตอ้ งไปใหข้ อ้ มลู เพม่ิ เตมิ ทห่ี อผปู้ ่วยอกี ครงั้ หน่งึ 5. ข้อกคาวรรรระะบวุตงั าแหน่งผ่าตดั อาจไม่ชดั เจนหรอื ลบเลอื น ไม่ครบ ก่อนเข้าห้องผ่าตดั ซกง่าึ ตรรอ้ ะงบมุตกี าารแรหะนบ่งุตผา่าแตหดัน่งออากี จคไรมงั้ ่ชดดัว้ เยจคนวหามรอืรว่ลมบมเลอื อืขนองไผมเู้ ก่คย่ีรบวขกอ้ ่องแนลเขะผ้าหปู้ ่ว้อยงผ่าตดั ซง่ึ ตอ้ งมกี ารระบุตาแหน่งอกี ครงั้ ดว้ ยความรว่ มมอื ของผเู้ กย่ี วขอ้ งและผปู้ ่วย

1 มกราคม 2564 6 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หนา้ 1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 66

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 2: (2.1) การป้องกนั ไม่ให้ผปู้ ่ วยติดเชื้อท่ีตาแหน่งผา่ ตดั (Surgical Site Infection Prevention)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย 1. คกก.ทีมพฒั นาระบบบริการผา่ ตดั และคกก.ควบคมุ โรคติดเชื้อ เพ่ือให้มีการดาเนินการ 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการป้องกนั เฝ้าระวงั การตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่ง อ ย่ างถู ก ต้ อ ง เห ม าะส ม เป็ น ไ ป ต า ม ม า ต ร ฐ า น ผา่ ตดั รวมทงั้ ตวั ชว้ี ดั และเกณฑเ์ ป้าหมาย ในการประเมนิ ประสทิ ธภิ าพ/ ประสทิ ธผิ ล ใน การเต รียม ผู้ป่ วยก่ อ น ผ่าตัด การใหย้ าปฏชิ วี นะ 2) จดั การฝึกอบรม/ ใหค้ วามรแู้ ก่บุคลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เพื ่อ ป้ องกัน ก าร ติ ด เช้ือ 3) กาหนด/ ควบคมุ และตดิ ตามกากบั ดแู ลวธิ ปี ฏบิ ตั ใิ นการทาใหเ้ ครอ่ื งมอื ผ่าตดั การดแู ลระหวา่ งการผา่ ตดั และ ปราศจากเชอ้ื ครอบคลุมเครอ่ื งมอื ทไ่ี ดร้ บั การสนบั สนุนหรอื จดั หาจากหน่วยงาน ภายนอก

หลงั ผ่าตดั ซ่งึ จะทาให้ผู้ป่ วย 4) กาหนด/ ควบคุม และติดตามกากบั ดูแล การทาความสะอาดและทาลายเช้อื ผ่าตัดแผลสะอาด ไม่มีการ ในสงิ่ แวดลอ้ มในห้องผ่าตดั รวมทงั้ ประเมนิ ปรบั ปรุงระบบการไหลเวยี น/ คุณภาพ ตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผา่ ตดั อากาศในหอ้ งผา่ ตดั (ควรเป็น Positive Pressure)

1. ติดตามการปฏิบัติในขัน้ ตอนสาคัญ โดยเฉพาะการเฝ้ าระวังทั้งขณะอยู่ ในโรงพยาบาล และหลงั จาหน่าย ตวั ชี้วดั 1. อุบัติการณ์ การติดเช้ือ 6) วเิ คราะหผ์ ลลพั ธใ์ นภาพรวม และสง่ เสรมิ การทบทวน ท่แี ผลผ่าตดั (ในกลุ่มหตั ถการ 2. ทีม PCT ท่ีมผี ปู้ ่ วยผา่ ตดั สาคญั ของแต่ละ PCT)
2. กาหนดกลุ่มผู้ป่ วยผ่าตัดท่ีมุ่งเน้นในการป้ องกันการติดเช้ือท่ีแผลผ่าตัด และตวั ชว้ี ดั ตลอดจนเกณฑเ์ ป้าหมายทจ่ี ะบรรลุ แนวทางปฏิบตั ิท่ีเก่ียวข้อง 2) กาหนดวิธเี ตรยี มผู้ป่ วยก่อนผ่าตัดท่ีเป็นมาตรฐาน เช่น การควบคุมระดับ 1. การเฝ้าระวงั การตดิ เชอ้ื ในผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การผ่าตดั น้าตาลในเลอื ด ภาวะทุพโภชนาการ วธิ กี ารกาจดั ขน ตรวจดูร่องรอยการติดเช้อื เปลย่ี นขอ้ เข่าเทยี ม และเตรยี มทาความสะอาดผวิ หนงั พน้ื ทจ่ี ะลงมดี และใกลเ้ คยี งดว้ ยน้ายาทเ่ี หมาะสม (Total Knee Arthroplasty) หรอื ไดร้ บั การผ่าตดั ใส่ 3) กาหนดการใช้ Prophylactic antibiotic ให้เหมาะสมกบั การผ่าตดั แต่ละชนิด อุปกรณ์ดามเหลก็ กระดกู โดยเฉพาะการผ่าตดั ใหญ่ ให้สอดคล้องกบั หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ ทงั้ ชนิดของยา ไขสนั หลงั (Spinal fusion) ขนาด ระยะเวลาและจานวนครงั้ ทใ่ี ห้ (ก่อนผ่าตดั และการใหซ้ ้าระหว่าง/ หลงั ผ่าตดั ) WI-IC-016 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 โดยควรเลอื กใช้ Broad spectrum มากกว่า Specific antibiotic หลกี เล่ยี งการใช้ท่นี าน (พ.ย. 50) เกนิ 24 ชม.

1. กาหนดผู้รับผิดชอบ และระยะท่ีต้องติดตามเฝ้ าระวังอย่างเหมาะสม 2. การเฝ้าระวงั การตดิ เชอ้ื ตามข้อแนะนาทางวิชาการในแต่ละชนิดของการผ่าตัด เพ่ือให้มนั่ ใจว่าผู้ป่ วย ในผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การผ่าตดั Colectomy, Cholecystectomy, จะปลอดภยั จากการตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผ่าตดั (เช่น 30 วนั ในการผ่าตดั ทวั่ ไป 90 วนั CABG/ CARD ในกรณีใส่อวยั วะเทียม หรอื 30-90 วนั กรณีท่อี าจมกี ารติดเช้อื ลกึ ในชนั้ เน้ือเย่อื WI-ICC01-017 พงั ผดื หรอื กลา้ มเน้อื แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (พ.ย. 50)
2. ตดิ ตามตวั ชว้ี ดั และรายงานใหท้ มี ทราบ รวมทงั้ ทบทวนกรณผี ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื จากการผ่าตดั

1 มกราคม 2564 7 7 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 1/ 2 หนา้

FFAACCUULLคคTTYYณณOOะะFFแแพพMMททEEDDยยIIศศCCาาIINNสสEEตตVVรรAAวว์์ JJชชIIิิรรRRพพAAยยHHาาOOบบSSาาPPลลIITTAAมมLLหหNNาาAAววVVิิททAAยยMMาาIIลลNNยยััDDนนRRAAววมมDDHHิินนIIททRRAAรราาJJธธUUิิรรNNาาIIชชVVEERRSSIITTYY 3.GGเเกปปooา้้าาaaรหหllเฝ22มม้า::ราาะ((ยย22ว//..งั11กตต))าววัักกรชชตาาีีรร้้ววดิ ปปเดดัั ช้้อออ้ื งงกก3นนัั .ไไแมมพใ่ใ่ หหท้้ยผผผ์ปปูู้้ ่่รู้ววบั ยยผตติดิิดดชเเอชชบืื้้ออกททาีี่่ตตราาผแแ่าหหตนนดั ่่งงผผาา่่ ววตติิธธดดัั ีีปป((ฏฏSSิิบบuurrตตััggิิ iiccaall SSiittee IInnffeeccttiioonn PPrreevveennttiioonn)) ใ3น. ผกปู้า่รวเยฝท้าไ่รี ดะวร้ งบั กกาารรตผดิ ่าเตชดั อ้ื 3. แ1)พปทรยะผ์ เมรู้ บนิั คผิวดาชมอเบส่ยีกงาขรอผงา่ ผตู้ปดั ่ วยก่อนผ่าตดั เก่ียวกบั โอกาสท่อี าจเกิดการติดเช้อื ใโนดยผใปู้ ช่ว้ ยCทhไ่eี ดckร้ บั liกstารSผS่าIตดั ทต่ี 1า)แปหรนะ่งเผม่านิ ตคดั วาเชม่นเสร่ยี ะงดขบั อนง้าผตู้ปา่ วลยในก่อเลนอื ผด่าต(ไดั ม่คเกว่ียรเวกกนิ บั 2โอ00กาmสgท%่อี )าจภเากวิดะกโภารชตนิดากเชา้อืร โbดuยndใชle้ Check list SSI ท(Hต่ี yาpแoห-aนlb่งuผm่าตinดั) ภเชา่นวะรโละดหบัติ นจ้างตา(Hลใcนt เ<ลอื30ด%(ไ)มแ่คลวะรกเากรนิตดิ 2เ0ช0อ้ื mทผ่ีg%วิ ห)นภงั า/วตะาโแภหชน่งาทกจ่ีาระ WbuIn-IdCle-088 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 ผ(Hา่ yตpดั o-แaลlbว้ uดmาiเnน)นิ ภกาาวระแโกลไ้ หขติใหจาเ้ รงยี (บHรcอ้ tย<ก3่อ0น%กา) รแผล่าะตกดั ารตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั / ตาแหน่งทจ่ี ะ W(ธ.Iค-IC. 6-038)8 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 ผ่าต2ดั) สแงั่ลใว้ชด้ Pาเrนopนิ hกyาlaรcแtกicไ้ ขanใหtibเ้ รioยี tiบcรทอ้ ่ียเหกม่อานะกสามรผโ่าดตยดั เลือกชนิด ขนาด ตาม Protocol (4ธ..แคบ. 6บ3ป)ระเมนิ การปฏบิ ตั ิ ท่ีท2ีม) สPงัC่ ใTช/้ หPrนo่วphยyวlaิชcาtiกcาaรnกtibาiหotนicดทใ่ีเห้ซม้าหะสามกกโาดรยผเ่าลตือัดกใชชน้เิวดลขาเนกาินด 3ตาชมวั่ โPมrงotoแcลoะl 4ต.ามแบแนบวปทระาเงมกนิากรปา้รอปงกฏนับิ ตั ิ ไทม่ีทค่ ีมวรPใหC้ TA/nหtibนio่วtiยcวติช่อาเนก่อืางรนกานาหเกนนิ ดจาใเหป็้ซน้า(หไมาค่กวกราใหรผห้ ่าลตงั ผัดา่ ใตชดั้เวหลราอื เนกาินนเก3นิ ชวั2่ 4โมชงวั่ โแมลงะ) ตการมตแดินเวชทอ้ื าตงากแาหรนป่้งอแงผกลนั ไมค่3ว)รคใหวร้ Aเรnม่ิ tiลbiงoมticดี เตม่อ่อื เรนะ่อื ดงบันยาานใเนกเนิ นจ้ือาเเยปอ่ื็นสูง(ไพมอค่ ทวรจ่ี ใะหกห้าจลดงั ผเช่าอ้ตื ดั (หลรอืงั ในหาย้นาเก3นิ 02-460ชวัน่ โามทง)ี กผา่ รตตดั ดิ (เCชhอ้ื eตcาkแหlisนt่งSแSผIล ซง่ึ ต3)อ้ งคพวจริ เารรมิ่ ณลางตมาดี มเมP่อื hรaะดrmบั aยcาoใkนiเnนe้ือtiเcยข่อื อสงู ยพาอแทตจ่ี ่ละะกตาวัจดั เชอ้ื (หลงั ใหย้ า 30 - 60 นาท)ี ผbuา่ nตdดั le()Check list SSI ซง่ึ ต4)อ้ งทพาจิกาารรณผา่าตตาัดมดP้วhยaคrmวาaมcoรkะiมneัดtรicะวขังองลยดากแตา่ลรชะตอวักช้า/ เกิดเน้ือตายจานวนมาก bFuMn-dICleC) 01-067 ท่ีต4า)แทหานก่งาผร่าผต่าัดตัดหด้า้วมยเลคอื วดาใมหร้สะมนิดัทรทะวางัควลาดมกสาะรอชาอดกบชา้าด/แเผกลิดไเมน่้ใือหต้มาเียศจษาเนนว้ือนมหารกอื FแกMไ้ -ขICคCรง0ั้ ท1-่ี 0607(ธ.ค. 63) กทอ้่ีตนาเแลหอื นด่ตงผก่าคตา้ งัดเหลอื้ากมวเลธิ รอืี ะดบใาหย้สนน้าิทเหลทอื างค/วเาลมอื ดสะแอลาะดวบสั ดาดุผแกู ผเยลบ็ ไทมเ่ีใหหม้มาีเะศสษมเตนล้ืออดหจรนอื แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ธ.ค. 63) กเยอ้ บ็ นแเผลอลื ดโดตยกคคาา้ นงงึ เถลงึ อื กกาวรธิไรหี ะลบเวายี น้าขเอหงลเลอื อืง/ดเบลรอื เิ ดวณแแลผะวลสัผด่าตุผดกูั เยบ็ ทเ่ี หมาะสม ตลอดจน รหสั ความเส่ียง เยบ็ 5แ) ผสลงั่ โกดายรครากั นษงึ ถางหึ กลาังรผไห่าตลเัดวโยี ดนยขพองิจเาลรอื ณดบารถเิ ึงวรณะแดผับลนผ้า่าตตาดั ลในเลือดและระดับ Hct ร- หPสั10ความเส่ียง รวม5ท) งัส้ รงั่ะกยาะรเวรลกั าษทาเ่ี หมลาังะผส่ามตในัดกโดารยเพปิดิจแาผรณลหาลถงั ึงผรา่ ะตดดั ับน้าตาลในเลือดและระดับ Hct - P10 รวม6ท) งัด้ ราะเยนะินเวกลาารทเบ่ี หทมวานะกสรมณในพี กบากรเาปริดตแดิ ผเชลอ้ืหทลต่ีงั ผาแา่ หตดนั ่งผ่าตดั 4. 6พ) ยดาาบเนาินลการทบทวนกรณพี บการตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผ่าตดั 4. 1พ) ยชา่วบยแาลพทยป์ ระเมนิ ผปู้ ่วย โดยเฉพาะปัจจยั ทอ่ี าจทาใหเ้ กดิ การตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่ง ผ่าต1)ดั ชเ่วชยน่ แรพะทดยบั ป์นร้าะตเามลนิ ใผนปู้เล่วอื ยดโภดายวเฉะทพุพาะโภปัชจจนยัาทกาอ่ี ราจภทาาวใะหAเ้ กnดิeกmาiaรตหดิ รเอืชกอ้ื าทรต่ี าดิ แเชหอ้ืนท่ง่ี ผา่วิ ตหดนั งั เบชรน่ เิ วรณะดทบัจ่ี ะนผ้า่าตตาดั ลใแนลเว้ ลรอืายดงาภนาใวหะแ้ ทพุพทโยภท์ ชรนาบากเพาอ่ืรแภกาไ้ วขหะรAอื nตeดั mสiนิaใจหรเลอื อ่ืกนากราตรดิผเ่าชตอ้ื ดั ท่ี ผวิ ห2)นเงั ตบรยีเิ วมณผทู้ปจ่ี วะยผก่าต่อดนั ผแ่าลตว้ รดั าใยหงา้สนะใอหาแ้ ดพทอยาบท์ รนา้าบสเพระอ่ื ผแมกไ้ กขหาจรอดืั ตขดันสนิ(หใจลกเี ลเอ่ืลน่ยี กงากราผร่าโตกดั น ถ้า2จ)าเปต็นรยี ใมหผ้ทู้ปา่ วกย่อกน่อผน่าผต่าัดตไดั มใ่เหก้สินะอ3า0ดนอาาทบี)นฟ้าอสกรทะผามควกาามจสดั ะขอนาด(หบลรเิกี วเณล่ยี ทง่จี กะาผร่าโตกนดั ถสว้านจทาเาปค็นวามใหสะ้ทอากด่ลอานไผส่า้ (ตกรดั ณไมกี ่เากรผิน่าต3ดั0ในชา่อทงี)ทฟอ้ งอ)กสทวานคชวอ่ างคมลสอะดอา(กดรบณรกี เิ วารณผท่าต่จี ดั ะมผด่าลตกู ัด) สวน3ท) าเตควรายี มมส/ะใอหา้ดPลrาoไpสh้ y(กlaรcณticกี าaรnผtา่ibตioดั tใiนcชท่อเ่ี งหทมอ้ างะ)สสมวตนาชมอ่ คงคาลสองั่ ดแพ(กทรยณ์ กี ารผา่ ตดั มดลกู )

1. เหตลรงัยี ผม่า/ตใดัห้ใPหrเ้oปpิดhแyผlaลcเtiมcอ่ื aแnพtiทbiยoอ์ticนุญทเ่าี หตมทาะาสคมวาตมาสมะคอาาสดงั่ บแพาดทแยผ์ ลอยา่ งวธิ ี
2. ถห้ลางแั ผผา่ ลตมดั ีกใาหรเ้ ชปุ่ิดมแเลผือลเดมหอ่ื รแือพสท่ิงยคอ์ ัดนุหญลาตัง่ จทาานคววนามสาะกอาแดลบะาแดจแ้งผใลหอ้แยพา่ งทวยธิ ี์ทราบ แลว้5จ)งึ ถเป้าลแย่ีผนลผมา้ ีกา๊อรซชุ่มเลือดหรือส่ิงคัดหลัง่ จานวนมาก และแจ้งให้แพทย์ทราบ แลว้6จ)งึ หเปาลกย่ีพนบผสา้ ่งิกบ๊อ่งซช้วี ่าอาจเกิดการติดเช้อื ท่ตี าแหน่งผ่าตัด เช่น มไี ขส้ ูงหลงั ผ่าตดั 486ช)ัว่หโามกงพแบผสล่งิ บว่งชม้วี แ่าอดางจรเก้อิดนกผาิดรปตกิดตเชิ ้หอื ทรือ่ตี มาแีนห้านเล่งือผด่าต/ ัดหนเชอ่นงไมหไีลขอส้ อูงกหจลางั กผแ่าตผัดล ใ4ห8ร้ าชยัว่ งโามนงแพแทผยลท์บนัวทมี แดง ร้อนผิดปกติ หรือมีน้าเลือด/ หนองไหลออกจากแผล ใหร้ 7า)ยรงายนงแาพนทกยาท์รตนั ิดทเี ช้ือท่ีตาแหน่งผ่าตดั ให้ ทีม IC ทราบ เพ่ือร่วมประเมินและเก็บ ขอ้ ม7)ลู รราว่ ยมงทาบนทกวานรตกิดรณเชที ้ือม่ีทกี ่ีตาารแตหดิ นเช่งอ้ืผท่าต่ี าดั แใหหน้ ท่งผีม่าตICดั ทราบ เพ่ือร่วมประเมินและเก็บ ขอ้ มลู รว่ มทบทวนกรณที ม่ี กี ารตดิ เชอ้ื ทต่ี าแหน่งผ่าตดั

1 มกราคม 2564 8 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 2/ 2 หน้า 1 มกราคม 2564 8 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 2/ 2 หนา้

8

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช FACULคTYณOะFแพMทEDยIศCาINสEตVรAว์ JชIิRรพAยHาOบSาPลITAมLหNาAวVิทAยMาIลNยัDนRAวมDHินIทRAราJธUิรNาIชVERSITY FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY Goal 2: (2.2) การป้องกนั ผปู้ ่ วยติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ Goal 2: (2.2) การป้องกนั (ผVปู้A่ วPยPตrิดevเชenื้อtจioาnก)การใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP Preventionว)ิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั เป้เาปห้ามหายมาย/ ตวั ชี้วดั 1. คกก.พฒั นาบริการผปู้ ่ วยวิกฤตวิ แิธลีปะฏคิกบกตั .ิควบคมุ โรคติดเชื้อ เปพ้า่ือหใมหา้มยีการดาเนินการ 1. 1ค) กจกดั .พทฒาั แนนาวบทราิกงปารฏผบิ ปู้ ตั ่ วใิ ยนวกิการฤปต้อิ แงกลนัะคปกอกด.อคกั วเบสบคมทุ ่สโี รมั คพตนั ิดธเ์กชบัื้อการใช้เคร่อื งช่วย เอพย่ือ่าใงหถู้มกีกต้าอรงดเาหเนมินาะกสามร หา1ย)ใจจแดั ลทะแานแนวทวทางาเงฝป้าฏระบิ วตังั ใิ นการป้องกนั ปอดอกั เสบท่สี มั พนั ธก์ บั การใช้เคร่อื งช่วย อเปย็ น่าไงปถูตกาตม้อมงาเตหรมฐาะนสในม หาย2ใ)จกแาลหะนแนดขวทอ้ บาง่ เชฝใ้ี านรกะาวรงั ใส่ และหยา่ ใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ เกปา็ นรตไัดปสตินาใมจมใสา่ ตถรอฐดานแลในะ 23) กวางหแนผดนขจอ้ ดับหง่ ชาใ้ี นดกูแาลรใเคส่รแ่อื ลงะชห่วยยา่ หใชาเ้ยคใรจอ่ื แงลชะ่วอยุปหกายรณใจ์ท่เี หมาะสม/ ได้มาตรฐาน ดกูาแรตลัดผสู้ ปิน่ ใวจยใสท่ ถ่ี ตอ้ อด งแใลชะ้ ให้เ3พ)ียวงพางอแกผับนคจวดั าหมาจาดเูปแ็ลน เรควรม่อื ทงังช้ ่วเคยรห่อื างยวใัดจแCลuะffอpุปrกesรsณur์ทe่เี อหุปมการะณสม์ใน/ ไกดา้มรทาตาครฐวานม เดคู แรอ่ื ลงชผ่วู้ ปย่หวายใทจ่ี ต้ อ ง ใ ช้ ใสหะอ้เพาดียปงาพกอแกลับะฟคันวาถมุงจบารเปร็จนอุ ารหวมารททัง้ ใ่ี หเคท้ รา่อื งงสวาดัยยCาuงff pressure อุปกรณ์ในการทาความ เตควั รชอ่ื ี้วงชดั ว่ ยหายใจ สะอ4า)ดปปารกบั แปลระงุ ฟสันภาถพุงแบวรดรจลอุ้ ามหในารกทาใ่ีรหดท้แู าลงผสปู้ า่วยยยทาต่งี อ้ งใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจใหเ้ หมาะสม ต1.วั อชุบี้วดัติการณ์การติดเช้ือ 54) ใปหร้บคั ปวารงุมสรภู้ทาาพงแระวบดลาอ้ดมวใทิ นยกาาขรดอแูงกลผารปู้ ต่วิดยทเชต่ี ้ืออ้ งผใชลเ้กครระอ่ื ทงชบว่แยลหะากยาใรจปให้อเ้งหกมันาะแสลมะ จ1.ากอกุบาัตรใิกชาเ้ ครรณอ่ื ์กงชา่วรยตหิดาเยชใ้ือจ (จVาAกPกา) ร(ใ<ช5เ้ ค/1ร0อ่ื 0ง0ช่วยนั หใสาย่) ใจ ฝึกท5)กั ษใหะแ้คกว่บาุคมลรู้ทาการงใรนะกบารดใวสิท่ ถยอาดขอแงลกะดารูแตลิดกเาชร้ือใชผ้เคลรก่อื รงะชท่วบยหแลายะกใจารปว้มอทงกงั้ กันาแรวลดัะ แ(VนAวPท)า(ง<ป5ฏ/1ิบ0ตั0ิ0ที่ วนั ใส)่ ฝCึกufทf กัprษeะsแsuกr่บeุคลากรในการใส่ ถอด และดูแลการใช้เคร่อื งช่วยหายใจ รวมทงั้ การวดั เแกนี่ยววทขา้องงปฏิบตั ิที่ Cuf6f )prตesดิ sตuาreมกากบั ดูแลการปฏบิ ตั ิ และอุบตั ิการณ์การติดเชอ้ื จากการใช้เคร่อื งช่วย หาย6ใ)จ ตรวดิ มตทางมั้ สก่งาเกสรบั มิ ดใูแหลม้ กกี าารรปทฏบบิทตัวนิ และอุบตั กิ ารณ์การติดเชอ้ื จากการใชเ้ คร่อื งช่วย ห2.ายแใจพรทวยม์ ทงัด่้ี สแู ง่ ลเผสรปู้ มิ่วใยหวม้ กิ กีฤาตรซิทง่ึบตทอ้ วงนใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ เ1ก. ่ียกวาขร้อเตงรียมและช่วยใส่ 2. 1แ)พพทจิ ยา์รทณด่ี าแู ขลอ้ผบปู้ ่งวชยใ้ีวนกิ กฤาตรซใิ สง่ึ ่ตหอ้ รงอื ใหชยเ้ คา่ รเคอ่ื รงอ่ชื งว่ ชยว่หยาหยาใจยใจ โดยพจิ ารณาถงึ ทางเลอื ก ท1.่อกชว่ายรเหตารยียใจมและช่วยใส่ ทเ่ี ป1็น) Nพoจิnา-iรnณvaาsขivอ้ eบPง่ oชsใ้ี iนtivกeาPรใrสes่ หsuรrอืeหVยeา่ nเtคilaรtอ่ืioงnชเ่วชย่นหากยารใจใชโ้ ดNยasพaจิ lาOรxณygาeถnงึ ทHาigงhเลFอื loกw ทWอ่ I-ชN่วUยRห0า1ย-ใEจTtube-01 ทเ่ี ป2็น) Nวoาnง-แinผvนasหivยeา่ ใPชoเ้ sคitรivอ่ื eงชP่วreยsหsาuยreใจV(eWnteilatnioonffเชtu่นbeก)าแรใลชะ้ปNรaะsเaมlนิ OคxวyาgมeพnรHอ้ igมhทุกFlวoนัw ทWบI-ทNวUนRค0รง1ั้ ท-E่ี 0T1tu(bเมe.-ย0.160) 23) วพาจิ งาแรผณนาหใยช่า้ Sใชeเ้dคaรtอ่ืivงeชว่อยหา่ งาเยหใมจา(ะWสeมan off tube) และประเมนิ ความพรอ้ มทุกวนั ท2.บกทาวรนดคูรแงั้ลทผ่ี 0ู้ป1่ ว(ยเมท.ย่ีใ.ส6่ท0)่อ 43) ปพรจิ ะาเรมณนิ าแใลชะ้ Sดeูแdลaสtiภveาวอะยขา่ องเงหผมู้ปา่ วะยสมท่ีอาจทาให้ต้องใช้เคร่อื งช่วยหายใจนาน ช2.ว่ ยกหาารยดใูแจลผู้ป่ วยท่ีใส่ท่อ หรอื4เ)กดิปรVะAเมPนิ งแา่ ยละเดชูแ่นลภสาภวาะวทะุพขโอภงชผนู้ปา่ วกยารท่ีอาจทาให้ต้องใช้เคร่อื งช่วยหายใจนาน ชWว่ Iย-NหUาRยใ0จ1-ETtube-02 หรอื5เ)กดิสงั่VกAารPรกงั า่ษยาอเชยน่างเภหามวาะะทสุพมโเมภอ่ืชเนกาดิ กกาารรตดิ เชอ้ื ในปอดจากการใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ แWกIไ้-NขคUรRงั้ 0ท1่ี 0-E1T(เtuมb.ยe.-0602) 3แ.กไก้ ขาครดรงัแู้ ทล่ีผ0ปู้1่ว(เยมท.ยใ่ี .ช6เ้ ค0)รอ่ื ง 65) สรงว่ั่ กมาทรบรกัทษวานอกยรา่ ณงเผี หปู้ ม่วายะสทม่ี เีมVอ่ืAเPกดิ การตดิ เชอ้ื ในปอดจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 3ช.ว่ ยกหาราดยแู ใลจผปู้ ่วยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื ง 3. 6พ) ยราว่บมาทลบทวนกรณผี ปู้ ่วยทม่ี ี VAP ชWว่ Iย-NหUายRใ0จ1-ETtube-03 3. 1พ) ยดาแบู ลาผลปู้ ่วยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ ตาม WHAPO Bundle WแกIไ้-NขคUรRงั้ 0ท1่ี 0-E1T(เtuมb.ยe.-0603) แ4.กไก้ ขาครปรงั้อทง่ีก0นั1ก(เามร.เยล.่อื 6น0ห) ลุด 1) ดแูWลผปปู้ ร่วะยเทมนใิ่ี ชคเ้ วคารมอ่ื พงชร่วอ้ ยมหในากยาใจรหตยาา่มเคWรอ่ืHงAชPว่ OยหBาuยnใจdทleุกวนั ข4อ. งกทาอ่รปช้อ่วยงกหนัายกใาจรทเลา่อืงนปหากล/ุด  HW ลปา้ รงะมเอมื ในิ หคส้ วะาอมาพดรเมอ้ อม่ื ดในแู กลาตรหามยหา่ เลคกั รอ่ืMงyช่ว5ย-Mหoาmยใeจnทtsุกวนั ขจมองกู ทWอ่ ชI-่วNยUหRาย-EใจTทtuาbงeป-า0ก5/  AH ปลา้รงบั มหอื วัใหเตส้ ียะองสาดูงเม30อ่ื -ด4แู5ลอตงาศมาหใลนกั กรMณyีท5่-ไี Mมo่มmขี e้อnหts้ามทางการแพทย์ และ จแมกไกู้ ขWครIงั-้ NทU่ี 0R1-(EเมT.tยu.b6e0-)05  A วปัดรบั Pหreวั sเsตuียreงสcูงuf3f0อ-4ย5่างอนง้ศอายเใวนรกลระณคีทรงั้่ไี ม(่คม่าขี เ้อหหม้าามะทสามงก2า0ร-แ30พทcmย์Hแ2ลOะ) ปว้ัดองPกrนั eทssอ่ uชr่วeยcหuาfยf ใอจยเล่า่อืงนห้อลยุดเวแรลละะกคารใงั้ ส(่ทค่อ่าชเว่หยมหาาะยสใจมซ2า้ 0-30 cmH2O)  P ปเท้อนง้ากทนั ค่ีทา้ ่องชใน่วยCหiาrcยuใiจtเทลง่อ้ิื นโดหยลลุดา้ แงมลอะื กใหารส้ ใะสอ่ทาอ่ดชท่วุกยคหรางั้ ยทใงั้ จกซ่อ้านและหลงั เท  P เทน้าทค่ี า้ งใน Circuit ทง้ิ โดยลา้ งมอื ใหส้ ะอาดทุกครงั้ ทงั้ ก่อนและหลงั เท แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (เม.ย. 60)

1 ตุลาคม 2561 9 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 1 ตุลาคม 2561 9 9 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า

คคณณะะแแพพททยยศศาาสสตตรรวว์์ ชชิิรรพพยยาาบบาาลล มมหหาาววิิททยยาาลลยยัั นนววมมิินนททรราาธธิิรราาชช

FFAACCUULLTTYY OOFF MMEEDDIICCIINNEE VVAAJJIIRRAA HHOOSSPPIITTAALL NNAAVVAAMMIINNDDRRAADDHHIIRRAAJJ UUNNIIVVEERRSSIITTYY

GGooaall 22:: ((22..22)) กกาารรปป้้อองงกกนนัั ((ผผVVปปูู้้AA่่ ววPPยยPPตตrrิิดดeevvเเชชeennืื้้ออttจจiiooาาnnกก))กกาารรใใชช้้เเคครรื่่ือองงชช่่ววยยหหาายยใใจจ

เเปป้้าาหหมมาายย// ตตววัั ชชีี้้ววดดัั ววิิธธีีปปฏฏิิบบตตัั ิิ

55.. กกาารรดดดดูู เเสสมมหหะะททาางงททออ่่  OO ททาาคคววาามมสสะะออาาดดชช่่อองงปปาากก แแลละะแแปปรรงงฟฟัันนใใหหผ้้ผูู้้ปป่่ ววยยออยย่่าางงนน้้ออยยเเววรรลละะคครรงงัั้้ แแลละะ ชช่วว่ ยยหหาายยใใจจ เเคคลลออืื บบดดว้้วยย 00..1122%% CCHHGG ((หหา้้ามมใใชชใใ้้ นนเเดดกก็็ ออาายยุุนน้้ออยยกกวว่่าา 22 เเดดออืื นน หหรรออืื ผผปปูู้้ ่่ ววยย WWII--NNUURR0011--000044 ททมม่่ีี แแีี ผผลลใในนปปาากก หหรรออืื mmuuccoossiittiiss)) แแกกไไ้้ ขขคครรงงัั้้ ทท่่ีี 0011 ((พพ..คค.. 6600)) 66.. กกาารรททาาคคววาามมสสะะออาาดด 22)) ใใชชออ้้ ุุปปกกรรณณ์์ ((สสาายย SSuuccttiioonn)) ททปป่่ีี รราาศศจจาากกเเชชออ้้ืื ดดดดูู เเสสมมหหะะ แแลละะนน้้าาลลาายย ดดวว้้ ยยววธธิิ กกีี าารรทท่่ีี ชช่ออ่ งงปปาากกผผปปูู้้ ่่ววยยททใใ่่ีี สส่่ ถถูกูกตตออ้้ งง เเคครรออ่่ืื งงชชว่่วยยหหาายยใใจจ IICC--004466 แแกกไไ้้ ขขคครรงงัั้้ ทท่่ีี 0011 ((มม..ีี คค.. 5588)) 33)) ใใหหขข้้ ออ้้ มมลลูู คคาาแแนนะะนนาาญญาาตติิ ใในนกกาารรปป้้อองงกกนนัั กกาารรตตดดิิ เเชชออ้้ืื ขขอองงผผปปูู้้ ่่ววยย โโดดยยเเฉฉพพาาะะกกาารร 77.. แแบบบบ cchheecckk lliisstt ลลาา้้ งงมมออืื กก่่ออนน แแลละะหหลลงงัั สสมมัั ผผสสัั ผผปปูู้้ ่่ววยย กกาารรดดแแูู ลลผผปปูู้้ ่่ววยยททใใ่่ีี ชช้้ เเคครรออ่่ืื งงชช่ว่วยยหหาายยใใจจ 44)) รราายยงงาานนแแพพททยยเเ์์ มมออ่่ืื มมสสีี งง่ิิ่ บบง่่งชชวว้้ีี ่าา่ นน่่าาจจะะมมกกีี าารรตตดดิิ เเชชออ้้ืื VVAAPP FFMM--IICCCC0011--006600 55)) รราายยงงาานน IICCNN เเมมออ่่ืื พพบบววา่่าผผปปูู้้ ่่ววยยตตดดิิ เเชชออ้้ืื VVAAPP รรวว่่ มมททบบททววนนกกรรณณผผีี ปปูู้้ ่่ววยยททมม่่ีี ีี VVAAPP แแกกไไ้้ ขขคครรงงัั้้ ทท่่ีี 0011 ((กก..ยย.. 6622))

รรหหสสัั คคววาามมเเสสีี่่ยยงง -- PP1111 กกาารรเเกกดดิิ ปปออดดออกกัั เเสสบบ จจาากกกกาารรใใชชเเ้้ คครรออ่่ืื งงชชวว่่ ยย หหาายยใใจจ ((VVeennttiillaattoorr-- AAssssoocciiaatteedd PPnneeuummoonniiaa)) ((VVAAPP))

11 ตตุุลลาาคคมม 22556611 1100 10 แแกกไไ้้ ขขคครรงงัั้้ ทท่่ีี 0011 จจาานนววนน 22// 22 หหนน้้าา

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 2: (2.3) การป้องกนั ผปู้ ่ วยติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน (CAUTI Prevention)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.ควบคมุ โรคติดเชื้อ และฝ่ ายการพยาบาล

เพ่ื อ ใ ห้ มี ก า ร ด า เนิ น ก า ร 1) จดั ทาแนวทางปฏิบตั ิในการป้องกันและเฝ้าระวงั การติดเช้อื ในทางเดิน

อย่างถูกต้อง เหมาะสม เป็นไป ปัสสาวะจากการคาสายสวน ตามมาตรฐานในการตดั สนิ ใจ ใส่ 2) ฝึกอบรม ให้ความรแู้ ก่ แพทย์ พยาบาล นักศกึ ษาแพทย์ในการใส่ ดูแล

ถอด และดูแลผปู้ ่วยทต่ี อ้ งใสส่ าย และถอดสายสวนปัสสาวะ

สวนปัสสาวะ 3) ตดิ ตามกากบั ดแู ลการปฏบิ ตั ิ และอุบตั กิ ารณ์การตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ ปัสสาวะ จากการใสส่ ายสวนปัสสาวะ รวมทงั้ ส่งเสรมิ การทบทวน ตวั ชี้วดั 2. แพทย์ 1.อุบตั กิ ารณ์ผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปัสสาวะจากการ 1) พจิ ารณาขอ้ บ่งช้ี ในการใส่สายสวนปัสสาวะคา และถอดสายสวนปัสสาวะ ใส่สายสวนปัสสาวะ ควรงดการใส่หรอื คาสายสวนปัสสาวะโดยไม่จาเป็น ผู้ป่ วยท่ีต้องช่วยระบาย (< 5/1,000 วนั ใส)่ ปัสสาวะระยะสนั้ ใหใ้ ชก้ ารสวนปัสสาวะเป็นครงั้ คราว และถอดทนั ทที ไ่ี มม่ ขี อ้ บ่งช้ี

แนวทางปฏิบตั ิท่ีเก่ียวข้อง 1.1) มปี ัสสาวะคา้ งอยา่ งเฉียบพลนั หรอื มกี ารอุดตนั ในทางเดนิ ปัสสาวะ 1.2) ไดร้ บั การผ่าตดั ทางเดนิ ปัสสาวะ 1. ก า ร ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย ใ ส่ ส า ย 1.3) การผา่ ตดั ใชเ้ วลานาน สวนปั สสาวะ WI- NUR00-006 1.4) ขณะผา่ ตดั ไดร้ บั สารน้าปรมิ าณมาก หรอื ไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะ

แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (พ.ย. 61) 1.5) มคี วามจาเป็นตอ้ งประเมนิ ปรมิ าณปัสสาวะระหวา่ งผา่ ตดั

2. การเก็บปั สสาวะส่งตรวจ 1.6) ผปู้ ่วยอยใู่ นภาวะวกิ ฤตทิ ต่ี อ้ งประเมนิ ปรมิ าณปัสสาวะอยา่ งถูกตอ้ ง

เ พ า ะ เ ช้ื อ WI-NUR00-004 1.7) เพ่อื สง่ เสรมิ การหายของแผลเปิดหรอื แผลผ่าตดั ตกแต่งบรเิ วณอวยั วะ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ก.ย. 48) สบื พนั ธุ์ ในกรณผี ปู้ ่วยกลนั้ ปัสสาวะไมไ่ ด้ 3. การประเมินการดูแลผู้ป่ วย 1.8) ผปู้ ่วยทถ่ี ูกตรงึ ใหอ้ ยกู่ บั ท่ี เช่น กระดกู สะโพกหกั Multiple traumatic ใ ส่ ส า ย ส ว น ปั ส ส า ว ะ ค า injury FM-ICC01-033 แก้ไขครงั้ ท่ี 00 1.9) สง่ เสรมิ ความสุขสบายของผปู้ ่วยระยะสุดทา้ ย (เม.ย. 61) 2) กรณเี ป็นผใู้ ส่เอง ใหป้ ฏบิ ตั ติ าม Aseptic Technique อยา่ งเคร่งครดั ทาความ 4. แ บ บ check list ก า ร ดู แ ล สะอาด Urethral meatus ดว้ ย Sterile NSS ใชส้ ารหล่อลน่ื แบบใชค้ รงั้ เดยี ว ผู้ป่ วยใส่สายสวนปั สสาวะคา 3. พยาบาล FM-ICC01-061 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ก.ย. 62) 1) ใส่ หรอื ถอดสายสวนปัสสาวะอย่างถูกต้องตามหลกั Aseptic Technique ทาความสะอาด Urethral meatus ด้วย Sterile NSS ใช้สารหล่อล่ืนแบบใช้ ครงั้ เดยี ว

1. ปฏบิ ตั ติ าม CAUTI Bundle ในการดแู ลผปู้ ่วยทใ่ี สส่ ายสวนปัสสาวะ

2.1) ดแู ลใหส้ ายสวน และถุงรองรบั ปัสสาวะเป็นระบบปิดตลอดเวลา

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 1111

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช FACULคTYณOะFแพMทEDยIศCาINสEตVรAว์ JชIิRรพAยHาOบSาPลITAมLหNาAวVิทAยMาIลNยัDนRAวมDHินIทRAราJธUิรNาIชVERSITY GoaFlA2:C(U2L.3T)YกOารFปM้อEงกDนัICผINปู้ ่EวยVตAิดJเIRชAื้อใHนOรSะบPบITทAาLงNเดAินVปAัสMสINาวDะRจAาDกHกIาRรAคJาสUาNยIVสEวRนSITY Goal 2: (2.3) การป้องกนั ผปู้ ่ วยต(CิดAเชUื้อTใIนPรreะvบeบnทtiาoงnเ)ดินปัสสาวะจากการคาสายสวน เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั (CAUTI Preventioวnิธ)ีปฏิบตั ิ

รหเปสั ้คาวหามมาเสย่ีย/ งตวั ชี้วดั ไไ((SSมมaaใใ่่ หหmm354667354)))))))))ดด้้ppงงึึlliiรรใรใปรถnnปรถหหงงวาา่ggัั้้าา้้รรยยมคค้้ตตกกึึหหPPงง22ท22222222ววษอ้ษ้อรราาoo..........าาบงงออ2236544563าาืืนนttมมกก))แแ))))))))))ทยยททโถโถหหไเเไรราาพพกกดดลลททแเแเวททดดมม//ูู้้มมีีููรรลลททกกนยย้า้าสสููแแททปปยยใใ่่คคเเาางงััปปงงหหกกชชกกงงููIIลลกััยยสสไไกกาาคคCCมมัักกสสบบนน็็้้ภภใใมมรแแนนเเสส์์าาววหหออพพืืสสววณ้้าาปปนน่่รราาสสหหาาีีบบาาา่า่าายย้้ถถเเอ่่อชชววืืััสสมมะะััสสาาผีคครรววมมาาุุะะงงถถนนนนกกสสววผผะะปหหู้ะะลลฆฆรรสสออะะาาาาดพดพมมไไ่สสัั่อ่อวืืออรรรราา่่แแววดดมมะะบบััถถบบยหหนนงงืืออออเเะะกกออสสใใ่่ชชหหุุงงรรตววยยรรเงเงหหออ่่ผผาาาามมพบบพออ้้ััืื่า่าววรรออดืืััิาาุุ้้ยยรร้้ดดปปูู้้ดดผผบบออเเืืััปปยย่อ่อววเืืเเููสส่่หหชววกกปปปปูู้้บบปปััสสาาสสววเเนนยยอ้่่ืิิัังงดดััวว้น้นง่ง่ชชสสสสรรนน/ว/่่จาาบบตตยยขขสสดด็็าาิิเเใใาิญญธโโววรรตตนนววออาาหหรรกดดววววะะณณีปดดเเููงงิิาาพพเเ้้กปปจจออรระะถถยยตตเเฏ้้นนืืาิิชชใววใใใ็็ออดดยยุุงงิิเเหหนนริททใใออ้้บรรืืฉฉ่่ตตููขขววตตนนใผผเเ้้ออใใสส่่ีี่่สััาาออยยพกพกตัรรนนกกปปูู้้งงดุดุกก่สงงบบ็วว็ววิรร่่าารราาววถถาววจจบบตตรระะััะะเเะะยยยุุ่่าางงมมดดสสบบสสวปปวัักกแแรรสออ่่ืืออแแููบบออดดืืัับบสสตตะะรรวไไลลบบยยททวว้ดด้สส่่ณณลลนมมพพสสา่่าดดยยาาบบาาััะะปม่่มาาังังีีนนววผผงงููรรแแกกัยยจขจขส77ีีเเะะาาูู้้ลลธธปปดดรราา00ออส้้สสยยุุ่่ไไแแ์์ะะดดกกนน%%ิิววบบามมััมมเเลลชช้้วปปววพพยย่่งงผผ่่ใใะะะ่่ออAAชชััยยสสหหสสไไััาาถถงงll้้ีีสสมมะะภภccสส้้สสุุงงททปปาาooปป่่ราาราาบบออ่่ีวีวััhhสสชชูู้ั้ัยยสสสสูู่่ะะออooสสนนสสสสึึกกแแกกllาาาาะะววลลตตกกแแววววรรนน่่ะะออัับบววะะออะะนนตตนนโโบบงงหหดดรร้้รรลลาาไไกกััแแะะบยบยััออววสสหหลลเเเเ้้ดดพพฉฉะะฉฉะะววเเออพพบบััหหพพวว่่าาาางงลลาาลลาางงดดออะะาาะะงงัั//

(รU-ท(-กก(ทUCCCหบบPPััาาrriaAaiงงnnสกกั11ttเเUaahh22คาาดดrreeTรรนนวyyิิกกใใttIeeา)สสปปาาTTrrมรรสส่่ััสสrr--ตตAAaaาาเสสสccดดยยิิssาาttี่ยssเสสเววชชooIIงววะะnnออcc้้ืืททนนffiieeรรaaสส่่คคีี ะะccttมมััาาeeบบttiiพพddooบบnnนนัั ))ธธ์์ (CAUTI)

1. รว่ มทบทวนกรณผี ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื จากการใส่สายสวนปัสสาวะ

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 1 ตุลาคม 2561 12 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 1212

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 2: (2.4) การป้องกนั ผปู้ ่ วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดา (CLABSI Prevention) วิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั

เป้าหมาย 1. คกก.ควบคมุ โรคติดเชื้อ, ทีม PCT และฝ่ ายการพยาบาล

เพอ่ื ใหม้ กี ารดาเนินการอยา่ ง 1) จดั ทาแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการป้องกนั และเฝ้าระวงั การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด

ถกู ตอ้ ง เหมาะสม เป็นไปตาม จากการใส่สายสวนหลอดเลอื ดดาทงั้ สว่ นกลาง และส่วนปลาย มาตรฐานในการตดั สนิ ใจใส่ ถอด 2) ให้ความรู้ และฝึกอบรม ให้แก่พยาบาลในการใส่ ดูแล และถอดสายสวน

และดแู ลผปู้ ่วยทใ่ี ส่สายสวน หลอดเลอื ดดาสว่ นกลางและสว่ นปลาย

หลอดเลอื ดดา ซง่ึ จะป้องกนั 3) กาหนดใหก้ ารใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดาสว่ นกลางตอ้ งทาโดยแพทยท์ ไ่ี ดร้ บั ไมใ่ หผ้ ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ การฝึกอบรม และผ่านการประเมนิ ทกั ษะในการใส่

ตวั ชี้วดั 4) กาหนดให้การใส่สายสวนหลอดเลอื ดดาส่วนกลางต้องทาในห้องผ่าตัด/ หอ้ งผ่าตดั เลก็ หรอื สถานทอ่ี ่นื ๆ ทม่ี กี ารปรบั ใหส้ ะอาดเหมาะสม

1. อุบตั กิ ารณ์การตดิ เชอ้ื ใน 5) กากบั ตดิ ตามดูแลการปฏบิ ตั ิ และอุบตั กิ ารณ์การตดิ เช้อื ในกระแสโลหติ

กระแสโลหติ จากการใส่สาย จากการใส่สายสวนหลอดเลอื ดดาสว่ นกลาง สวนหลอดเลอื ดดา CLABSI 2. แพทย์

(< 2/1000 วนั ใส่) 1) พิจารณาข้อบ่งช้ีในการใส่ และถอดสายสวนหลอดเลือดดาส่วนกลาง

2. อุบัติก ารณ์ Suppurative พยายามงดการใส่โดยไม่จาเป็ น และถอดทันทีท่ีไม่มีข้อบ่งช้ี หากใส่ใน Thrombophlebitis สถานการณ์ฉุกเฉนิ ไมค่ วรคาสายเกนิ 48 ชวั่ โมง

1. แพทยท์ ่จี ะใส่ต้องผ่านการอบรมและประเมนิ ทกั ษะการใส่ และกรณีท่ยี งั มี แนวทางปฏิบตั ิที่เกี่ยวข้อง ประสบการณ์น้อย ตอ้ งมแี พทยท์ ม่ี ปี ระสบการณ์เป็นพเ่ี ลย้ี งเสมอ 1. แนวทางปฏบิ ตั กิ ารใส่ และ 3) ปฏบิ ตั ติ ามหลกั CLABSI Bundle ในการใส่ C-line

การดแู ลสายสวนหลอดเลอื ดดา 3.1) ทาหัตถการใส่ C-line ในห้องผ่าตัด/ ห้องผ่าตัดเล็ก ยกเว้นกรณี

สว่ นกลาง (Central line) จาเป็นเรง่ ด่วน ตอ้ งมกี ารเตรยี มทาความสะอาดพน้ื ทอ่ี ยา่ งเหมาะสม IC-028 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (ม.ิ ย. 61) 3.2) ใช้ Aseptic technique อย่างเคร่งครัด โดยการล้างมือตามหลัก

2. แนวทางปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผปู้ ่วยท่ี My 5 moment และไมส่ มั ผสั จดุ ทจ่ี ะแทงเขม็ หลงั เชด็ ทาความสะอาด ไดร้ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดา ดว้ ยน้ายาทาลายเชอ้ื

ส่วนปลาย (Peripheral line) 3.3) ใส่ Maximal sterile barrier ไดแ้ ก่ Mask, Cap, Gown, Gloves

IC-027 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ส.ค. 52) 3.4) เลอื กตาแหน่งทใ่ี ส่อยา่ งเหมาะสม 3.5) ท าค วาม สะอาด ผิวห นั งก่ อ น ท าหัต ถ ก ารด้วย 2% CHG in

70% Alcohol ก่อนคลุมด้วย Sterile full body drape ท่ีมีขนาด เหมาะสม

3.6) Scrub the hub ดว้ ย 70% Alcohol อยา่ งน้อย 15 วนิ าที

3.7) ปิดแผลดว้ ย Sterile gauze/ transparent

1 ตุลาคม 2561 13 13 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 2: (2.4) การป้องกนั ผปู้ ่ วยติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดา (CLABSI Prevention) วิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั

3. แบบ check list การ 4) การปฏิบตั ิการใด ๆ กับสายสวน ต้องยดึ หลกั ปลอดเช้ือ ด้วยการทาความ

ดแู ลผปู้ ่วยทใ่ี สส่ ายสวน สะอาดมือก่อนการปฏิบัติการ เช็ดทาความสะอาดข้อต่ออย่างถูกต้อง และมี หลอดเลอื ดดาสว่ นกลาง การเฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการใส่ และการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ

FM-ICC01-062 3. พยาบาล

แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ก.ย. 62) 1) กรณี ท่ีใส่ Peripheral line ให้เลือกตาแหน่ งหลอดเลือดดาท่ีเหมาะสม

รหสั ความเส่ียง หลกี เลย่ี งการใส่ทข่ี า และใชห้ ลกั Aseptic technique เครง่ ครดั

1. ในกรณีเป็ นผู้ช่วยใส่ C-line ให้สวม Maximal sterile barrier ได้แก่ Mask,

- P13 การตดิ เชอ้ื ใน Cap, Gown, Gloves, Sterile full body drape เช่นเดยี วกบั แพทย์ กระแสเลอื ดทส่ี มั พนั ธก์ บั 3) ดูแลทาความสะอาดผิวหนังบริเวณท่ีใส่สายสวนหลอดเลือดดาให้สะอาด การใส่สายสวนหลอดเลอื ด โดย dressing ดว้ ย 2% CHG ดาส่วนกลาง (Central- 4) ระมัดระวังการปฏิบัติการใดๆ กับสายสวน ด้วยการล้างมือให้สะอาด หรือ สวมถุงมอื sterile ทาความสะอาดขอ้ ต่ออยา่ งถกู ตอ้ ง Line Associated Bloodstream Infection) 5) วดั สญั ญาณชพี สม่าเสมอ เพ่อื หาสญั ญาณบ่งชก้ี ารตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด ซง่ึ ตอ้ ง รบี รายงานแพทย์ (CLABSI)

1. รายงาน ICN หากพบผปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด รว่ มทบทวนกรณมี กี ารตดิ เชอ้ื

ในกระแสเลอื ดจากการใส่สายสวนหลอดเลอื ด

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 1414

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 3: ป้องกนั บคุ ลากรไม่ให้ติดเชื้อจากการปฏิบตั ิงาน (Personal safety from infection)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.พฒั นาทรพั ยากรบคุ คล

ใหม้ กี ารดาเนินการอยา่ งเหมาะสมใน 1) จดั ให้มกี ารตรวจสุขภาพบุคลากรก่อนปฏบิ ตั งิ าน และประจาปี โดยเฉพาะ การป้องกนั การตดิ เช้อื ของบุคลากร การตรวจหาภมู คิ ุม้ กนั โรคตดิ ต่อสาคญั ๆ ทอ่ี าจมกี ารสมั ผสั ระหวา่ งปฏบิ ตั งิ าน จ า ก ก ารป ฏิ บั ติ งาน แ ล ะดู แ ล 2) จดั ให้มีการฉีดวัคซีนท่ีจาเป็ นให้กับบุคลากรกลุ่มท่ีต้องปฏิบัติงานท่ีมี อยา่ งเหมาะสมเมอ่ื มกี ารตดิ เชอ้ื ความเสย่ี งต่อการตดิ เชอ้ื

ตวั ชี้วดั 3) จัดให้มีระบบการตรวจรักษาบุคลากรท่ีติดเช้ือ และปรบั การปฏิบัติงาน ใหเ้ หมาะสม 1. อัตราบุคลากรติดเช้ือวัณ โรค 4) จัดให้มีการช่วยเหลือเยียวยา ในกรณี ท่ีมีการติดเช้ือวัณ โรคหรือ ≤ 200/ แสนคน (7 ราย) 2. อุบตั กิ ารณ์บคุ ลากรไดร้ บั การเจบ็ ป่วยทเ่ี ขา้ เกณฑ์ อุบตั เิ หตุสมั ผสั เลอื ด/ สารคดั หลงั่ 2. หน่วยงาน ทบ่ี ุคลากรปฏบิ ตั งิ านอยู่ ระหว่างปฏบิ ตั งิ าน ลดลง 20% 1) ประเมนิ ลกั ษณะงานว่ามคี วามเสย่ี งทบ่ี คุ ลากรอาจตดิ เชอ้ื หรอื ไม่ (135 ราย)

1. กาหนดมาตรการป้องกนั จดั หาอุปกรณ์ป้องกนั สญั ญาณเตอื น อยา่ งเหมาะสม
2. ฝึกอบรมให้ความรู้แก่บุคลากรเก่ียวกับวิธีป้ องกันการติดเช้ือระหว่าง แนวทางปฏิบตั ิที่เกี่ยวข้อง การปฏบิ ตั งิ าน 1. การปฏบิ ตั เิ มอ่ื บุคลากรเป็นวณั โรค 4) กากบั ดแู ลใหบ้ ุคลากรปฏบิ ตั ติ ามมาตรการอยา่ งเครง่ ครดั IC-062 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ก.ย. 58) 2. การใช้อุปกรณ์ เคร่ืองป้ องกัน 3. บคุ ลากร เพ่ื อ ป้ อ ง กั น ก า ร ติ ด เช้ื อ แ ล ะ 1) เขา้ รบั การตรวจสุขภาพประจาปี ตรวจหาภูมคิ ุ้มกัน และรบั การฉีดวคั ซีน การแพร่กระจายเช้ือ/ เช้ือด้ือยา ตามทห่ี น่วยงานกาหนด IC-012 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (เม.ย. 61) 2) ศึกษาทาความเข้าใจถึงโอกาส และลักษณะงานท่ีปฏิบัติซ่ึงอาจเส่ียงต่อ 3. วธิ ปี ฏบิ ตั เิ มอ่ื บุคลากรไดร้ บั อุบตั เิ หตุจากเขม็ หรอื ของมคี ม การตดิ เชอ้ื รวมทงั้ มาตรการสาคญั เพ่อื ป้องกนั การตดิ เชอ้ื ซ่งึ หน่วยงานกาหนดให้ ขณะปฏบิ ตั งิ าน WI-ICC01-003 บุคลากรตอ้ งปฏบิ ตั ติ าม แกไ้ ขครงั้ ท่ี 08 (ธ.ค. 59) 4. วธิ ปี ฏบิ ตั เิ มอ่ื บคุ ลากรไดร้ บั 3) ปฏิบัติงานตามแนวทางท่ีหน่ วยงานกาหนด ด้วยความระมัดระวัง อุบตั เิ หตุจากเขม็ หรอื ของมคี ม โดยสวมใส่ PPE ทเ่ี หมาะสมตลอดเวลา

1. หากมกี ารสมั ผสั เลอื ดหรอื สารคดั หลงั่ ของผู้ป่ วยตดิ เช้อื หรอื มโี อกาสรบั เชอ้ื

ขณะปฏบิ ตั งิ านสาหรบั บคุ ลากร โดยสาเหตุอ่นื ๆ ใหแ้ จง้ หวั หน้าหน่วยงานและงาน IC เพ่อื ดาเนนิ การตรวจประเมนิ ตกึ เวชศาสตรฉ์ ุกเฉนิ ใหค้ าแนะนา ใหย้ าป้องกนั / รกั ษา และตดิ ตามผล WI-ICC01-017 แก้ไขครัง้ ท่ี 00 5) หากมกี ารเจบ็ ป่ วยติดเช้อื ให้ปฏบิ ตั ติ ามคาแนะนาของแพทย์ และงาน IC (พ.ย. 60) ในการป้องกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื ต่อผอู้ ่นื

1. หากระหว่างเจบ็ ป่วย ไม่สามารถปฏบิ ตั งิ านเดมิ ไดต้ ามปกตหิ รอื มคี วามทุกข์ รหสั ความเสี่ยง D11 จนท.ตดิ เชอ้ื จากการปฏบิ ตั งิ าน/ ทรมาน ใหร้ อ้ งขอความชว่ ยเหลอื จากหวั หน้าหน่วยงาน และฝ่ายทรพั ยากรบุคคล

อุบตั เิ หตุสมั ผสั เลอื ด/ สารคดั หลงั่ ระหว่างปฏบิ ตั งิ าน

1 ตุลาคม 2563 15 15 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 1/ 1 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 4: (4.1) การป้องกนั ผปู้ ่ วยได้รบั อนั ตรายจากการใช้ยาที่มีความเส่ียงสงู

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.ส่งเสริมความปลอดภยั ทางยา (Med Safety) เพ่อื ใหม้ กี ารสงั่ จา่ ย ใชย้ า 1) ทบทวน และประกาศรายการยาเสย่ี งสงู (HAD) และแจง้ ใหบ้ คุ ลากรทเ่ี ก่ยี วขอ้ งทราบ

กลุ่มทม่ี คี วามเสย่ี งสงู 2) จดั ทาแนวทางปฏบิ ตั ใิ นทกุ ขนั้ ตอนของการสงั่ จา่ ย เตรยี ม ใช้ ใหช้ ดั เจน

(High Alert Drug) 3) ส่อื สาร/ ใหค้ วามร/ู้ ฝึกอบรมผทู้ เ่ี กย่ี วขอ้ งใหค้ รอบคลุมทุกกลุม่ ผ่านระบบ อยา่ งถูกตอ้ ง เหมาะสม Intranet ปฏทิ นิ HAD และการลงประสานของทมี ในแต่ PCT

ในทุกขนั้ ตอน และลดโอกาส 4) กากบั ตดิ ตามการปฏบิ ตั ิ และผลลพั ธต์ ามตวั ชว้ี ดั ทก่ี าหนด

เกดิ อนั ตรายต่อผปู้ ่วย 2. แพทยผ์ สู้ งั่ ใช้ยา

ตวั ชี้วดั 1) ตอ้ งรจู้ กั และทาความเขา้ ใจแนวทางการสงั่ ใชย้ ากลุ่ม HAD

1. สงั่ การรกั ษาตามขอ้ บ่งช้ี โดยมรี ายละเอยี ดชดั เจน ครบ

1. อุบตั กิ ารณ์การตรวจพบ 2.1) เขยี นช่อื ยาใหช้ ดั เจน หา้ มใชค้ ายอ่ ทไ่ี มเ่ ป็นสากล การไม่ปฏิบตั ิตามขนั้ ตอน 2.2) ระบขุ นาดยาหรอื ความเขม้ ขน้ ชดั เจน ไมเ่ ขยี นเป็นสดั สว่ น

ของการใช้ HAD 2.3) ระบุชนดิ และปรมิ าตรของสารน้าทใ่ี ชผ้ สมยา 2. อุบัติการณ์ ผู้ป่ วยเกิด 2.4) ระบวุ ธิ บี รหิ ารยา และอตั ราเรว็

เหตุไม่พึงประสงค์ (AE) 2.5) ระบุน้าหนักผปู้ ่วย และสตู รคานวณในกรณีทต่ี ้องใชน้ ้าหนกั ในการคานวณ

จาก HAD ขนาดยา 2.6) หากสงั่ Nor-epinephrine ใหเ้ ลอื ก Route ของการบรหิ ารยาวา่ เป็น แนวทางปฏิบตั ิที่ Peripheral หรอื Central line ใหเ้ หมาะกบั ความเขม้ ขน้ ของยา 2.7) หากสงั่ KCL injection ใหร้ ะบุระดบั Serum Potassium ก่อนสงั่ เก่ียวข้อง 1. การเฝ้าระวงั และรายงาน 3. พยาบาล ผรู้ บั คาสงั่

1. ตรวจสอบคาสงั่ แพทย์ว่าสอดคลอ้ งตามเกณฑใ์ นขอ้ 2 หรอื ไมห่ ากไมส่ อดคลอ้ ง การเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ใหท้ กั ทว้ งแพทยเ์ พอ่ื ใหแ้ กไ้ ขก่อนรบั คาสงั่ จากยา SD-PTC-06 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ต.ค. 61) 2) ส่งมอบสาเนาคาสงั่ ยาทอ่ี ่านไดช้ ดั เจนใหห้ อ้ งยาเพ่อื จดั ยา 4. เภสชั กร

รหสั ความเส่ียง 1) ทวนสอบใบสงั่ ยาใหอ้ ่านไดค้ วามชดั เจน ถูกตอ้ ง ครบถว้ น

1. จัดยาและติดสต๊ิกเกอร์ HAD วงกลมสีแดง บนฉลากยาผู้ป่ วยใน รวมทัง้ - N06 เกดิ อนั ตรายรนุ แรง แนบเอกสารแนะนาการใชแ้ ละขอ้ ควรระวงั (ถา้ ม)ี จากการใหย้ าทม่ี คี วามเสย่ี ง 3) ส่งมอบยาใหห้ อผปู้ ่วย สงู 5. พยาบาล ผรู้ บั มอบยา เตรยี ม และบรหิ ารยา

1. หวั หน้าทมี พยาบาลตรวจสอบยาทไ่ี ดร้ บั จากเภสชั กร ว่าถกู ตอ้ งครบถ้วนตรงกบั คาสงั่ แพทย์ อ่านเอกสารแนะนา (ถา้ ม)ี

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 1166

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 4: (4.1) การป้องกนั ผปู้ ่ วยได้รบั อนั ตรายจากการใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสงู

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

1. ตดิ สตก๊ิ เกอร์ HAD วงกลมสแี ดง หรอื ประทบั ตรายาง HAD สแี ดง ลงในใบ MAR
2. จดั เตรยี มยาในสถานท่ีกาหนด โดยทาให้ผู้ป่ วยทีละราย ซ่ึงมปี ้ายห้ามรบกวน ขณะเตรยี มยา
3. ทวนสอบความถูกต้อง แบบ Independent double check โดยพยาบาลอีกคน ซง่ึ จะนายาไปใหผ้ ปู้ ่วย
4. นายาไปใหก้ บั ผปู้ ่วยโดยมกี ารตรวจสอบความถูกต้องของตวั ผปู้ ่วย และตรวจสอบ ความถูกตอ้ งของ Route, Rate ในการใหย้ าตรงตามใบ MAR และแขวนป้าย HAD
5. ให้ข้อมูล และแนะนาผู้ป่ วย/ ญาติให้มสี ่วนร่วมในการเฝ้าระวงั ปัญหา/ อาการ ผดิ ปกตทิ อ่ี าจเกดิ ขน้ึ
6. เฝ้าระวงั อาการผดิ ปกติ อย่างน้อยในช่วง 5 นาทแี รก หลงั ใหย้ า รายงานหากพบ ADE จาก HAD

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 1717

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 4: (4.2) การป้องกนั ผปู้ ่ วยแพ้ยาซา้

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.ส่งเสริมความปลอดภยั ทางยา (Med Safety) มกี ารตรวจสอบและระบุ 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ิ

ประวตั กิ ารแพย้ าของผปู้ ่วย 2) ออกแบบระบบเตอื นเพ่อื ป้องกนั การแพย้ าซ้า

ทุกครงั้ และทกุ ขนั้ ตอน 3) ให้ความรู้แก่บุคลากรทุกกลุ่มท่ีเก่ียวข้องกับการสัง่ จดั ใช้ ให้ยาเก่ียวกับ ของการสงั่ และใชย้ า การปฏบิ ตั ิ เพอ่ื ป้องกนั การแพย้ าซ้า

เพอ่ื ไมใ่ หผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั 4) กากบั ตดิ ตามการปฏบิ ตั แิ ละตวั ชว้ี ดั เกย่ี วกบั การแพย้ าซ้า

อนั ตรายจากการแพย้ าซ้า 2. พยาบาล หรอื เกดิ ADR ซา้

1. สอบถามประวตั ิ เทียบกบั การตรวจสอบประวตั ิแพ้ยาในระบบ e-PHIS และ

ตวั ชี้วดั ขอดูบตั รการแพ้ยาทุกครงั้ ในขนั้ ตอนการคดั กรองผู้ป่ วย และให้ยาผู้ป่ วย และบนั ทกึ

เป็นหลกั ฐานว่ามหี รือไม่มปี ระวตั ิแพ้ยา ในใบคดั กรอง/ บันทกึ แรกรบั เขา้ หอผู้ป่ วย 1. อุบัติการณ์การสัง่ ยาท่ี กรณีผู้ป่ วยแพ้ยาใส่เคร่อื งหมาย  หน้าหัวข้อแพ้ยาในใบ MAR และลงช่ือกากับ

ผปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พ้ ทกุ แผน่ 2. อุบัติการณ์ ผู้ป่ วยแพ้ 2) กรณีทผ่ี ู้ป่ วยแจง้ ว่าแพย้ า/ สงสยั แพย้ า แต่ยงั ไม่มบี นั ทกึ ในระบบ e-PHIS หรอื

ยาซ้า (0) มปี ระวตั ทิ ส่ี งสยั แต่ยงั ไม่มกี ารตรวจสอบยนื ยนั ให้แจง้ ให้แพทยท์ ราบ และส่งปรกึ ษา

แนวทางปฏิบตั ิที่ เภสชั กรเพอ่ื ยนื ยนั

1. ก่อนบรหิ ารยาใหผ้ ปู้ ่วย ใหส้ อบถามผปู้ ่วยทุกครงั้ วา่ มปี ระวตั แิ พย้ าดงั กล่าวหรอื ไม่

เกี่ยวข้อง 4) รว่ มทบทวนกรณผี ปู้ ่วยทม่ี แี พย้ าซ้า 1. ก า ร เ ฝ้ า ร ะ วั ง แ ล ะ 3. แพทยผ์ สู้ งั่ ใช้ยา ร า ย ง า น การเกิ ดอาการ 1) ตรวจสอบประวตั ิแพ้ยาทุกครงั้ ก่อนสงั่ ยาให้ผู้ป่ วยทัง้ จากตัวผู้ป่ วยเองและ ไ ม่ พึ ง ป ร ะ ส ง ค์ จ า ก ย า ท่บี นั ทกึ อย่ใู นระบบ e-PHIS หรอื ในใบคดั กรองผู้ป่ วยนอก (ท่พี มิ พจ์ ากระบบ Binary) SD-PTC-07 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 และใส่เครอ่ื งหมาย  ชอ่ งประวตั ิ แพย้ า/ ไมแ่ พย้ า ใน DOS ของผปู้ ่วยในทกุ ใบ (พ.ย. 61) 2) ไม่สงั่ ยาท่ีผู้ป่ วยแพ้ หรอื ยาในกลุ่มเดียวกัน กับท่ีผู้ป่ วยมีประวตั ิแพ้ หากมี

รหสั ความเสี่ยง ความจาเป็ นและไม่สามารถหลีกเล่ียงการใช้ยากลุ่มนั้นได้ ให้ปรึกษาเภสัชกร - N01 แพย้ าซ้า เพ่อื ดาเนนิ การตามแนวทาง การ Re-Challenge ยาทผ่ี ปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พ้

1. กรณีพบว่าผู้ป่ วยมีอาการ/ อาการแสดงท่ีสงสัยแพ้ยา ให้ปรึกษาเภสัชกร

เพอ่ื รว่ มตรวจสอบ และยนื ยนั รวมทงั้ บนั ทกึ ลงในประวตั ผิ ปู้ ่วย

1. รว่ มทบทวนกรณผี ปู้ ่วยทม่ี แี พย้ าซ้า

4. เภสชั กร

1. ร่วมกับแพทย์ในการตรวจสอบ และระบุการแพ้ยา ในกรณีท่ีพบว่าผู้ป่ วย มอี าการ/ อาการแสดงทส่ี งสยั วา่ แพย้ า

1. บนั ทกึ ประวตั แิ พย้ าลงในระบบ e-PHIS

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 1818

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY Goal 4: (4.2) การป้องกนั ผปู้ ่ วยแพ้ยาซา้

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

1. ออกบัตรเตือนเร่อื งยาให้ผู้ป่ วยเพ่ือนาติดตัว และให้คาแนะนาผู้ป่ วยว่าต้อง แสดงบตั รและแจ้งให้แพทย์ พยาบาล และเภสชั กรว่ามปี ระวตั ิแพ้ยา ทุกครงั้ ท่มี ารบั บรกิ ารทงั้ ทน่ี ่ี และทอ่ี ่นื ๆ

1. ตรวจสอบการสัง่ ยาของแพทย์ หากพบว่ามีการสัง่ ยาท่ีผู้ป่ วยมีประวัติแพ้ หรอื ยาในกลุ่มเดยี วกนั ใหต้ ดิ ต่อแพทยท์ นั ที เพ่อื ใหร้ ะงบั / ทบทวนคาสงั่

1. ใหค้ าแนะนา และกากบั ดแู ลการ Re-challenge ยาทผ่ี ปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พ้
2. รายงานการสงั่ ยาทผ่ี ปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พ้
3. รว่ มทบทวนกรณผี ปู้ ่วยทม่ี แี พย้ าซ้า 5. ข้อควรระวงั
4. ขอ้ มลู การแพย้ าซ่งึ อย่รู ะหว่างการตรวจสอบยนื ยนั อาจยงั ไม่ถูกบนั ทกึ ในระบบ คอมพวิ เตอร์ ดงั นนั้ ควรตรวจสอบจากการสอบถามผปู้ ่วยทุกครงั้ ก่อนสงั่ ใชย้ า
5. ใหร้ ะวงั ในการใชย้ ากรณีฉุกเฉิน เรง่ ด่วน หรอื ใชย้ าทส่ี ารอง/ ของผปู้ ่วยอ่นื มอี ยู่ ในหอผปู้ ่วย โดยไมไ่ ดม้ กี ารสงั่ ยาในระบบคอมพวิ เตอร์ ซ่ึงจะแสดงขอ้ มลู การแพย้ าของ ผปู้ ่วย หรอื ไมไ่ ดส้ อบถามประวตั กิ ารแพย้ าจากผปู้ ่วยใหช้ ดั เจน
6. กรณที แ่ี พทยไ์ มแ่ น่ใจว่ายาทจ่ี ะใชอ้ ยใู่ นกลมุ่ เดยี วกบั ยาทแ่ี พห้ รอื ไม่ ใหป้ รกึ ษา เภสชั กร
7. กรณีท่ีจาเป็ นต้องใช้ยากลุ่มเดียวกับท่ีมีประวัติแพ้ (Re-challenge) ต้องมี การหารือร่วมกันระหว่างแพทย์ เภสัชกร และให้ผู้ป่ วยร่วมตัดสินใจ รวมทัง้ มี กระบวนการเฝ้าระวงั เป็นพเิ ศษ

1 ตุลาคม 2561 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 1919

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 5: การป้องกนั การให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย 1. คกก. ความปลอดภยั ในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood Safety) เพ่อื ใหม้ กี ารปฏบิ ตั อิ ยา่ ง 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการสงั่ ใช้ เตรยี ม และให้เลอื ด/ ผลติ ภณั ฑ์ ถกู ตอ้ งเหมาะสม ในการสงั่ จากเลอื ดอยา่ งเหมาะสม ปลอดภยั เตรยี ม และใหเ้ ลอื ด 2) จดั อบรมให้ความรู้แก่บุคลากรท่ีเก่ียวข้องเร่อื งการใช้เลือดอย่างเหมาะสม ป้องกนั การใหเ้ ลอื ดผดิ คน และปลอดภยั ผดิ หมู่ 3) กากับติดตามทบทวนการปฏิบัติ และอุบัติการณ์เก่ียวกับความปลอดภัย ในการใชเ้ ลอื ด ตวั ชี้วดั 2. แพทย์ 1. อุบตั กิ ารณ์การไมป่ ฏบิ ตั ิ 1) พจิ ารณาเหตุผลความจาเป็น/ ข้อบ่งช้ี ในการใช้เลอื ด เลือกชนิดของเลอื ด/ ตามมาตรการป้องกนั การ ผลิตภัณฑ์จากเลือด และจานวนท่ีเหมาะสม บันทึกไว้ในเวชระเบียนในส่วนของ ใหเ้ ลอื ดผดิ พลาด Doctor note/ Progress note 2. อุบตั กิ ารณ์การใหเ้ ลอื ด 2) ใหข้ อ้ มลู แก่ผปู้ ่วย/ ญาติ ถงึ เหตุผลความจาเป็น และความเสย่ี งจากการใชเ้ ลอื ด ผดิ คน ผดิ หมู่ ผดิ ชนดิ 3) บนั ทึกคาสงั่ แพทย์ ขอ และให้เลอื ดอย่างเหมาะสม ถูกต้อง ชัดเจน ทงั้ ชนิด จานวน และอตั ราการให้ แนวทางปฏิบตั ิที่ 4) ในกรณีท่จี าเป็นต้องใช้เลอื ดด่วนหรอื ปรมิ าณมาก ให้แจ้งพยาบาลทราบทนั ที เก่ียวข้อง เพอ่ื ประสานกบั ธนาคารเลอื ด หรอื แจง้ ธนาคารเลอื ดดว้ ยตวั เอง 1. การให้เลือดและส่วน 3. พยาบาล ป ร ะ ก อ บ ข อ ง เ ลื อ ด 1) รบั คาสงั่ แพทย์ และทวนสอบความถูกต้องชดั เจน ก่อนบนั ทกึ ลงในระบบ e-PHIS WI-NUR01-Blood-01 แลว้ พมิ พใ์ บจองเลอื ด และสตกิ๊ เกอรช์ ่อื -นามสกุล HN ผปู้ ่วยตดิ หลอดเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ด แกไ้ ขครงั้ ท่ี 06 (ส.ค. 63) ตรวจสอบโดยพยาบาล 2 คน 2. แบบบนั ทกึ การรบั และ 2) นาใบจองเลอื ดพรอ้ มอุปกรณ์ในการเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดไปท่เี ตยี งผู้ป่ วย ตรวจสอบ ต ร ว จ ส อ บ เลื อ ด แ ล ะ ช่อื สกุลผูป้ ่ วย HN ให้ตรงกนั สอบถามการรบั รู้ และความเขา้ ใจของผู้ป่ วย และญาติ ส่วนประกอบของเลือด ถงึ เหตุผล/ ความจาเป็นทต่ี อ้ งใหเ้ ลอื ด ก่อนใหล้ งนามในใบยนิ ยอมรบั การใหเ้ ลอื ด FM-NUR01-blood-01 3) เกบ็ เลอื ดใสห่ ลอดเกบ็ ตวั อย่างเลอื ด บรรจุในถุง เยบ็ ตดิ กบั ใบจองเลอื ด ก่อนให้ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ส.ค. 63) เจา้ หน้าทน่ี าสง่ ธนาคารเลอื ด 3 . วิธีก า รป ฏิ บัติ งา น 4) กรณีผู้ป่ วยรับเลือดจากโรงพยาบาลครงั้ แรกและไม่มีประวัติการรบั เลือด เร่ือง Double Check ในโรงพยาบาล ใหเ้ กบ็ ตวั อย่างเลอื ดเพ่อื ตรวจหมเู่ ลอื ดซ้า โดยเจาะเลอื ดบรรจุในหลอด WI-BB-008 capillary 2 หลอด ส่งไปพรอ้ มกบั ใบขอเลอื ด แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (ม.ิ ย. 63) 5) กรณีที่แพทย์ต้องการเลอื ดด่วน หรอื จานวนมาก ให้พยาบาลโทรประสาน ธนาคารเลอื ดดว้ ย

1. เม่ือได้รบั เลือดจากธนาคารเลือด ให้พยาบาลตรวจสอบช่ือ-นามสกุล HN รหสั ความเส่ียง ตลอดจนชนิด จานวนถุง วนั หมดอายุ และหมเู่ ลอื ด ใหต้ รงกบั คาสงั่ การรกั ษา ใบบนั ทกึ - N17 การใหเ้ ลอื ดผดิ คน/ การให้ยา และใบคล้องเลือด ตรวจสอบซ้าโดยหัวหน้าทีมพยาบาล (Independent ผดิ หม/ู่ ผดิ ชนดิ check) และลงช่อื ผตู้ รวจสอบ ก่อนสง่ มอบใหพ้ ยาบาลอกี คนเพอ่ื นาไปใหผ้ ปู้ ่วย

1 ตุลาคม 2563 20 20 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 1/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 5: การป้องกนั การให้เลือดผิดพลาด (Blood Safety)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

1. กรณีทห่ี น่วยงานมกี ารใหเ้ ลอื ดพรอ้ มกนั หลายคนใหแ้ ยกภาชนะสาหรบั รบั เลอื ด เกบ็ ถุงเลอื ดก่อนใหเ้ ป็นสดั ส่วนไมป่ ะปนกนั
2. พยาบาลผู้ให้เลอื ดนาถุงเลอื ด และอุปกรณ์ในการให้เลอื ด และใบ MAR ไปท่ี เตยี งผู้ป่ วย ก่อนใหเ้ ลอื ดต้องตรวจสอบ ช่อื -นามสกุล HN หมู่เลอื ด ชนิดของเลอื ดให้ ตรงกนั ดว้ ยการ Double Check โดยใหผ้ ปู้ ่วยมสี ว่ นรว่ มหรอื ตรวจสอบจากป้ายขอ้ มอื
3. วดั สญั ญาณชพี ก่อนใหเ้ ลอื ด และให้วดั ซ้าหลงั ให้เลอื ดไป 15 นาที และเม่อื ให้ เลอื ดหมด
4. แจ้งผู้ป่ วย/ ญาติถึงความผิดปกติท่ีอาจเกิดข้ึนขณะให้เลือด ซ่ึงต้องแจ้ง เจา้ หน้าทท่ี นั ที ไดแ้ ก่ ไข้ หนาวสนั่ มผี ่นื คนั แน่นหน้าอก หายใจลาบาก
5. ในกรณีท่ีไม่มีญาติ และผู้ป่ วยไม่ค่อยรู้ตัว ให้พยาบาลจัดให้มีเจ้าหน้าท่ี คอยสงั เกตผปู้ ่วย ในชว่ ง 5 นาทแี รกของการใหเ้ ลอื ด
6. กรณีพบอาการผดิ ปกติ ให้หยุดให้เลอื ดทันที เปิดเส้นเลือดด้วย 0.9% NSS และแจง้ แพทยท์ ราบทนั ที
7. ถ้าสงสยั แพ้เลอื ด และแพทยส์ งั่ หยุดให้เลอื ดถุงนัน้ ให้แจง้ ธนาคารเลอื ดทราบ และเจาะตวั อยา่ งเลอื ด และเกบ็ ถุงเลอื ดส่งกลบั ใหธ้ นาคารเลอื ดตรวจสอบ
8. บันทึกข้อมูลการแพ้เลือดหรอื ความผิดปกติท่ีพบ และการแก้ไขในบันทึก การพยาบาล 4. เจ้าหน้าท่ีธนาคารเลือด 4.1) การจดั หาเลอื ดทป่ี ลอดภยั ตามมาตรฐาน 4.2) เม่ือได้รบั ใบจองเลือด และตัวอย่างเลือด ให้ตรวจสอบความถูกต้องของ ช่ือ -น าม สกุ ล HN แล ะบัน ทึก ลงใน บัน ทึกรับ ส่ิงส่งต รวจ/ การจอ งเลือ ด หากพบขอ้ ผดิ พลาด ตอ้ งรบี แจง้ ใหห้ น่วยงานทราบ 4.3) ตรวจหมู่เลือด และเตรียมเลือดตามขัน้ ตอนมาตรฐานการเตรียมเลือด (WI-BB 008) เพ่ือให้มีการเข้ากันของเลอื ดท่ีจะให้ ติดฉลากบ่งช้ีท่ีถุงเลอื ด และ จดั พมิ พใ์ บคลอ้ งเลอื ดทร่ี ะบขุ อ้ มลู ผปู้ ่วยอยา่ งถกู ตอ้ ง 4.4) ส่งมอบเลือดโดยบรรจุเลือด/ ผลิตภัณฑ์จากเลือดลงในภาชนะท่ีเหมาะสม พร้อมเอกสารนาส่งและใบคล้อง ตรวจสอบความถูกต้องต่อหน้าเจ้าหน้าท่ีจาก หอผปู้ ่วย และลงนามรบั รองไวเ้ ป็นหลกั ฐาน กรณีท่ีมขี ้อผดิ พลาด การแพ้หรอื มปี ฏกิ ิรยิ าท่รี ุนแรงจากเลอื ด ให้ทีมธนาคารเลือด แพทย์ พยาบาลรว่ มกนั ทบทวนตรวจสอบสาเหตุ และวางมาตรการเพอ่ื ป้องกนั การเกดิ ซ้า
9. 5. ข้อควรระวงั ขอ้ ผดิ พลาดมกั เกดิ ขน้ึ ในสถานการณ์ทม่ี คี วามรบี เร่งในการให้เลอื ด บุคลากรมนี ้อย จนมีการละเลยขนั้ ตอนในการตรวจสอบ และในสถานการณ์ท่ีมีการให้เลือดในพ้ืนท่ี เดยี วกนั มากกว่า 1 ราย

1 ตุลาคม 2563 2121 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 2/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 6: การป้องกนั การบง่ ชี้ตวั ผปู้ ่ วยผิดพลาด (Patient Identification)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.พฒั นาคณุ ภาพบริการ (SLT) เพ่ือให้มัน่ ใจว่ามีการบ่งช้ี 1) กาหนด นโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ิ เรอ่ื งการบ่งชต้ี วั ผปู้ ่วยใหช้ ดั เจนถกู ตอ้ ง

ตั วผู้ ป่ วย อย่ างถู ก ต้ อ ง ในทุกขนั้ ตอนการใหบ้ รกิ าร ในระดบั องคก์ ร ทไ่ี ดร้ บั การต่อยอดจาก SD-NUR 00-020

ด้ วยวิธีการท่ี เห มาะสม 2) พฒั นาระบบการบ่งชผ้ี ปู้ ่วยดว้ ยวธิ กี าร/ เทคโนโลยที ท่ี นั สมยั เช่น การใช้ ใ น ทิ ศ ท า ง เ ดี ย ว กั น Barcode หรอื วธิ อี ่นื ๆ เพ่อื ลดความคลาดเคล่อื น และขนั้ ตอนการทางานท่ซี ้าซ้อน

ทุ กขั้นตอน ก่ อนการให้ เสยี เวลา

บ ริ ก า ร แ ล ะ ป้ อ ง กั น 3) มอบหมายให้มีการกากับติดตามการปฏิบัติตามนโยบายแนวทางปฏิบัติ

ก า ร บ่ ง ช้ี ตั ว ผู้ ป่ ว ย ผิ ด ทก่ี าหนดไว้ และอุบตั กิ ารณ์การระบตุ วั ผดิ พลาดโดยเฉพาะทม่ี ผี ลกระทบต่อผปู้ ่วย

ซ่ึงอาจเกิดความเสียหาย 4) กรณีท่ไี ม่แน่ใจว่าจะมกี ารบ่งช้ผี ู้ป่ วยถูกต้องหรอื ไม่ ให้มผี ู้เก่ยี วขอ้ งอย่างน้อย ตามมา สองคนรว่ มกนั ตรวจสอบ และใชข้ อ้ บ่งชเ้ี ฉพาะเพมิ่ เตมิ ตามความจาเป็น 2. คณะกรรมการบริหารความเส่ียง ตวั ชี้วดั

1. ดาเนินการให้เกิดการทบทวนและรวบรวมอุบัติการณ์การระบุตัวผิดพลาด 1. รอ้ ยละของบุคลากรท่ี ท่ถี ึงตวั ผู้ป่ วย (มผี ลกระทบต่อผู้ป่ วย Harm level > C หรอื ระดบั ผลกระทบ

ปฏบิ ตั ติ ามนโยบาย ดา้ นความเสย่ี งทวั่ ไป > 4 ) เพอ่ื นามาวางระบบในการป้องกนั ความเสย่ี ง

แนวทางปฏบิ ตั ทิ ก่ี าหนด 2) ประสาน คกก.พฒั นาคุณภาพบรกิ าร (SLT) เพ่อื นาแนวทางจากการทบทวน (จากการสุ่มสารวจ) ลงส่กู ารปฏบิ ตั ิ 2. อุบตั กิ ารณ์การระบุตวั 3. หน่วยเวชระเบียน ผดิ พลาดทถ่ี งึ ตวั ผปู้ ่วย

1. เม่อื ผู้ป่ วยเข้ารบั บรกิ ารครงั้ แรกต้องมกี ารบนั ทกึ ข้อมูลสาคญั ประจาตวั ผู้ป่ วย (มผี ลกระทบต่อผปู้ ่วย Harm ใหค้ รบถ้วน และถูกตอ้ ง รวมทงั้ ถ่ายรปู ผปู้ ่วย/ สาเนาบตั รประจาตวั ลงในระบบ level > C หรอื ระดบั คอมพวิ เตอร์ ผลกระทบดา้ นความเสย่ี ง 2) มีการทวนสอบความถูกต้อง ข้อมูลสาคญั เช่น ท่ีอยู่ เบอร์โทรศัพท์ให้เป็น ทวั่ ไป > 4 ) ปัจจบุ นั ทกุ ครงั้ ทผ่ี ปู้ ่วยมารบั บรกิ าร 3. รอ้ ยละของจานวนผปู้ ่วย 4. บุคลากรผู้ให้บริการทุกคน ต้องมีการตรวจสอบตัวผู้ป่ วยให้ถูกต้องทุกครงั้ ทเ่ี ขา้ รบั บรกิ ารทม่ี รี ปู ถ่ายใน ก่อนการใหบ้ รกิ าร ดงั น้ี ระบบ e-PHIS ในแต่ละเดอื น 1) ตอ้ งใชต้ วั บ่งชอ้ี ยา่ งน้อย 2 ตวั บ่งช้ี ตามลาดบั คอื

(1) ชอ่ื -นามสกุล (2) วนั เดอื นปีเกดิ (3) เลขประจาตวั ผปู้ ่วย (HN)

1. กรณที ท่ี าไดค้ วรตรวจสอบตวั ผปู้ ่วยกบั ภาพในระบบคอมพวิ เตอร์ แนวทางปฏิบตั ิที่เก่ียวข้อง 3) กรณีท่ีไม่สามารถระบุช่ือสกุลผู้ป่ วยได้ เช่น ท่ีห้องฉุ กเฉิน ให้ทาเอกสาร

1. การบ่งชต้ี วั ผู้ป่ วย (Patient มหี มายเลข หรอื เครอ่ื งหมายอ่นื ๆ ผกู ตดิ ตวั ผปู้ ่วย Identification) SD-NUR00-020 4) กรณที ใ่ี หบ้ รกิ ารผปู้ ่วยพรอ้ มๆ กนั หลายคน หรอื เรง่ รบี ใหร้ ะมดั ระวงั การบนั ทกึ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (ก.ค. 62) ขอ้ มลู ผดิ คน

1 มกราคม 2564 22 22 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 1/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 6: การป้องกนั การบง่ ชี้ตวั ผปู้ ่ วยผิดพลาด (Patient Identification)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

รหสั ความเสี่ยง 5) อธบิ ายใหผ้ ปู้ ่วยทราบถงึ เหตุผลความจาเป็นทต่ี อ้ งมกี ารสวมป้ายขอ้ มอื หรอื การสอบถามซ้า ๆ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยเตม็ ใจใหค้ วามรว่ มมอื ไมร่ สู้ กึ เบอ่ื หรอื - I05 ไมร่ ะบุตวั ผปู้ ่วย/ ระบุ รสู้ กึ ถกู รบกวน ผดิ เช่น ไมผ่ กู ป้ายขอ้ มอื / ผล Lab ผดิ คน 6) เจ้าหน้าที่หอผ้ปู ่ วยใน เมื่อรบั ผปู้ ่ วยไว้ - N02.1 สงั่ ยาผดิ คน 1) ใหท้ าป้ายขอ้ มอื ทไ่ี มล่ บเลอื นและถอดไดย้ าก ระบุ ช่อื -นามสกุล อายุ และ รวมการตดิ สตกิ๊ เกอรผ์ ดิ คน ไมร่ ะบุ HN/AN หมายเลขประจาตัวผู้ป่ วย (HN/AN) (อาจมี Barcode ด้วย) สวมติดไว้ - N03.1 จา่ ยยาผดิ คน ตลอดเวลาทร่ี กั ษาในโรงพยาบาล - N04.1 ใหย้ าผปู้ ่วยผดิ คน 2) ห้าม ใชห้ มายเลขหอ้ ง/ หมายเลขเตยี ง/ หมายเลขตู้อบเดก็ ในการบง่ ชผ้ี ปู้ ่วย (เช่น การใชย้ าทไ่ี มใ่ ชข่ อง 7) เจ้าหน้าท่ีห้องคลอด/ ห้องผา่ ตดั เมอื่ ทารกคลอด ผปู้ ่วยคนนัน้ อาจเน่อื งจาก a. ใหจ้ ดั ทา ป้ายระบตุ วั ทารก 2 ชุด จดั เตรยี มยาไวส้ าหรบั - ชดุ แรกระบุชอ่ื และนามสกุลมารดา ผปู้ ่วยหลายคนจงึ ใหส้ ลบั - ชุดท่สี องระบุเพศ วนั เดอื นปีเกิดของทารก ผูกท่ขี อ้ มอื ทารกแต่ละข้างทนั ที กบั ผปู้ ่วยคนอ่นื ) และใหท้ าป้ายขอ้ มลู ทารกผกู ทข่ี อ้ มอื มารดาดว้ ย - N05.1 ใหส้ ารน้าผปู้ ่วยผดิ คน b. กรณคี รรภแ์ ฝด ใหร้ ะบลุ าดบั ทข่ี องการคลอดลงในป้ายชุดทส่ี องดว้ ย - L04 การสง่ ตรวจทาง c. เมอ่ื จะส่งมอบทารกแก่มารดาครงั้ แรก หรอื ส่งคนื หลงั จากแยกไปตรวจ/ ทาหตั ถการ หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร/ X-ray/ ตอ้ งตรวจสอบป้ายขอ้ มอื ใหต้ รงกนั ทุกครงั้ พยาธ/ิ การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจ/ 8) ผปู้ ่ วย/ ญาติ การเกบ็ รกั ษาก่อนนาส่ง a. มสี ว่ นรว่ มในการตรวจสอบ เช่น ใหบ้ อกชอ่ื -นามสกุล อายุ อกี ครงั้ หน่งึ คลาดเคลอ่ื น ก่อนให้บรกิ าร รวมทงั้ การเขยี นฉลากท่ีภาชนะใส่เลอื ด/ ส่งิ ส่งตรวจต่อหน้า ผปู้ ่วยหรอื ใหผ้ ปู้ ่วยรว่ มตรวจสอบ

1 มกราคม 2564 2323 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 2/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 7: การป้องกนั การวินิจฉัยผปู้ ่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั 1. ทีม PCT แต่ละสาขา วิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย เพ่ือให้มีกระบวนการกากับ 1) กาห นด โรค/ กลุ่มอาการท่ีจะมีการเฝ้ าระวัง ความผิดพ ลาด ล่าช้า ดู แ ล ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย ไ ด้ รั บ ในการวนิ ิจฉยั ในแต่ละสาขา โดยอาจใชข้ อ้ มลู ทเ่ี รยี นรจู้ ากการทา Grand round, MM การวนิ ิจฉยั ทถ่ี ูกต้อง รวดเรว็ conference ซ่ึงจะนาไปสู่การท่ีผู้ป่ วยจะ 2) กาหนดนิยามท่ชี ดั เจนของความผดิ พลาดในการวนิ ิจฉัย หรอื เกณฑ์ในการ ไดร้ บั การดูแลอย่างเหมาะสม ระบุว่ามคี วามล่าชา้ ในกลมุ่ โรค/ กลมุ่ อาการทร่ี ะบุ ปลอดภยั จากการดาเนินการ 3) วเิ คราะหส์ าเหตุ/ ปัจจยั ทอ่ี าจทาใหม้ กี ารวนิ ิจฉยั ผดิ พลาดล่าชา้ เช่น การดแู ล ของโรคท่ีอาจรุนแรงข้นึ จาก โดยแพทย์ท่ขี าดประสบการณ์ การระบุปัญหาทางคลนิ ิกของผู้ป่ วยไม่ครอบคลุม ความผดิ พลาดลา่ ชา้ ทุกปัญหา ความลา่ ชา้ ในการ Investigation หรอื รายงานผลผดิ พลาด/ ลา่ ชา้ ขาดการ กากบั / ใหค้ าปรกึ ษาจากแพทยอ์ าวุโส รอปรกึ ษานานเกนิ สมควร ผลการชนั สูตรทาง ตวั ชี้วดั พยาธิวิทยาผิดพลาดหรอื ล่าช้า ภาพอัลตราซาวด์/ ฟิ ล์มเอ็กซเรย์ไม่ได้ถูกอ่าน 1. อุบัติการณ์ในการวนิ ิจฉัย โดยแพทยท์ ม่ี ปี ระสบการณ์/ รงั สแี พทย์ ผิดพลาด/ ล่าช้า ในกลุ่มโรค 4) กาหนดมาตรการป้องกนั ในโรคท่ี PCT มงุ่ เน้น อาทเิ ช่น ท่ี PCT มงุ่ เน้น 4.1) การสง่ เสรมิ ใหแ้ พทยเ์ กบ็ ขอ้ มลู ประวตั ิ ตรวจรา่ งกายระบบต่าง ๆ 2. อุบตั ิการณ์การกลบั มาพบ ท่ีครบถ้วน และระบุปัญหาทางคลินิกให้ครอบคลุมทุกปัญหา เพ่ือให้วินิจฉัย แ พ ท ย์ ท่ี ห้ อ ง ฉุ ก เฉิ น ซ้ า ไดถ้ ูกตอ้ งแมน่ ยาครบทกุ โรค โดยไมล่ มื วนิ ิจฉยั บางโรค ภายใน 48 ชวั่ โมง เน่ืองจาก 4.2) จดั หาเครอ่ื งมอื ทจ่ี าเป็นในการตรวจวนิ จิ ฉยั ใหเ้ หมาะสมเพยี งพอ ณ จดุ ท่ี การวนิ จิ ฉยั ทผ่ี ดิ พลาด ตรวจผปู้ ่ วย หรอื สามารถส่งตรวจไดส้ ะดวก รวดเรว็ ตลอดเวลา เช่น Point of Care 3. อตั ราความแม่นยาในการ test, Ultrasound, Portable X-ray, กล้องส่องตรวจชนิดต่าง ๆ ท่ีสามารถใช้ วินิจฉัยโรค โดยแพทย์ท่ีอยู่ ทห่ี อ้ งตรวจไดเ้ ป็นตน้ ระหว่างฝึกอบรม 4.3) จดั ทาเกณฑก์ ารตดั สนิ ในการวนิ ิจฉยั ใหช้ ดั เจน เช่น ใช้ Score ต่าง ๆ 4. อัตราการเกิดผลกระทบ ทเ่ี หมาะกบั กลุ่มอาการนนั้ ระดับ E up อันเป็ นผลจาก 4.4) กาหนดเกณฑใ์ นการสง่ ตรวจพเิ ศษทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพสูง เช่น อลั ตราซาวน์ การวนิ ิจฉยั คลาดเคลอ่ื น CT scan MRI 4.5) กาหนดระบบปรกึ ษาแพทยอ์ าวโุ สภายในเวลาทก่ี าหนด โดยเฉพาะกรณี แนวทางปฏิบตั ิที่เก่ียวข้อง ท่ีไม่แน่ ใจในการวินิจฉัย หรือยังวินิจฉัยท่ีชัดเจนไม่ได้ เช่น Morning Report 1. ผู้ป่ วยปวดท้องท่ีมาพบ การปรกึ ษาทางโทรศพั ท์ การตรวจเยย่ี มผปู้ ่วยเฉพาะราย (Grand round) แพทยท์ ห่ี อ้ งฉุกเฉนิ 4.6) กาหนดใหก้ ลมุ่ อาการทเ่ี ฝ้าระวงั ตอ้ งมกี ารรายงาน และไดร้ บั การดแู ล WI-SLT-031 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จากแพทย์ประจาบ้านอาวุโสพร้อม ๆ กับแพทย์ประจาบ้านปีท่ี 1 และนักศึกษา (ต.ค. 63) แพทยเ์ วชปฏบิ ตั ิ 2. การรายงานผลการตรวจ 4.7) ส่งเสรมิ ใหม้ กี ารใชค้ วามเหน็ ทส่ี อง (Second Opinions) หรอื วนิ จิ ฉยั ทางพยาธวิ ทิ ยา การตดั สนิ ใจโดยกลุ่ม (Grand round) ในโรคทว่ี นิ ิจฉัยยาก หรอื หากมคี วามผดิ พลาด WI-PTH01-004 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 04 ในการวนิ ิจฉยั อาจทาใหก้ ารรกั ษาผดิ พลาด เกดิ ความเสยี หายรุนแรงต่อผปู้ ่วย (พ.ย. 63) 4.8) กาหนดใหม้ ี Fast Tract ในการตรวจพเิ ศษทางรงั สี สาหรบั กลุ่มอาการ ทม่ี โี อกาสวนิ จิ ฉยั ผดิ พลาด/ ล่าชา้

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 3 หน้า

24 24

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 7: การป้องกนั การวินิจฉัยผปู้ ่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

3. การรายงานแพทยก์ รณี 4.9) กาหนดเกณฑ์ในการตอบสนองต่อการรายงานกรณีผู้ป่ วยวิกฤต ภาพรงั สเี รง่ ดว่ นจากการสง่ และผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารณ์อยใู่ นระดบั วกิ ฤต*ิ ตรวจตามระบบปกติ WI-SLT-033 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 5) ใช้โรค/ กลุ่มอาการท่ีกาหนดเป็ น Trigger ในการนาแฟ้ มเวชระเบียน (ต.ค. 63) มาทบทวนความแมน่ ยาและความรวดเรว็ ในการวนิ ิจฉยั

รหสั ความเส่ียง 6) กาหนดจานวน และเกณฑ์ในการสุ่มเวชระเบียนผู้ป่ วยท่ีได้รบั การตรวจ - L02 การวนิ จิ ฉัยผปู้ ่วย วนิ ิจฉัยโดยแพทย์ท่อี ยู่ระหว่างฝึกอบรม มาทบทวนความถูกต้อง รวดเรว็ ในการ ผดิ พลาด ล่าชา้ (miss/ วนิ ิจฉยั โรค กลุม่ โรค ท่ี PCT มงุ่ เน้น wrong/ delay diagnosis) มาตรวจซ้าท่ี OPD/ER 7) ให้มกี ารทบทวนเพ่อื หาสาเหตุราก (RCA) กรณีผู้ป่ วยท่มี ี Adverse Event ภายใน 48 ชวั่ โมง เน่อื งจาก เน่ืองจากความผิดพ ลาด คลาดเคล่ือน ระดับ E-I เช่นใน MM conference, miss diagnosis หรอื การประชมุ PCT หรอื อนุกรรมการบรหิ ารความเสย่ี ง unplanned 2. ภาควิชารงั สีวิทยา - ผปู้ ่วยกลบั มารกั ษาซ้า ภายใน 28 วนั โดยไมไ่ ด้ 1) จัดให้มีระบบในการติดต่อแจ้งแพทย์ผู้ดูแลโดยเร็วท่ีสุด เม่ือตรวจพบ วางแผน ความผิดปกติเร่งด่วนทางรงั สีในระบบการส่งตรวจปกติท่อี าจต้องมกี ารดูแลรกั ษา อย่างเหมาะสมทนั เวลา โดยเฉพาะถ้าในขอ้ มูลการวนิ ิจฉัยก่อนส่งตรวจไม่ได้สงสยั หรอื ระบวุ า่ อาจจะพบความผดิ ปกตนิ นั้

1. ใหม้ เี กณฑใ์ นการอ่านฟิลม์ เอก็ ซเรย์ ทท่ี านอกเวลา ซง่ึ จะถูกอ่านหรอื แปลผล โดยแพทยท์ วั่ ไป โดยอาจเรม่ิ จากกาหนดขอ้ บ่งชใ้ี นการส่งตรวจในกลุ่มอาการทอ่ี าจมี ความผิดพ ลาดใน การวินิ จฉัยได้ง่าย เช่น การบ าดเจ็บท่ีบ ริเวณ สะโพ ก Acute Abdomen 3. ภาควิชาพยาธิวิทยากายวิภาค

1. กาหนดเกณฑ์ท่ตี ้องมกี ารอ่านผลช้นิ เน้ือโดยแพทยค์ นท่สี อง หรอื คนท่สี าม เช่น ผลมคี วามก้าก่งึ ระหว่างมะเรง็ หรอื ไม่ใช่มะเรง็ Borderline หรอื Malignancy หรอื ชน้ิ เน้อื ทถ่ี กู อ่านจากพยาธแิ พทยจ์ ากภายนอก

1. ดาเนินการให้มีการรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาตรงตามเวลา หากเกิดการล่าช้า เช่น ต้องมีการย้อมพิเศษ หรือต้องปรึกษาพยาธิแพทย์ ท่ีเช่ียวชาญเฉพาะทาง ต้องมีระบบการแจ้งให้แพทย์ท่ีดูแลผู้ป่ วยทราบโดยตรง ก่อนครบกาหนดเวลาท่ีต้องรายงาน กรณี มีการทบทวนและต้องแก้ไขรายงาน ผลการตรวจ โดยพยาธแิ พทยต์ อ้ งแจง้ แพทยผ์ ดู้ แู ลทราบดว้ ยตนเองทนั ที หรอื โดยเรว็ ทส่ี ดุ

1. ดาเนินการให้มีระบบในการแก้ไขผลการตรวจท่ีครอบคลุมเร่อื งแนวทาง ในการประสานงานกับแพทย์เจ้าของไข้ แนวทางการแก้ไขผลรายงานการตรวจ และการกากบั ดแู ลใหไ้ ดร้ บั การปฏบิ ตั จิ รงิ

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 3 หน้า

25 25

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 7: การป้องกนั การวินิจฉัยผปู้ ่ วยผิดพลาด ล่าช้า (Diagnosis Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

4. ฝ่ ายการพยาบาล

1. ส่งเสรมิ บทบาทของพยาบาลให้มคี วามรคู้ วามเขา้ ใจในการเฝ้าระวงั อาการ

ผู้ป่ วย หรือ Complaint บางอย่าง ท่ีอาจเกิดจากความผิดปกติท่ีสาคัญ เช่น Acute MI, Stroke, Sepsis หรือมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีผิดปกติ เพอ่ื ใหส้ ามารถรายงานแพทยไ์ ดท้ นั ทหี ากตรวจพบ

1. ส่งเสรมิ บทบาทของพยาบาลในการเป็นผู้ร่วมกากบั ดูแลเก่ียวกบั แนวทาง การดแู ลผปู้ ่วย และแนวทางการทบทวน ไดร้ บั การปฏบิ ตั ติ ามจรงิ

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 3/ 3 หน้า

26 26

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 8: (8.1) ป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. ฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด เพ่อื ให้มกี ารปฏบิ ตั อิ ย่างถูกต้อง 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ิเพ่อื ให้มกี ารจดั เก็บ ระบุข้อมูล นาส่งตรวจ

เหมาะสมในทุกขัน้ ตอนของการ ชนั สตู ร และรายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งเหมาะสม ถูกตอ้ ง ทนั เวลา

จดั เก็บ นาส่ง และตรวจชันสูตร 2) จดั ทาคมู่ อื เกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจ/ เกณฑใ์ นการปฏเิ สธสง่ิ สง่ ตรวจ สิ่งส่งตรวจ ตลอดจนการรายงาน 3) จัดอบรมให้ความรู้แก่หน่วยงานและบุคลากรท่ีมีหน้าท่ีเก็บส่ิงส่งตรวจ

ผลการตรวจอย่ างถู กต้ อง ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

ถึงผู้รบั ผดิ ชอบในการดูแลรกั ษา 4) กากบั ตดิ ตามการปฏบิ ตั ิ และอุบตั กิ ารณ์ความผดิ พลาด ล่าชา้ ในการรายงาน

ผปู้ ่วยอยา่ งทนั เวลา ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 2. หน่วยงาน ที่ให้บริการผ้ปู ่ วยและจดั เกบ็ สิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ตวั ชี้วดั 1) จดั ทาแนวทางปฏิบัติของหน่วยงานในการจดั เก็บสงิ่ ส่งตรวจอย่างถูกต้อง 1. อุบตั กิ ารณ์การรายงานผล การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร สอดคลอ้ งกบั ค่มู อื ของฝ่ายชนั สูตรโรคกลางฯ ผดิ พลาดล่าชา้ 2) จดั หาอุปกรณ์/ ภาชนะจดั เกบ็ ทเ่ี หมาะสมกบั ชนิดสงิ่ สง่ ตรวจ 2. อุบตั กิ ารณ์การรายงานผล 3) มอบหมายหน้าท่ใี ห้บุคลากรท่มี คี ุณสมบตั เิ หมาะสมทาหน้าท่เี ก็บสงิ่ ส่งตรวจ Lab วกิ ฤตลิ ่าชา้ โดยใหศ้ กึ ษาวธิ กี ารเกบ็ ส่งตรวจอยา่ งถูกตอ้ งจากคมู่ อื 3. บคุ ลากร ที่ได้รบั มอบหมายให้จดั เกบ็ สิ่งส่งตรวจ แนวทางปฏิบตั ิที่เกี่ยวข้อง 1) อ่านคาสงั่ ใหเ้ กบ็ สง่ิ สง่ ตรวจใหช้ ดั เจน ครบถว้ น

1. ก ารแ ก้ไข ข้อ ร้อ งเรีย น 2) จดั เตรยี มอุปกรณ์ ภาชนะเกบ็ ทเ่ี หมาะสมกบั สงิ่ ส่งตรวจ บนั ทกึ การสง่ ตรวจ QP-LAB-006 แก้ไขครงั้ ท่ี 02 ในระบบ e-PHIS ติดสต๊ิกเกอร์ ช่ือ-นามสกุล HN ของผู้ป่ วย และเขียนชนิดของ สงิ่ สง่ ตรวจ/ สารคดั หลงั่ ทจ่ี ดั เกบ็ ทข่ี า้ งภาชนะใหช้ ดั เจน (ม.ิ ย. 63) 2. ปฏบิ ตั กิ ารแกไ้ ข QP-LAB-008 3) นาอุปกรณ์/ ภาชนะไปทผ่ี ปู้ ่ วย ตรวจสอบช่อื -นามสกุล HN ใหต้ รงกนั อธบิ าย แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (ม.ิ ย. 63) ว่า จะจดั เก็บอะไร เพ่ืออะไร ด้วยวธิ อี ย่างไร ก่อนจดั เก็บอย่างถูกวธิ ี ให้ได้ชนิด 3. ความเส่ยี ง/สง่ิ ไม่สอดคล้อง จานวน สงิ่ ส่งตรวจเพยี งพอทจ่ี ะตรวจ ในการปฏบิ ตั ิงานและแนวทาง 4) กรณที ผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งจดั เกบ็ ดว้ ยตวั เอง เช่น ปัสสาวะ อุจจาระ ตอ้ งอธบิ ายขนั้ ตอน แก้ไข QP-LAB-026 แก้ไข วธิ เี กบ็ ใหเ้ ขา้ ใจชดั เจน และตรวจสอบสง่ิ สง่ ตรวจทจ่ี ดั เกบ็ ไดว้ า่ ถูกตอ้ ง จานวน ครงั้ ท่ี 02 (ม.ิ ย. 63) เพยี งพอหรอื ไม่

4. การรายงานผลการตรวจ 5) บรรจุภาชนะเก็บส่งส่งตรวจพร้อมเอกสารกากับในภาชนะนาส่ง มอบให้ วเิ คราะหว์ กิ ฤติ WI-SLT-019 เจ้าหน้าท่ีนาส่งฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางฯ โดยเรว็ และต้องนาส่งให้ถึงมอื เจ้าหน้าท่ี แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 (ม.ี ค. 63) หอ้ งชนั สตู รฯ

1 ตุลาคม 2563 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 1/ 2 หน้า 2727

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 8: (8.1) ป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการผิดพลาด ล่าช้า (Lab Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

รหสั ความเส่ียง 4. เจ้าหน้าที่ฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางฯ - L05 การตรวจ/ รายงานผล 1) เจ้าหน้าท่ีผู้รบั ส่ิงส่งตรวจ ต้องตรวจสอบช่ือ-นามสกุล HN ผู้ป่ วย ชนิด ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ผดิ พลาด/ ปรมิ าณ คุณภาพสง่ิ ส่งตรวจให้ได้ตามเกณฑร์ บั หรอื ปฏเิ สธสง่ิ ส่งตรวจ ต่อหน้าผู้นาส่ง ไมค่ รบถว้ น - L06 รายงานผลการตรวจชา้ และลงช่อื รบั กรณีท่มี ปี ัญหาให้เจา้ หน้าท่หี น่วยงานท่นี าส่ง นาสง่ิ ตรวจกลบั คนื ไป เกนิ มาตรฐานทก่ี าหนด แกไ้ ขใหถ้ กู ตอ้ งก่อนจงึ จะรบั สงิ่ ส่งตรวจไวด้ าเนินการต่อ (SD-LAB.01-001)

1. เจ้าหน้าท่ีเทคนิคการแพทย์ผู้รบั ผิดชอบการตรวจ ดาเนินการตรวจตาม ขนั้ ตอน โดยตอ้ งระวงั การสบั เปลย่ี น ปนเป้ือนกบั สง่ิ สง่ ตรวจของผปู้ ่วยรายอ่นื

1. เมอ่ื ไดผ้ ลการตรวจ ให้ตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของรายงานผลก่อน

สง่ ขอ้ มลู แจง้ หน่วยงานผา่ นระบบ e-PHIS

1. กรณีพบว่าผลการตรวจอย่ใู นเกณฑค์ ่า Lab วกิ ฤติ ใหโ้ ทรประสานหน่วยงาน

ทนั ที และดาเนินการตรวจซ้าเพ่อื ยนื ยนั

1 ตุลาคม 2563 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 2/ 2 หน้า 2828

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 8: (8.2) การป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคล่ือน (Patho Report Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั 1. งานบริการทางพยาธิวิทยา วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย เพอ่ื ใหก้ ารปฏบิ ตั ติ ามแนวทาง 1) กาหนดนโยบาย แนวทางปฏบิ ตั ิเพ่อื ป้องกนั ความผดิ พลาดคลาดเคล่อื นในการ จดั เกบ็ นาสง่ ตรวจ และรายงานผลทางพยาธวิ ทิ ยา การจดั เกบ็ สง่ มอบ ตรวจชนั สตู ร 2) จดั ทาเกณฑ์ในการปฏเิ สธสงิ่ ส่งตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา รวมทงั้ กาหนดมาตรฐาน และรายงานผลการตรวจชน้ิ เน้อื ทางพยาธวิ ทิ ยาอย่างถกู ตอ้ ง ภาชนะบรรจุ และชนิดของน้ายาทใ่ี ชใ้ นการเกบ็ รกั ษาชน้ิ เน้ือ ลดความคลาดเคลอ่ื น/ลา่ ชา้ 3) ใหค้ วามรแู้ ก่บคุ ลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การเกบ็ / รกั ษาสภาพชน้ิ เน้ือ ในการรายงานผลการตรวจ 4) ตดิ ตามกากบั ดแู ล เกบ็ ขอ้ มลู ตวั ชว้ี ดั วเิ คราะหท์ บทวนความผดิ พลาดคลาดเคล่อื น

และปรบั ปรงุ ใหด้ ขี น้ึ ซ่งึ อาจนาไปสคู่ วามไมป่ ลอดภยั 2. แพทย์ ผผู้ า่ ตดั / เกบ็ ชิ้นเนื้อ ของผปู้ ่วย 1) ผา่ ตดั จดั เกบ็ ชน้ิ เน้ืออยา่ งถกู ตอ้ ง เพยี งพอ

1. ระบุอวยั วะ ตาแหน่ง ท่ตี ดั / จดั เก็บให้ชดั เจน เพ่อื ให้พยาบาลบันทกึ ท่ภี าชนะ ตวั ชี้วดั บรรจุ โดยดแู ลใหแ้ ยกบรรจุแต่ละชน้ิ อย่างเหมาะสม
2. ระบขุ อ้ มลู ทางคลนิ ิกในการสง่ ตรวจใหช้ ดั เจนเพยี งพอ เพอ่ื ใหพ้ ยาธแิ พทยใ์ ชเ้ ป็น 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง แนวในการชนั สตู ร และตรวจสอบความแมน่ ยา ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา 4) เม่อื ไดร้ บั รายงานผลการตรวจใหต้ รวจสอบความสอดคลอ้ งกบั ขอ้ มูลทางคลนิ ิก 2. อตั ราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาลา่ ชา้ หากพบความผดิ ปกตทิ ่ไี ม่สอดคล้องกบั ขอ้ มลู ทางคลนิ ิก หรอื สงสยั ในผลการวนิ ิจฉัย ตอ้ งรบี ตดิ ตอ่ พยาธแิ พทยท์ นั ที กอ่ นแจง้ ผปู้ ่วย/ ญาตหิ รอื ตดั สนิ ใจรกั ษาต่อ 2.1 ช้ินเน้ือเล็ก ภายใน 5 วนั ทาการ 5) ตรวจสอบช่อื -นามสกุล HN ผปู้ ่วยใหต้ รงกนั ก่อนแจง้ ผลต่อผปู้ ่วย 3. พยาบาล ประจาห้องผ่าตดั ห้องตรวจ และหน่วยงานอ่ืนๆ ท่ีมีการเกบ็ 2.2 ช้ินเน้ือใหญ่ ภายใน 10 วนั ทาการ ชิ้นเนื้อ เพ่ือการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 3. อุบตั กิ ารณ์การรายงานผล 1) จดั เตรยี มภาชนะและน้ายาสาหรบั เก็บช้นิ เน้ือท่แี พทย์จะส่งตรวจให้เหมาะสม ทางพยาธวิ ทิ ยาผดิ พลาด โดยต้องเขยี นหรอื ติดสต๊ิกเกอร์ ช่อื -นามสกุล HN ผูป้ ่ วย วนั เดอื นปีท่จี ดั เกบ็ อวยั วะ หรอื ตาแหน่งของอวยั วะท่ีเก็บช้ินเน้ือออกมาและลาดบั หมายเลขภาชนะ (กรณีท่ีมี

แนวทางปฏิบตั ิท่ีเกี่ยวข้อง หลายชน้ิ ) ใหถ้ กู ตอ้ งตรงกบั ของผปู้ ่วยแตล่ ะราย 1. การส่งปรึกษาสไลด์เพ่ือ 2) บนั ทึกส่งตรวจในระบบ e-PHIS และพิมพ์ใบส่งตรวจออกมาตรวจสอบความ ข อ ค วาม คิด เห็น ระห ว่าง ถูกตอ้ งและใส่แนบหรอื ผูกตดิ กบั ภาชนะเกบ็ ส่งสง่ิ ส่งตรวจไม่ใหห้ ลุดแยกจากกนั ใส่ใน กล่องสาหรบั นาสง่ ในการนาส่งถา้ มชี ้นื เน้ือจากผปู้ ่วยหลายคนในกล่องเดยี วกนั ใหแ้ ยก พ ย า ธิแ พ ท ย์ WI-PTH-001 ใหเ้ ป็นสดั สว่ น ไมป่ นกนั แกไ้ ขครงั้ ท่ี 1 (พ.ย. 63)

1. มอบหมายใหเ้ จา้ หน้าทน่ี าชน้ิ เน้ือสง่ มอบใหเ้ จา้ หน้าทง่ี านบรกิ ารทางพยาธวิ ทิ ยา 2. การตรวจซ้า เพ่ือยืนยัน โดยตอ้ งนาสง่ กบั เจา้ หน้าทโ่ี ดยตรงและมกี ารตรวจรบั ตอ่ หน้า หา้ มวางทง้ิ ไวโ้ ดยเดด็ ขาด การวนิ ิจฉัยในกรณีโรคระยะ 4. เจ้าหน้าที่งานบริการทางพยาธิวิทยา ผรู้ บั ส่ิงส่งตรวจ ก่อนมะเรง็ และโรคมะเรง็ 1) ตรวจสอบป้ายช่ือสกุลผู้ป่ วย HN ท่ีถุง/ ขวดใส่ช้ินเน้ือให้ตรงกับใบนาส่ง

WI-PTH01-002 แก้ไขครงั้ ท่ี 3 ต่อหน้าผนู้ าส่ง และลงชอ่ื ผตู้ รวจสอบลงในสมดุ รบั สงิ่ สง่ ตรวจ/ ระบบคอมพวิ เตอร์ (ก.ย. 63)

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 1/ 2 หน้า 2929

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 8: (8.2) การป้องกนั การรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาคลาดเคล่ือน (Patho Report Error)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

3. การรายงานผลการตรวจ 2) กรณีตรวจพบข้อผิดพลาด ท่ีแก้ไขได้ ให้ร่วมกันตรวจสอบแก้ไขทันที

ค่าวกิ ฤต QP-PTH-003 ถ้าแก้ไขไมไ่ ดใ้ ห้ปฏเิ สธสง่ิ ส่งตรวจ เพ่อื ใหห้ น่วยงานทน่ี าส่ง กลบั ไปแกไ้ ขใหถ้ ูกต้อง ก่อนนาส่งใหม่ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 1 (ธ.ค. 63) 4. การสุ่มตรวจทบทวนการ 3) ตดิ ตามขอ้ มลู การส่งตรวจในระบบ e-PHIS ทุก 1-3 วนั เพ่อื ดูว่ามกี ารบนั ทกึ วินิ จ ฉั ย ท า งพ ย าธิวิท ยา ส่งตรวจในระบบ e-PHIS แต่ไม่มชี ้นิ เน้ือส่งมาท่งี านบรกิ ารทางพยาธวิ ทิ ยาหรอื ไม่ WI-PTH-003 แก้ ไขครัง้ ท่ี 1 หากมใี หป้ ระสานหน่วยงานทบ่ี นั ทกึ ส่งโดยเรว็ ทส่ี ุด

1. ส่งมอบช้นิ เน้ือพรอ้ มเอกสารนาส่งให้เจ้าหน้าท่ผี ู้เตรยี ม ตดั และยอ้ มช้นิ เน้ือ (พ.ย. 63) เพ่อื ดาเนนิ การตามขนั้ ตอนต่อไป 5. วธิ กี ารรายงานผล WI-PTH-003 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 5 5. เจ้าหน้าท่ีผเู้ ตรียม ตดั และย้อมชิ้นเนื้อ
2. ดาเนินการตามขนั้ ตอนการเตรยี ม ตดั และย้อมช้นิ เน้ือ โดยต้องมกี ารระบุ (พ.ย. 63) ช่อื -นามสกุล และ HN ผปู้ ่วยอยา่ งถูกตอ้ งทภ่ี าชนะบรรจใุ นทุกขนั้ ตอน

รหสั ความเสี่ยง 2) พยายามแยกการดาเนินการ Process ช้ินเน้ือสาหรับผู้ป่ วยแต่ละราย - L04 การส่งตรวจทาง ระวงั ไมใ่ หป้ ะปน หรอื ปนเป้ือนชน้ิ เน้อื ผปู้ ่วยรายอ่นื หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร/ X-ray/ 6. พยาธิแพทย์ พยาธ/ิ การเกบ็ สง่ิ ส่งตรวจ/ การเกบ็ รกั ษาก่อนนาส่ง 1) ตรวจสอบสไลดช์ น้ิ เน้อื ก่อนอ่านว่ามกี ารระบุตวั ผปู้ ่วยถูกตอ้ งชดั เจนหรอื ไม่ คลาดเคล่อื น - L05 การตรวจ/ รายงานผล 2) ตรวจวนิ ิจฉัยและบนั ทกึ ผลลงในระบบ e-PHIS ท่รี ะบุตวั ผูป้ ่ วย ช่อื -นามสกุล ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ผดิ พลาด/ HN ตรงกนั หรอื บนั ทกึ เบอ้ื งต้นในกระดาษทม่ี ขี อ้ มลู ระบุตวั ผปู้ ่วยถูกตอ้ งชดั เจนก่อน ไมค่ รบถว้ น นาไปบันทึกในระบบ e-PHIS ภายหลังซ่ึงต้องมีการตรวจสอบ ช่ือ-นามสกุล HN - L06 รายงานผลการตรวจ ใหต้ รงกนั ชา้ เกนิ มาตรฐานทก่ี าหนด (SD-LAB01-001) 3) กรณีท่ีวินิจฉัยยาก ต้องมกี ารขอความเห็นจากแพทย์คนท่ีสอง ให้บันทึก - L10 สงิ่ ส่งตรวจเสยี หาย ความเห็นของแพทย์แต่ละคนตามลาดบั หากมีความเห็นแตกต่างกนั ให้มกี ารขอ ตอ้ งส่งใหม่ ความเหน็ จากแพทยค์ นทส่ี ามซง่ึ ควรมปี ระสบการณ์หรอื เชย่ี วชาญมากกว่าสองคนแรก

1. กรณีท่มี กี ารวนิ ิจฉัยเบ้อื งต้นแล้วว่าผดิ ปกติ แต่ต้องมกี ารตรวจเพมิ่ หรอื ยอ้ ม พเิ ศษ พยาธแิ พทยต์ ้องระบุในรายงานผลว่าเป็นรายงานผลการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา เบ้ืองต้น ซ่ึงการวินิจฉัยท่ีชัดเจนต้องรอผลการตรวจ/ ย้อมพิเศษ หรอื ปรกึ ษา พยาธแิ พทยท์ ม่ี ปี ระสบการณ์มากกวา่

1. กรณีท่ีมีการทบทวนและแก้ไขรายงานผลการวนิ ิจฉัย (revised diagnosis) พยาธแิ พทยต์ ้องแจง้ แพทยผ์ ดู้ ูแลทราบดว้ ยตนเองทนั ทหี รอื โดยเรว็ ทส่ี ุด เพ่อื ลดหรอื

ป้องกนั ผลกระทบต่อผปู้ ่วย

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 01 จานวน 2/ 2 หน้า 3030

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

GoaGlo9a:lก8า:ร(ป8.้อ2ง) กนัารกปา้อรคงกดั นัแกยากรผรปู้ า่ วยยงฉานุกผเฉลินกผาิรดตพรลวาจดท(าEงfพfeยcาtiธvิวeิทEยmาeคrลgาeดncเคyลTื่อriนage) (Patho Report Errorว)ิธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั เป้ำหเปม้าำยหมาย/ ตวั ชี้วดั 1. คกก.พฒั นาระบบบริการการวแิพธีปทยฏฉ์ิบุกตั เิฉิน เพป่้อืาใหหม้มากี ยำรปฏบิ ตั อิ ยำ่ งถูกต้อง 1. ง1า)นกบำรหิกนารดทนาโยงพบยำยาธแิวนิทวยทาำงปฏบิ ตั ิ และเกณฑใ์ นกำรคดั แยก (Triage) ผู้ป่ วย ใเพนอ่ืขในั้หตก้ าอรนปฏกบิำตรั คติ าัดมแแยนกวทผาู้ปง่ วย ภจใฉดัาหุกเช12กเ้ 2เน))หบฉ็)ะมินนกจบำสาดัาระ(ส่หืรทอปสง่จนาัสมจตุ เดแจำรกุบลนรวณะสจนโั ชยฑรใแนบช้ำ์ใลิดนงาร้ ะยขะคกรบอาาวแยงบรำนนปงมวา้EาฏเนทยSเิขผาสาI้ำทงลธ1ใปทสใ่ี-จช5ฏงิ่าใใ้)สงบิหนพ่งรตัก้พตวยิเามรพายรวธทเ่อืำจกวิ งัปบ้ ททบิ็จ้อำายรดั งลงกัาลกพทษำนั ย่าดีทคาชบั ำวธน้ิ คหาวิ เมวทนินำผ้ือย้ำมดิาทเพรร่ีคง่ลวัดดาม่ดวแทนคยงั้ ลใกกนาาดกหแเำนลครดะลตบ่มอื อนุาคบตใลสนรนำฐกกอาานงรร ฉกุากรเจฉดั ินเกบ็ซ่ึสงงจ่ มะอสบ่งผตรลวใจหช้ผนั ู้สปตู่ วรย ผเู้ 3ก)ย่ี วใหขอค้้ วงทามรรำแู้บกแ่บลคุ ะลนาำกไรปทปเ่ี กฏย่ีบิ วตั ขิ อ้รวงกมบัทกงั้ าจรดั เกระบ็ บ/ บรกัเพษ่อืาสสภ่อื าสพำรชใน้ิ หเน้ผ้ือูป้ ่ วยและญำติได้ ไแดละ้รรบั ายกงำารนดผูแลลกอารยต่ำรงวเจหชมน้ิ ำเะนส้อื ม รบั 4ท)รำตบดิ แตลาะมเกขาำ้ กใจบั ดว้แู ยล เกบ็ ขอ้ มลู ตวั ชว้ี ดั วเิ คราะหท์ บทวนความผดิ พลาดคลาดเคลอ่ื น กทัาบงพคยวาำธวมิ ทิ รยุ นาอแยร่างงถเรกู ่ตงอ้ดง่ ว น และป3)รบั มปรองุ บใหด้มขี ำน้ึ ยหน้ำท่ี และฝึกอบรมและประเมนิ บุคลำกรท่ีทำหน้ำท่ีคดั แยก ไลมด่เคกวดิ าอมนัคตลารดำยเคจลำ่อืกนค/วลำ่ามชลา้ ่ำชำ้ 2ใ.หม้แคีพวทำยม์รผคู้ ผู้ วา่ำตมเดั ข/ำ้ เใกจบ็ทชช่ี ิ้ดนั เเจนนื้อ ไในมก่เหารมรำาะยสงามนใผนลกกำารรชต่วรยวจเหลือ แบร(นรTะรว231rบจi45ใ)))aนุบ))gโกดรรผรeะะจจากยา่ั บบAรดตดััดษชขุุuใอดัแเู หำนัตdอ้วลคจมiส้มยัรใtด)วัตหูแลีูยีวำเแรนทแะ้มกมลยวาแบ็ตปะทงกพลชาอคลำบะ้ืน้แนิุบลงอตรหเใทนิตัรดรนนนจิกวก่ีิภ้ือกเุแ่จงใำอคำัยนตสรรยทรอณกล่กรา่่อื่ตีบะาำะง์คชงรดักคถบวสมน้ิ/วบกัูบำง่ ืออาจตดมตกมยดอัอู้แผรำแ่าุเปงลวดริกงมจกสเเพตบ็น่หใพ่ือรหรลใยมยีณวสหำช้าางจำดช้ด์ัะพใสรทดสัเนอปอจมสเ่ีกบนจรง่ ำะนเผทพสรลบคเยำี พกทนงัดร่อืพวงแะนใำอทยหคนบกเ้พวกพตำยับแอ่ืม่อาใทลแผบหมะีมปู้ าพ้ กน่่แวลยำยยพบารำันธทบใแนิทยันพกกึ์/ทำททพรึกย่ภคียใ์ขดัาำช้อชแบเ้ ปมยนำ็นูกลละ แซล่งึ อะเาฝจ้นำราะไปวงสั คู่ วามไมป่ ลอดภยั ใน4ห)อ้ งเฉมุก่อื เไฉดินร้ บั กรำารยปงราะนสผำลนกงาำรนตกรบัวญจใำหตต้ ิ รวจสอบความสอดคลอ้ งกบั ขอ้ มลู ทางคลนิ ิก ของผปู้ ่วย ห2า.กพพบยคาวบาามลผคดิ ดัปแกยตกทิ ่ไี (มT่rสiอagดeคลN้อuงrกsบัe)ขอ้ มลู ทางคลนิ ิก หรอื สงสยั ในผลการวนิ ิจฉัย ตตวัวชชว้ี ี้วดั ดั 3โตชดทชค.ิ้อ้นยวพี1ง่คี5เพรำ21ต)นุ)กแบีม))้อยื้อคลตรตจงาะำนุปศดดิเัเรบคมขพวแกตึเราวชตยีจร่ือะอ่ษลำสงวีนรเพกำมมยีอติหปเ/ยารทบมนิรรรราูส้สง่ชภำผอืธสะดญกึัคอ่ืแตู้ิาจป่ง่วต-วชพ่ญิาตดนวนำวันหทสยราำมะ้มตอยวโณทเแดขทส์จก๊ิงันลชกยผำท้นเั ทะกพีใลุเ่าทานจฉอีทตงีเ้Hาแพรกกพ่ีมดัย์Nล่อำณชยำาะนหะ่ถอืผาสอฑอแ้อ-ธึปงู้าำนจำก์งห่ิหววกงก้าตำิยทรรผำมำรบรใัอืรปยู้ครสหวสเโ่เวาดักกต้ดจฉำยแุลบ็รคยพ/แยงชญัเญHำกลกร้นิ ะนNอัะว็าแขเต่หกนืทนตอผหอ่ิน้่ืล่อีสงูป้ๆนระ่ทุดวแ่อวืแรย่แีตรตยะจเพวง่ดลพดง้ั าบวผทะบัส่ือนนัโรลนิยครวนเอตใ์จดคดัมจอ่ือ่นะอืทรกขผกสๆนกั่ตี้อปรู่ง้เษหป่อตมรวทีานทงงยรูลี่มตกวอือ่จีอีอ่กจบัำจดัยใากำเแ่ำหกรกำตงเ้เ็บสรรห่กลสญวั มะบ็อดำรญาวคเะะยัรำดญัสว็วณบัมะ 1. อัตตรราำกกาำรรปคฏัดิเสแธยสกิ่งผสู้ป่ง่ วย หบรนอืั ตทากึ แลหงในน่งแขบอบงปอรวะยั เวมะนิ ท่ีเก็บช้ินเน้ือออกมาและลาดบั หมายเลขภาชนะ (กรณีท่ีมี ฉตุรกวเจฉทิ นางผพิดยพาธลวิ ทิำดยา(Under & หลา3ย)ชน้ิ ว)เิ ใคหรถ้ำะกู หตข์อ้ อง้ ตมรลู งกเพบั ่อืขจอำงแผนปู้ ่กวยแแลตะจล่ ดัะราะยดบั ควำมเรง่ ด่วนของกำรเจบ็ ป่วยของ 2O.veอrตั Tราriกaาgรeร)ายจงำานกผกลกำารรสุ่ ม ผปู้2่)วยบแตนั ่ลทะกึ รสำย่งตำรมวจเกใณนรฑะ์บEบSIe(-EPmHeISrgแenลcะyพSิมeพv์ใeบritสy่งIตnรdวexจ)อถอำ้กไมมาช่ ตดั รเวจจนสใหอป้บรคบั วาม ตรวจทaาuงdพitยาธวิ ทิ ยาล่าชา้ ถโกใหดขแลกู ยเ้ลน้ึ่อ3ตปตะ45)ไงอ้็นทปอ))ส้ งสงาใอ่มีแบดนหัทใยอลหสปารใ่บำูะสวน่บ้ัครเใหคนง่สะรนวมกะเ่แราำมไดาบ่อัืนสมมยนิบัเงบง่ ป่จใชผหทใหหา้นน่ปูว้มร่ีหเร้ก่กยุนจวำอืนนัาา้ยแยเผ้ารหหรแทกูนงนลลโต่ีาม้าืดอะสดิำทตยเง่กกบน่ีตดิถกบั า้ือรปา้วภชงมง้ำ่ำแ้นิาตชียลชเเ้้นืพนสนะนเมรี้ือ่อทืนะะกสีปเัน้ือบกาง่รจทุรมรบ็ะาตะโอีสกดยแรบ่งผวชบลัสใปจู้หนงะ่ิค่รวสป์เข้วบัจย่งอำรตา้หตมงะห่อรลผสเนหวารปู้ำจ้านย่ง่วนทไดค้ายมสง่่ีวนหาใ่่งนใหนา้มนทมห้บกอ่ตีวลรลบาวักิุดอ่งหผาแงทรู้รยปเง้ิทดอื่กไวายีรวจยงถวโ้าพแดกกเขยลยนักนา็เะนัดธใขผหดว็ิ ใ้อู้ปทแ้ขิส่มวยายใ่ ยูนดลกา 2.2.อ1ุบชัต้ินิกเนำ้ือรเณล์็ก ำภราคยัดใแนยก 4เ.บอ้ืเจง้าตหน้ นจำ้ากทก่ีงำารนคบดั รกิกรอางรใทหาท้ งมีพทยด่ี าแูธลิวริทกั ยษาำผเพรู้ บัอ่ื สชิ่ว่งยสเ่งหตลรอื วตจ่อ 5ผิ ดวนั พทลากำาดร ท่ี ส่ ง ผ ล ก ร ะ ท บ ต่อ2ผ.2ู้ปช่ ว้ินยเน(H้ือaใrหmญL่ eภvาeยl ใรนะดับ 16) ) ตสร่อืวสจำสรอกบบั ปผ้าู้ปย่ วชย่ือแสลกะุลญผำู้ปต่ วิ ดย้วHยNแนทว่ีถทุงำ/งขAวIดDใEสT่ชถ้ินึงเนผ้ืลอกใหำ้รตปรรงะกเับมในิ บรนะาดสบั ่ง 1E0ขวน้ึ นั ไทปา)การ 3. ออุบัตตั รกิ ำาผรู้ปณ่ ว์กยาฉรรุกาเยฉงินานแผตล่ละ ทระางดพับยไาดธ้วิพทิ บยาแผพดิ ทพลยา์ภดำย ใน รขพ1แะ.นอยยกวะคEEEาาเทSSSววธราลIIIิาสแงำ123่มงปพทป<<<คฏก่ี ทริิบดำ31ึก4ยห05ตัเษ์หนนิทนนWาด็ำน่ีเำำสทกIทท-รไP่ีียีีะลTวหดHข์เว-้อ0พ่าง0่ือง1 แ1โกกแ2ด.น.ก่อายเไว้รนกกใขวทมชณาคนิำะ้รรงฑMิเจตงัร้ปฉทกo์ง็รฏัยdแำ่ีว1บิiรลใfจiคนตะัeซ(โดัทกdิ พ้ราแรเ่ีคE.กยยณเมS่ยีพก.ะีโIวผ6่ือเรขร3ปู้คยง็อ้)่วรืนงยะยยันะ WI-PTH01-002 แก้ไขครงั้ ท่ี 3 ตค่อวหำนม้าผเรนู้ ่งาดส่ว่งนแลระะลยงะชเอ่ื วผลตู้ ำรทว่จีอสำอจบตล้องงในรอสมคดุอรยบั สองิ่ ำสก่งำตรทวจ่ีเ/ปรละ่ียบนบไคปอมซพ่ึงวิ ตเต้อองรแ์ จ้ง (ก.ย. 63) หำกยงั ไมไ่ ดพ้ บแพทย์

1 ม.กคร.า2ค5ม642564 แกไ้ แขกคไ้ รขงั้ คทร่ี ง0ั้ ท1่ี จ0ำ1นจวานนว1น/ 21/ห2น้ำหนา้ 321931

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

GoaGlo9a:lก8า:ร(8ป.้อ2)งกนาั รกปา้อรคงกดั นัแกยากรผรปู้ า่ วยยงาฉนุกผเฉลินกผาริดตพรลวาจดท(าEงfพfeยcาtธivิวeิทEยmาeคrลgาeดncเคyลTื่อriนage) (Patho Report Erroวrิ)ธีปฏิบตั ิ เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ รหสัเปค้วาาหมมเสาี่ยยง/ ตวั ชี้วดั 3. พยาบาลห้องฉุกเฉิ น -เปE้าRห0ม4ากยำรคดั กรองทห่ี อ้ ง 1. 1ง)านรบับมรอิกบาผรปู้ท่วายงพแลยว้ าปธริวะิทเมยนิ าซ้ำทนั ที เพ่อื ใหก้ ำรดูแลรกั ษำเบอ้ื งต้นอย่ำงเหมำะสม เฉพุกอ่ื เใฉหนิ ก้ คารลปำฏดบิเคตั ลติ ่อื านมแนวทาง แใภจหดัลาข้เช2ะ12กอ้)ยน))บ็ มนืะนจกจบลู ยาดดััากรนัสหรใทบั รหง่จนาผตะุผ้เดแปดู้รกปู้ ลน่ววบัณ่วะจโยคชยยฑแวนอบ์ใลำยิดนาะมใู่ยขกรนรอาาุแนยงรZนนแปงoวา้ราฏnนทยงเeิ ผาสาเทงพลธรป่ทสใง่ีน้ื ชดฏงิ่าทใ้ส่งวบิน่ีพ่งนทตักตยิเเ่ีารวหพารวำธมเ่อื จกงวิ ปำทแทบิ็ ะ้อผายรสงงกันามกพษกจนั ยาดบััคาชลกวธน้ิ ำำาวิ เดรมทนิ ดบผั้ือยแู ดิเาลขพรำ้ ลวพามบดทคแงั้ ลพกาาทดหยเนค์ แดลล่มอื ะนาสตใน่อืรฐสกาาำนรร การจดั เกบ็ สง่ มอบ ตรวจชนั สตู ร และรายงานผลการตรวจชน้ิ เน้อื 33)) ปใหรค้ะสวาำมนรแแู้ พกท่บยุค์ลเพาก่อื รใทหเ่ีต้ กรย่ี ววจขปอ้ รงะกเบมั กนิ าผรปู้ เ่กวบ็ย/อรยกัำ่ ษงลาะสเภอายี พดชภน้ิ ำเยนใ้ือนเวลำทก่ี ำหนด ทางพยาธวิ ทิ ยาอย่างถกู ตอ้ ง 4) ชตว่ดิ ยตแามพกทายกใ์บั นดกแู ำลรชเกว่ บ็ยขฟอ้ืนมคลู นืตชวั พชี ว้ี หดั รวอื เิ ดคแรู าละผหปู้ ท์ ่วบยทตวำนมคคววาำมมผรดิ นุ พแลรางดคลาดเคลอ่ื น และ5ป) รบักปรรณงุ ีใเหขด้ำเขี กน้ึ ณฑ์ Fast Tract ท่ีโรงพยำบำลกำหนด ให้ Activate Fast Tract ลดความคลาดเคล่อื น/ลา่ ชา้ 2แ.ละแดพำเทนยนิ ก์ ผำผู้ รา่ตตำมดั แ/นเกวบท็ ำชงิ้นทเก่ีนำื้อหนดไวใ้ นแต่ละ Fast Tract ในการรายงานผลการตรวจ 4บแ.นรร621ว312จแ)))ใ)))นุ พโกมดผรรวตทะะายาก่ีำรบยบรตงดำวชขุปุ์แอดรัแจู นัอ้ปผวรลปจสมยัะนรใรดัตหูลูะจวะกเเรทแะ้เากำมมยหารแบ็ตนินิงกด้ลอชาซคผบแูะงน้แิ ล้ำตปู้ลรฉหเนิ่รรนรวหุกนจิกวกัย้ือำุแ่เจงใษตอกฉนตสยำทิำมนอก่ลม่า่ตีอีบะาองรชำรดัอคถะกสน้ิ/กวยกู ง่ำอาจคะตตรมยดเัำอ้เรวแา่ปสเงวลกงมงลัจ่เำเบ็รน่หใย่พีทกหัใยนมยีก่หีษช้าาแงำช้ดำัะพปหเดสัเอพลจนมเงนจ่อืดนเชหสพว่อรเยี ยอพดื งเตค่อืพหอ้ลใอลหงอ้ อืรเพ้งพผอกยปู้แอ่ืบั า่พใวคบหยทวาพ้ ยำลยมน์บาเำันธรนง่แิทดพกึ ่วททนย่ภี ใ์ าชชเ้ ปน็นะ ซ่งึ อาจนาไปสคู่ วามไมป่ ลอดภยั 34) เสมอ่ื ่อื สไำดรร้ ใบัหรข้ าอ้ ยมงลูาผนปู้ผ่วลยก/าญรตำรตวถิ จงึใโหรต้ครทวเ่ี จปส็นอบควคำวมารมุนสแอรดงคขลออ้งภงกำบวั ะขทอ้ เ่ีมปูล็นทแานงควลทนิำงิก/ ของผปู้ ่วย แหผากนพกำบรคดวแู าลมรผกั ดิษปำกแตลทิ ะ่ไีลมำ่สดอบั ดขคนั้ ลต้อองนกทบั ต่ี ขอ้ อ้ งมดลู ำทเนานิงคกลำรนิ ิก หรอื สงสยั ในผลการวนิ ิจฉัย ตวั ชี้วดั ชสผต53..ิำ้อปู้้นห่14งว5ขเพร))นร)ย้อบีบัยื้มอคตตจกชานึ วดดิัเรำบ่วเพวรตรเมยาตจรว่ืออ่ำสลสะรเิพกคะยวีอปยทารงบมั รราำ้อชภธสะะน*อ่ืหแิาจ*่งค-*ชพแตา์นกวนหลทราำำะะ้มอรยวมพแทส์จงUแลฒักผทนัมnะุล่าทนาd่นนตงeำี้HยากพrตดัยำN่อt่อยขาrนหiไผaาสอแป้อgธปู้างจeง่ิหกววง้ ติยำทรผในรบรใัปยู้ หวกเ่วTากต้จลยrบ็รiุ่ม/aแงชเgญกลฉ้นิeนัะพาเตหกแนำห่อิละน้ือนะร่ทเวแอืชแย่แี ตจจ่นพงง้ดง้ั าเทผทสดนลมนีิยก็ อตพใ์จจ่ือ่นผะยรผสสู้ๆำกั ปู่ง้งูบษ่ตอวทำาำยร่ีลมตยวเีอ่กุจพผใา่อืปู้หร่เวเ้เกหกยบ็ มจบ็ ขติาอ้ะเวสมชมลู 1. อัตราการปฏิเสธสิ่งส่ง

ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา 2. อตั ราการรายงานผลการ ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาลา่ ชา้

2.1 ช้ินเน้ือเล็ก ภายใน 5 วนั ทาการ

2.2 ช้ินเน้ือใหญ่ ภายใน 10 วนั ทาการ

3. อุบตั กิ ารณ์การรายงานผล ทางพยาธวิ ทิ ยาผดิ พลาด หโดมยาตย้อเงหเตขยีุ กนาหรรสอื ่ือตสิดาสรตแิ๊กบเบกอAรI์DชE่อื T-นามสกุล HN ผู้ป่ วย วนั เดอื นปีท่จี ดั เก็บ อวยั วะ กหถหสบลกูลร่อ2123อืาตต)ย)))งตอ้ำสชงาเาบAIDน้ิแแชnหcล)นัuหtญิ rkรrะใทoนnaบันหใdo่กึtสงนงัถi้่uwoข่แสากูcnlนอ่งสetตiตงบdง่oแอ้ อใgรnหจงนวeว้งตรแกจยัผอืแรนาใวงผสลนระกะดูกกนนรทบังตำาะำ่ีเขอสรบดิตกออจ่งกบวั็บงกถำบัผชสใแา้eภหปู้้ินอมน-่Pาว้ผบชเีกชนHยปู้้นถื แน้แือ่IวำเSลตนะอมยะเล่้ืออแ/ชกจะจกลญ่อบ็ืดัราะมสาสำรกพยกาต่งะผแมิสุลดไิ ปู้ ลดง่ิผพบั่วสะร้ปู้์ใคย่งบลั่บวหตวารยสำรลดถู้ ่งวมาเบังึตรจยเกหมรร่ิไคำ่วมงตมนรดจ่ใน้าบใหอ่วยนดรห้อนกเิกว้ ลกลำยลแขุดมรคอ่ ลทภแางำะยตใ่ีเาถดสรกชรำะ่ยใีวจมนจยวจาปะะกเกสลชเนั(กอวำก่นนบัลยใรหยำคเณใปทแม้้ิวสีิทดยาร่จีใ่ นบ่มีมักะี แนวทางปฏิบตั ิท่ีเกี่ยวข้อง ใหเ้บปร็นกิ สำดัรสหว่ รนอื ไผมปู้ ป่ วนยกตนัอ้ งรอ

1. การส่งปรึกษาสไลด์เพ่ือ 34) มEอxpบlหanมaาtยioใnหเ้อจธา้ หิบนำ้ายทใน่ีหา้ขช้อน้ิ มเนูล้ือรสำง่ ยมลอะบเใอหียเ้ จดา้ กหับนผ้าทู้ปง่ี วายน/บรญกิ ำาตรทิ เาชง่พนยขาธัน้ วิ ตทิ อยนา ข อ ค วาม คิด เห็น ระห ว่าง โกดำยรตรกัอ้ ษงนำาผสปู้ง่ ก่วบัยเกจำา้ ลหงั นร้าอทอโ่ีะดไยรตอรำงกแำลระเมปกีลาย่ี รนตแรปวจลรงบัทตผ่ี ่อปู้ ห่วนย้าตอ้หงา้ รมบี วแางจทง้ รง้ิ ะไหวโ้วด่ำยงเรดอด็ ขาด พ ย า ธิแ พ ท ย์ WI-PTH-001 4. 5เ)จ้าTหhนan้าkทy่ีงoาuน/บTรaิกkeารcทarาeงขพอยบาคธุณิวิททรย่ี ว่ ามผมรู้อื บั แสสิ่งดสง่งคตวำรมวเจอำใจใสผ่ ปู้ ่วยระหว่ำงรอ แกไ้ ขครงั้ ท่ี 1 (พ.ย. 63) 2. การตรวจซ้า เพ่ือยืนยัน 1) ตรวจสอบป้ายช่ือสกุลผู้ป่ วย HN ท่ีถุง/ ขวดใส่ช้ินเน้ือให้ตรงกับใบนาส่ง การวนิ ิจฉัยในกรณีโรคระยะ ก่อนมะเรง็ และโรคมะเรง็

WI-PTH01-002 แก้ไขครงั้ ท่ี 3 ต่อหน้าผนู้ าสง่ และลงชอ่ื ผตู้ รวจสอบลงในสมดุ รบั สง่ิ ส่งตรวจ/ ระบบคอมพวิ เตอร์ (ก.ย. 63)

1 มก.คร.า2ค5ม642564 2392 32 แกไ้แขกคไ้ รขงั้คทร่ี งั0้ ท1่ี 0จ1ำนจวานนว2น/ 21/ห2น้ำหนา้

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 10: การดแู ลผปู้ ่ วยก่อนเข้าส่ภู าวะวิกฤตได้อยา่ งเหมาะสม (Proper care for Critical patient)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

เป้าหมาย 1. คกก.พฒั นาบริการผ้ปู ่ วยวิกฤต เพ่ื อ ให้ ผู้ ป่ ว ย วิก ฤ ต ห รือ 1) ร่วมกบั ทมี บรหิ ารโรงพยาบาลในการประกาศนโยบายการดูแลผู้ป่ วยวกิ ฤต

มคี วามเส่ยี งท่อี าจเข้าสู่ภาวะ หรอื มอี าการทรดุ ลงระหว่างการอยใู่ น รพ.

วิกฤตได้รับการดูแลรักษา 2) วางแผนพฒั นาระบบ สถานท่ี สภาพแวดลอ้ ม เคร่อื งมอื อุปกรณ์ในการดูแล โด ย ทีม แ พ ท ย์ พ ย าบ าล ผปู้ ่วยวกิ ฤต/ กง่ึ วกิ ฤต ใหไ้ ดม้ าตรฐาน เพยี งพอ เหมาะสม

ทพ่ี รอ้ ม อยใู่ นสภาพแวดลอ้ ม 3) กาหนดเกณฑใ์ นการรบั ผปู้ ่วยเขา้ ICU, Semi ICU รวมทงั้ เกณฑใ์ นการยา้ ยออก

ท่ี เหมาะสม มีเคร่ืองมือใน 4) กาหนด Area Zoning และทีมรบั ผิดชอบในการดูแลผู้ป่ วยท่ีมีการทรุดลง

การ Monitor เพยี งพอ มเี กณฑ์ ทค่ี รอบคลุมทวั่ โรงพยาบาลทงั้ ในบรเิ วณหอ้ งตรวจ หอผปู้ ่วย ทางเดนิ หรอื พน้ื ทอ่ี ่นื ๆ

ในการเฝ้ าระวัง ช่วยเหลือ โดยมกี ารซกั ซอ้ มการชว่ ยเหลอื อยา่ งสม่าเสมอ ราย งาน แ ล ะต อ บ ส น อ ง 5) ดาเนินการให้มีแพทย์ พยาบาล ท่ีได้รับการฝึกอบรม Advanced CPR

อยา่ งเหมาะสม สง่ ผลใหผ้ ปู้ ่วย ในจานวนทเ่ี หมาะสม เพยี งพอ และกระจายในทกุ สาขา และพน้ื ทส่ี าคญั ปลอดภัย ไม่เกิด AE ท่ีอาจ 6) พฒั นาทมี สนบั สนุนการชว่ ยฟ้ืนคนื ชพี (Vajira CPR-RRT) ระดบั โรงพยาบาล

ป้องกนั ได้ 7) ดาเนินการเพ่อื ใหม้ กี ารฝึกอบรม Basic CPR แก่บคุ ลากรของโรงพยาบาลทุกคน

ตวั ชี้วดั 8) กาหนด เผยแพร่ และกากับดูแลให้มกี ารใช้เคร่อื งมือในการเฝ้าระวงั เช่น Early Warning Score, SOFA score, APACHE II score เป็ นต้น รวมทัง้ วิธีการ

1. อัตราผู้ป่ วยในมีอาการ รายงานผู้ป่ วยวิกฤตแก่ทีมแพทย์ CPR-RRT ให้ได้ข้อมูลชัดเจน ด้วยเคร่อื งมือ ทรุดลงจนต้องช่วยฟ้ืนคนื ชพี ISBAR ฉุกเฉนิ 2. ทีม PCT

2. อุบัติการณ์ผู้ป่ วยหนักท่ี 9) กาหนดกลุม่ อาการทแ่ี สดงว่าผปู้ ่วยอย่ใู นภาวะวกิ ฤตหรอื อาจเขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤต

เข้าเกณฑ์ต้องรกั ษาใน ICU ซง่ึ ตอ้ งเฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ดิ ไมไ่ ดเ้ ขา้ ICU 10) กาหนดแนวทางในการดูแล/ เฝ้าระวงั เกณฑ์ และช่องทางในการรายงาน

แพทย/์ แพทยเ์ วร แนวทางปฏิบตั ิที่เก่ียวข้อง 11) จดั ให้ผปู้ ่วยกลุ่มดงั กล่าวไดร้ บั การดูแลในสถานท่สี ภาพแวดลอ้ มทเ่ี หมาะสม 1. การเฝ้าระวงั อาการเตอื น มเี คร่อื งมอื Monitor เพยี งพอ และโดยทมี บุคลากรทม่ี ปี ระสบการณ์ในการเฝ้าระวงั / ก่อนภาวะวกิ ฤตสาหรบั ดแู ล ผา่ นการอบรม Advanced CPR/ Basic CPR บุคลากรพยาบาล

1. กาหนดทมี รบั ผดิ ชอบในการตอบสนองเบอ้ื งต้น ในการช่วยเหลอื /CPR และ WI-NUR-01-EWS-01 ทมี สนับสนุนการ CPR ในระดบั PCT รวมทงั้ การขอความช่วยเหลอื จากทมี Vajira แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 (ก.ค. 62) CPR-RRT 2. การประเมนิ และดแู ลผปู้ ่วย 13) จดั ให้มกี ารซกั ซ้อม CPR อย่างสม่าเสมอทงั้ ในหอผู้ป่ วย หรอื พ้ืนท่ีอ่ืน ๆ วกิ ฤต WI-SLT-025.00 ทอ่ี ยใู่ นความรบั ผดิ ชอบของ PCT แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 (ก.ค. 63) 14) จดั ใหม้ กี ารทบทวนเพอ่ื หาโอกาสพฒั นา ในกรณที ต่ี อ้ งมกี าร CPR ผปู้ ่วย

1 มกราคม 2564 33 33 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 1/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

Goal 10: การดแู ลผปู้ ่ วยก่อนเข้าส่ภู าวะวิกฤตได้อย่างเหมาะสม (Proper care for Critical patient)

เป้าหมาย/ ตวั ชี้วดั วิธีปฏิบตั ิ

รหสั ความเสี่ยง 3. แพทยท์ ี่ดแู ลผปู้ ่ วย

1. มกี ารทบทวนความรแู้ ละทกั ษะในการเฝ้าระวงั ผปู้ ่วยวกิ ฤต และการชว่ ยเหลอื

- M11 ผปู้ ่วยวกิ ฤตไดร้ บั การ ฟ้ืนคนื ชพี และรว่ มซกั ซอ้ มกบั หน่วยงานอยา่ งสม่าเสมอ ประเมนิ ล่าชา้ (WI-SLT-025- 2) เพ่อื พบผู้ป่ วยวกิ ฤตหรอื อาจเข้าสู่ภาวะวกิ ฤต ต้องกาหนดวธิ กี ารเฝ้าระวงั

1. ดแู ลใหเ้ หมาะสม บนั ทกึ ใน Doctor note คาสงั่ การรกั ษา และส่อื สารแจง้ ใหท้ มี แพทย์ และทีมพยาบาลท่ีร่วมดูแลทราบ เพ่ือร่วมกันเฝ้ าระวังและเตรยี มความพร้อม

ในการชว่ ยเหลอื (Activate Team)

1. ส่อื สารให้ผู้ป่ วย/ ญาตทิ ราบและมสี ่วนร่วมในการเฝ้าระวงั โดยใหแ้ จง้ อาการ

ท่ีผิดปกติแก่ทีมแพทย์/ พยาบาลทันทีท่ีพบ รวมทั้งการให้ข้อมูลกับญ าติ อยา่ งเหมาะสมเพยี งพอ หลงั การชว่ ยเหลอื CPR

1. ขอความช่วยเหลอื จากแพทยท์ ่มี ปี ระสบการณ์สูงกว่า ในกรณีทพ่ี บว่าผู้ป่ วย เขา้ สู่ภาวะวกิ ฤตซ่งึ อาจไม่สามารถดูแลได้ตามลาพงั ผูป้ ่ วยมอี าการหนัก/ ซบั ซ้อน

หรอื ผดู้ แู ลเป็นผทู้ อ่ี ยรู่ ะหว่างฝึกอบรม

1. รว่ มการทบทวนผู้ป่วยหลงั การ CPR เพ่อื ประเมนิ ประสทิ ธภิ าพ/ ประสทิ ธผิ ล การเฝ้าระวงั การรายงานและการตอบสนองผปู้ ่วยทท่ี รดุ ลง และปรบั ปรงุ ใหด้ ขี น้ึ

4. พยาบาล

1. ทบทวนความรแู้ ละทกั ษะในการเฝ้าระวงั / ดแู ลผปู้ ่วยวกิ ฤต/ เขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤต การใช้ Early Warning Signs, NEWS score หรอื PEWS score การรายงานด้วย ISBAR
2. เม่อื ได้รบั ผูป้ ่วยวกิ ฤต หรอื ไดร้ บั การแจง้ จากแพทยว์ ่าผูป้ ่วยรายใดอาจเขา้ สู่ ภาวะวกิ ฤต ใหร้ ายงานหวั หน้าทมี พยาบาลเพ่อื ร่วมกนั วางแผนการพยาบาล จดั การ เฝ้าระวงั โดยใชเ้ ครอ่ื งมอื Monitor ทเ่ี หมาะสม ดว้ ยความถท่ี เ่ี พยี งพอ และการตรวจสอบ ชอ่ งทางการตดิ ต่อรายงานใหถ้ งึ แพทยท์ ร่ี บั ผดิ ชอบ/ ตอบสนองไดต้ ลอดเวลา
3. ส่ือสารให้ผู้ป่ วย/ ญาติทราบและมีส่วนร่วมในการเฝ้ าระวังและรายงาน ความผดิ ปกติ
4. ตรวจสอบรถ CPR และอุปกรณ์ต่าง ๆ ให้พรอ้ มเสมอ และร่วมกบั ทมี แพทย์ ในการซอ้ ม CPR ในหน่วยงาน
5. เมอ่ื พบว่าผปู้ ่วยมอี าการทรุดลง ใหร้ บี ช่วยเหลอื เบอ้ื งต้น เรยี กทมี ทป่ี ฏบิ ตั งิ าน อย่ใู นพน้ื ทข่ี ณะนนั้ และรายงานแพทยท์ นั ที ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ชดั เจน ตามแนวทาง ISBAR รว่ มการทบทวนผปู้ ่วยหลงั CPR เพ่อื ประเมนิ ประสทิ ธภิ าพ ประสทิ ธผิ ลการเฝ้าระวงั รายงาน ใหก้ ารชว่ ยเหลอื และปรบั ปรงุ ใหด้ ขี น้ึ

1 มกราคม 2564 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 2/ 2 หน้า 3434

คณคะณแพะแทพยทศยาสศตาสรว์ตชริรว์ พชิยรพาบยาลบามลหมาวหิทายวิทาลยยัานลยวั มนินวมทินราทธริราาธชิราช

FACFUALCTUYLTOYF OMFEDMIECDINICEINVEAJVIARJAIRHAOSHPOISTPAILTANLAVNAMVAINMDIRNADDRHAIDRHAIJRAUJNIUVNEIRVSEIRTSYITY

GoGalo1a0l:11ก:ารกดาแู รลสผ่ือปู้ ส่ วายรทก่ีอมนีปเรขะ้าสสิท่ภู ธาิภวาะพวิใกนฤภตาไวดะ้อวยิกา่ ฤงตเห(มEfาfะeสctมiv(ePrCoopmermcaurneifcoartCiorinti)cal patient)

เป้าเหปม้าาหยม/าตยวั /ชตี้ววั ดั ชี้วดั วิธีปวฏิธิบีปตฏั ิบตั ิ

เป้าหมาย 1. ค3.กกแ.พฒทั ยนท์ า่ีดคแูณุ ลภผาปู้ พ่ วบยริการ (SLT) และ ทีม PCT เพ่ือรใหส้ัมคีกวำารมส่ือเสสี่ยำงรระหว่ำง 1) ก1)ำหมนกี ดานรทโยบบทำวยนคแวนาวมทรแู้ำลงปะทฏกั ิบษัตะิใในนกำารสเฝ่ือ้าสรำะรวภงั ผำปู้ย่วในยวทกิีมฤทต่ีร่วแมลดะกูแาลรรชกั ่วษยำเหลอื บุคล-ำMก1ร1ท่ีดผูแป้ ล่วผยู้วป่กิวฤยตอไยด่ำร้ งบั มกี ารผู้ป่ วฟย้ืนใคหนื ้มชีปพี รแะลสะิทรธว่ มิภซำกัพซแอ้ ลมะกปบั รหะนส่วิทยธงาิผนลอยรา่ วงมสมท่าัง้ เพสมัฒอนำช่องทำงส่ือสำรให้มี ประสปทิระธเภิมำนิ พลแ่าชลา้ะป(WระIส-Sทิ LธTผิ -ล025ค- วำมห2ล) ำเกพห่อื ลพำบยผคู้ปล่ ว่อยงวตกิ ัวฤตรหวดรอืเรอ็วาจทเขัน้าเสวู่ภลาำวในะวกกิ ำฤรรตำตย้องำงนกาแหลนะสดังว่ กิธกำี รารกัเฝษ้าำระวงั ลดค0ว0ำม) ผดิ พลำด คลำดเคล่อื น อยำ่ งดถแู กูลตใหอ้ เ้งหทมนัาะกสำมรณบ์ นัโดทยกึ เใฉนพDำะoใcนtoเวr ลnำoทteผ่ี คปู้ ่าวสยงัเ่ กกดิารภรำกั วษะวากิ แฤลตะส่อื สารแจง้ ใหท้ มี แพทย์ ซ่ึงอำจส่งผลเสียต่อผู้ป่ วย 2แ) ลPะCทTีมพกำยหานบดาลวทิธกี่ีร่ำวรม/ดชูแ่อลงททรำางบแลเพะล่ือำรด่วบั มขกนั้ ันใเนฝก้ าำรระรวำังยแงลำะนเขต้อรมียูลมผคู้ปว่ วายมตพ่อร้อม โดยเฉพำะในภำวะวกิ ฤต 2ดSแระ.พแูe1ยcล)ทะพ4oหกทอเใ11ผ1ขก1นเย.nยา..ยร่ีปวู้ผ..34า่้อกdใ์ร2อ1435า่ื่ลาวสินดนเพาง)))บำฝยcถทหทรู่ผภเรภรปยทaบ้หัไาาำชบรรำดู้ารขสำlาดร่กีกลมรอำมlยืว่ทว่วแู/่วออืบะกู้้บำไตยงาตมะลวะวผสคTหมาำำะหวเวัเินปกงแัาhรว้หรูสนลป่นเกิรวราiวกาอกามกลr็แอนืดฤใรำ่dนยมิง่ตอเาทพืหไผไทตพวิจงชรม(ิดcีทผ้ทู้มเบ่ำแ(ซารฉย่วีaว่ชห้Aไูป้ยอา่นีทลแยัง่ึยงl่ำ่ดนำclย่ย์วอพะตแวพเรtใป้กงหiร่ยูชาหนรออ้1vอืาระทรจ/ก่อaล5กงปผ้นหะณหไtรรญอยืงบัเู้ปฏeแนวมำบมัทลจ์่/พีลาบว่ิาทยำ่สTนหงิาัำตะงยยพทตงัก่าีeกตงผรกฝทิหำำม)ิีaาดอแยืิปู้ึาดดกบนรลmราหก่วพ่ราวงอัำาแชตงรัต่อนร)นบยลบทบพก่วถ่ออือนทใ้รียแรยาาดทแนบแำหมม่ีรลเลท์ูแยพยหกสพนปะีท่มลีคCน์นทลำม้ำรทไปนีั้ีดPนรอนอืยะสีดรไยรวส้Rง้คี์ท่ว้ตCหำะแยผบ์คนนียสทาลเPนตปู้กพนแรมบงะ่ี่Rวพัำว่วรำว่อลืแกรเยมกนอนบัณปาราทตใงใพทรรกน์มท่หีนดิรณะร่ีงักำรรภวภเบั(กม์ดสุอาผืFมำำไกรนูงไลิูป้วรiวทrเมกวงป่ก้sฝะวหำ่่ัว้งtจิ้วรยาแเ่ารกะกสcกิรลมอืสaะำย่าีฤใะอีวlวทิคนวปรlตา)นิงักญธัใกรกิจไหภบิบัมัรโาฉมดณ้ซผปาขกรี ยั่ไยพหงปู่้ึ้รำอีทดไใ่งุร/วนมหพ่ีม้ใภกยปักหู่อล้แบรำำร/ด้ำจำกหวะยจขซยีง้่าัสบนมใอนน้ึบัผทินดญาำ้ีซู้ปธก่้อวาผิ ายตนลริ 1.51)อ่ำทนบบทนั วทนกึ คคววาำมมรกแู้ ้ำลวะหทนกั้ำษทะแ่ี ใพนทกยาบ์รเนั ฝท้ากึระแวลงั ะ/บดนัแู ทลกึผขปู้ อ่วงยพวยกิ ำฤบตำ/ลเเขวรา้ กส่อ่ภู นาหวะนว้ำกิ ฤต ตวั ชี้วดั 1. อุบตั กิ ำรณ์ควำมผดิ พลำด คลำดเคล่อื นของกำรส่อื สำร โดยเฉพำะในภำวะวกิ ฤต

รหสั ความเส่ียง - M12 กำรส่อื สำรข้อมูลสำคญั ของผู้ป่ วยภำวะวิกฤตด้วย ISBAR ไมค่ รอบคลุม/ 2)กเาตรรใยี ชม้ สEง่ิ aเrหlyลำ่Wนa้ใี rหnพ้inรgอ้ Sมiขgณnsะ,รNำยEงWำนS score หรอื PEWS score การรายงานด้วย ครบถว้ น I2S.1BAเRวชระเบยี นผปู้ ่วย

2.22)บญัเมช่อื รี ไำดยร้ กบั ำผรยูป้ ่ำวยแวลกิะสฤำตรนห้ำรทอื ผ่ี ไปู้ ด่วร้ ยบั ไกดาร้ รบั แจกง้ำจราแกพแย้ พำทกยำว์ ร่าสผง่ ู้ปท่วดยสรอาบยทใดำงอาจเขา้ สู่ ภาวะหวอ้ กิ งฤปตฏบิ ใหตั กร้ิ าำยรทงาส่ี นำหควญัั หน้าทมี พยาบาลเพ่อื รว่ มกนั วางแผนการพยาบาล จดั การ เ2ฝ.้3าระขวอ้ งั มโดลู ยสใญั ชญเ้ คำรณอ่ื งชมพี อื ลMำ่ สoุดnitor ทเ่ี หมาะสม ดว้ ยความถท่ี เ่ี พยี งพอ และการตรวจสอบ ช2อ่.4งทราำงยกงาำรนตผดิ ลตก่อำรราตยรงวาจนทใำหงถ้ หงึ อ้ แงพปทฏยบิ ท์ ตั ร่ี กิ บั ำผรดิทชส่ี อำบคญ/ั ตวอนั บเสวนลำอทงไต่ี ดรต้วลจอแดลเะวผลลา 3)กำสรต่ือรสวาจรกใ่อหน้ผหู้ปน่ ว้ำย(/ถำญ้ จาำตเปิท็นร)าบและมีส่วนร่วมในการเฝ้ าระวังและรายงาน ค2ว.5ามCผoดิ dปeกsตtaิ tus ของผปู้ ่วย

1. รำ4ย)งำตนรแวพจทสยอ์บโดรถยใCชห้PลRกั แIลSะBอAุปRกรณ์ต่าง ๆ ใหพ้ รอ้ มเสมอ และรว่ มกบั ทมี แพทย์ รรอใ3นวา่ย.ยมก1่ใ5ู งนกา)Iารdพานซรeเน้ื ม333ทอ้nใท...อ่ืมหtบ111iข่ีพf...ก้ท21iC3ณบcาวPหaรสรรวะนชtะRะรนอ่าiผบบอo่วืผบนั้ปู้ใขุยชnุตปู้ถน่วอแเ่อ้่ืวัวำหหรยมลผผยมะลนหะลูรู้บมู้ปชอ่ืรวำลอ่อ่อชุีืวายยง่ันืแาผย่อยื งงทกลCผทูง้ำาชาะาท่ีนนรู้Pถ่ี ปร่อนืำำRูกทต-ยรแในรหบรังำพเำำดุพำแแ้ปยทมนลหพ่อรืงยสงงุนำปทผท์กใน่ใงรยหถู้นุลัหหะน์ูกด้เทเร้นพเกึมรขีบีพี้ำำ่ออืในนิ้ึชทศหยมอป่ว่งีไ้กนัสร่หยำดใะถเนอข้จสหำผวอ้ทิผลน่ำปู้มอธปืู้ทร่ ลวู่ภเิำว่ีบยชยยาอ้ืดัพงหงเำจมตนปนำ้นถรยะูกตเเสรคลาทยิีมนขกธแหผทินอ้ ลมีวงกทท/าป่ีาเรตงฏเยีฝบิISง้าตั รBงิะAาวนRงั

1 ม.ค1.ม2ก5ร6า4คม 2564 35 3534 แกไ้ ขแคกรงไั้ ทขค่ี 0ร2งั้ ทจ่ี ำ0น2วจนาน1ว/ น2 ห2/น2้ำ หนา้

คณคะณแพะทแยพศทายสศตารสว์ ตชริรว์ พชยิราพบยาาลบามลหามวหิทายวาิทลยยั านลวยั มนินวทมิรนาทธริราาธชิราช

FACFUALCTUYLOTYF MOFEDMICEDINICEIVNAEJVIRAAJIRHAOSHPOITSAPLITNAALVNAAMVIANMDIRNADDRHAIDRHAIJRUANJIUVENRIVSEITRYSITY