การเลอกใช
IV
ในภาวะฉกเฉน
Answer
:
จะให
LRS
หรอ
0.9 %NSS
ตอนน ผมสบสนมากครบวา
LRS
หรอ
0.9 %NSS
ตางกนอยางไร คอพอร วา
LRS
จะมสารคลายกบสารในรางกายมากกวา
คอม
K CL HCO3
แตทาไมบางคนกยงใช
NSS
ท งๆ ท ร วา
LRS
จะดกวาครบ
โดย
ป
4
\=>
ความเหนท
1
เปนยงงครบ
RLS
ถานองสงเกตดๆใครชอบใชครบ
?
…….
สตกบศลยใชไหมละครบ ท งน เพราะ
by product
ของ
lactate
เม อผานตบจะไดองคประกอบ
bicarb
ดงน นจงสามารถ
correct
ภาวะ
metabolic acidosis
ท เจอรวมเสมอๆเวลาม
Massive blood loss(Review pathophysio
ดเองนะครบ
)
,Burn (Parkland formula
กใช
RLS
ถกไหมครบ
)
และกอยางท ร วามนม
E’lyte
ตวอ น
(
ท มก
disturbance
ใน
condition
ทางศลยกรรมบอย เชน อาเจยน
,
ถายเหลวเปนเลอด
,etc)
ท
more physiologic
ตอรางกายมากกวา
NSS
ธรรมดา
ทน มา
discuss
ขอเสยมนบาง
โดยท วไปเอางายๆ
condition
ท จะไมนยมใชมนกคอกรณคนไขตบไมด
เพราะมนตองพ งตบในการ เปล ยน
lactate
เปล ยนไมไดกเกด
lactic acidosis
ย ง
do harm
คนไขไปกวาเดม เจอแบบน ใช
Acetar
ดกวาเพราะ
acetate
เขา
Kreb cycle
ไดงาย
สวน
NSS
กตรงไปตรงมา ใชผสมยาบางอยางเชน
phenytoin/
ใช
KVO /
ใชกบ
DM pt.
เวลาคดงายๆกคอ มความจาเปนตองให
RLS
หรอ
Acetar
ไหม
ถามแลวไมม
Contraindication
กใหไป ถามก
NSS
ธรรมดาน แหละ
(
แมไมใช
The best
แตกไมผดแน
)
ปล
.
ตองร ดวยนะครบวา
RLS
ม
calcium
รวมอย ดวย
อยาเผลอใหในคนไข
hypercalcemia
โดย
นพ
.
กฤตภม
\=>
ความเหนท
2
Isotonic solution
ไดแก สารน าตอไปน
0.9%NaCl, ringer lactate, acetated ringer Ringer lactate
เปน
physiologic solution
เหมาะสาหรบ ใช เปน
fluid resuscitation
ในผ ปวยท มการสญเสยเลอดหรอ
plasma (
สวนประกอบเกลอแรและดางของ
plasma
แสดงดงตาราง
)
เชน
trauma, hemorrhagic shock
เชน ในผ ปวยศลยกรรม สตกรรม
, Burn,
นอกจากน ยงเหมาะในผ ปวยท การสญเสยสารน าทางลาไสซ งทาใหมการสญเสยดางออกไป
(
ม
metabolic acidosis
รวมดวย
)
เชน
cholera Acetate ringer
มท ใชเหมอน
Ringer lactate (
ใช
acetate
เปน
source
ของ
bicarbonate
แทน
lactate
โดย
lactate
จะไปเปล ยนเปน
bicarbonate
ท ตบ ถาผ ปวยมปัญหาโรคตบ
อาจทาใหมการค งของ
lactate
ในเลอดได
)
สวน
acetate
จะไปเปล ยนเปน
bicarbonate
ท กลามเน อ ดงน นในผ ปวยโรคตบอาจใชเปน
acetate
แทน
lactate
ได ใน
medicine
ท ผ ปวยมปัญหา
shock
อย
blood flow
ท ไปท ตบ และกลามเน อลดลง อาจทาใหไมสามารถเปล ยน
lactate
และ
acetate
เปน
bicarbonate
ได นอกจากน ภาวะ ท ม
acetate
สงในเลอดม
ฤทธ เปน
vasodilator
ซ งอาจทาใหความดนต าลงไปอก
Normal saline (0.9% NaCl)
เหมาะสาหรบผ ปวยท ม
hypovolemia
รวมกบ
metabolic alkalosis,
หรอ มภาวะ
hyperkalemia (
หรอเส ยง ท จะเกด
hyperkalemia
เชนม
acute renal failure), volume depletion
ท เกดจาก
hypercalcemia, hypovolemia
ท ม
hyponatremia
หรอ
hypochloremia
รวมดวย สาหรบภาวะ
septic shock
ซ งเปนภาวะท พบบอยใน
medicine
สวนใหญนยมใช
normal saline
ในการ
resuscitation
เน องจากในภาวะน ม
lactate
ค งอย แลวการให
ringer lactate
อาจทาให
lactate
ค งมากข นและไมสามารถเปล ยนเปน
bicarbonate
ไดดในขณะท ม
hypoperfusion
ถาตองการแก
metabolic acidosis
จะใหเปน
Na bicarbonate
ซ งเปน
form
ท ใชไดทนท ยง ไมมการศกษาท เปน
randomized controlled trial
ใน
septic shock
วา
ringer lactate
จะไดผลอยางไร เม อเทยบกบ
normal saline
แตมการศกษาในผ ปวย
Dengue shock
พบวาการใช
ringer lactate
ในการ
resuscitation
กไดผลด
โดย
อ
.
ทว
\=>
ความเหนท
3
เรยนถามอาจารยทวเพ มเตมครบ
1.
ถาเวลา
Shock
อย แลวเปนแบบน นจรง
หมายความวาไมควรให
RLS
และ
Acetar
ชวงน เพราะใหไปกไมเกด
HCO3
มาแก
acidosis
ใชไหมครบ
แตทาไม
practice
ท ทากนอย ตอนน หลาย
center
ท งจฬา
,
ขอนแกน
,
รพ
.
ตารวจ
,
ฯลฯกยงมการให
Acetar
แก
shock
กนอย
นอกจากน
guideline
ตางประเทศ ของศลยกรรมกยง
suggest
การให
fluid
พวกน อย
เชน
Parkland Formula
ใน
pt.Burn , ICU protocol of Florida
นอกจากน ยงมรายงานการทดลองของ
Physio
ออกมาใน
journal
เปนระยะๆ
แสดงใหเหนถงภาวะ
shock
และความสมพนธของเลอดท ไปตามอวยวะตางๆบางฉบบกพบวาเลอดไป
muscle
เพ มข นดวยซ า
2.
ภาวะ
shock
กมหลายแบบท ง
distributive shock,hypovolemic shock
ซ ง
blood
ท ไป
pool organ
กไมเหมอนกนแน
แบบน จะมผลตอการพจารณาชนด
fluid
ดวยหรอเปลาครบ
ชวยยกตวอยางไดไหมครบ
ขอบคณอาจารยมากๆครบ
โดย
นพ
.
กฤตภม
\=>
ความเหนท
4
Answer
ในผ ปวย
hypovolemic shock
ท เกดจาก
hemorrhagic shock
เชน ผ ปวยศลยกรรม
สตกรรมท มการสญเสยเลอดหรอ สญเสย
plasma
ผ ปวย
Burn Ringer lactate solution (RLS)
เปน
physiologic solution
ท เหมาะสาหรบ ใช เปน
fluid resuscitation (
เน องจากมสวนประกอบเกลอแรและดาง ใกลเคยงกบ
plasma
แสดงดงตาราง
)
เน องจากผ ปวยกล มน เกด
hypovolemic shock
จากการสญเสยเลอดหรอ
plasma
ออกจากรางกาย การ
restore ECF volume
ทาให
plasma volume
กลบมาปกต รวมถงทาให
perfusion pressure
กลบมาปกตดวย ดงน นการให
ringer lactate
ในภาวะเหลาน จงไมตองกลววาจะทาใหเกด
lactate
หรอ
acetate
ค ง
แตใน
septic shock
เปน
distributive shock
เกดจากม
vasodilatation
ทาใหม
relative hypovolemia
ในระยะแรกของ
septic shock
ผ ปวยบางรายอาจตอบสนองตอ
fluid replacement
ท ให ถา
perfusion
กลบมาปกต
lactate
กสามารถเปล ยนกลบไปเปน
bicarbonate
ได แตใน
septic shock
บางรายโดยเฉพาะ
septic shock
ท รนแรงหรอไดรบการรกษาชา
ผ ปวยกล มน อาจไมตอบสนองตอสารน าท ให บางรายจาเปนตองให
vasopressor
เชน
norepinephrine
ซ งอาจทาใหม
peripheral vasoconstriction
มาก จนทาให
perfusion
ท ไปกลามเน อและผวหนงลดลง การใหสารน าท ม
lactate
หรอ
acetate
ในปรมาณมากๆ อาจทาใหเกดมการค งของ
lactate
ได ดงน นใน กรณน การใช
normal saline
เปน
fluid replacement therapy
และในรายท ตองการแกไขภาวะ
metabolic acidosis
กใช
Na bicarbonate
ซ งเปน
form bicarbonate
ท ใชไดทนท
อาจเหมาะสมกวาในทางทฤษฏ นอกจากน ใน
septic shock
มกมภาวะ
hypercatabolic
ซ งทาให ม
potassium production
เพ มข น หรออาจม
potassium shift
ออกจากเซลลรวมดวย รวมถงผ ปวย
septic shock
มกมปัสสาวะออกนอย