นอกจาก bolttech.co.th จะเป็นโบรกเกอร์ประกันภัยออนไลน์ที่จัดจำหน่ายประกันรถยนต์ ประกันจักรยานยนต์ รับต่อพ.ร.บ.ออนไลน์ ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล ประกันเดินทางต่างประเทศ ประกันบ้านและทรัพย์สิน รวมทั้งรับทำประกันกลุ่ม เรามาต่อยอดจากเรื่องราว เช็คประกันสังคมด้วยวิธีการชิลที่สุดในโลก ทั้งนี้สิทธิประกันสังคมจะมีความสำคัญอย่างมาก โดยเฉพาะในยุคโควิด - 19 แบบนี้ เพราะอย่างนั้นมาทำความเข้าใจกันดีกว่า
“อาจจะงง อาจจะสับสน ?”
หากใครที่ต้องการทำความเข้าใจประกันสังคมให้มากขึ้นว่า ระหว่างประกันสังคมมาตรา 39 กับ 40 ต่างกันอย่างไร? แฟรงค์มีมาเล่าให้ฟังแบบชัด ๆ ตามนี้
คุณอาจสนใจ : โควิด-19 ทำให้ต้องหยุดงาน ออกจากงาน ประกันสังคมช่วยเหลืออย่างไรบ้าง?
ประกันสังคม มาตรา 39
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
1. กรณีเจ็บป่วย
1.1 กรณีเจ็บป่วยปกติ
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนที่จะเจ็บป่วยสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายสถานพยาบาลนั้นได้ฟรีโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นค่าผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ เว้นแต่มีความประสงค์สิ่งอำนวยความสะดวกเช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ ซึ่งเหล่านี้ผู้ป่วยต้องจ่ายเพิ่มเอง ซึ่งสถานพยาบาลควรเป็นสถานพยาบาลใกล้บ้านหรือที่ทำงาน
1.2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน
- หากเข้ารับรักษากับสถานพยาบาลที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือเครือข่าย กรณีผู้ประกันตนได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนสามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมในอัตราที่กำหนด ดังนี้
สถานพยาบาลของรัฐ
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งตามรายละเอียดดังนี้
- ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
*ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
สถานพยาบาลเอกชน
- ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ดังนี้
- ผู้ป่วยนอก
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ ถ้ามีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
- การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
- การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก
- การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนักบ้า (เฉพาะเข็มแรก)
- การตรวจอัลตร้าซาวด์กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
- การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
- การขูดมดลูกกรณีตกเลือดหลังคลอด หรือตกเลือดจากการแท้งบุตร
- ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป
- ผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายา และอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง, การตรวจคลื่นสมอง และการตรวจอัลตร้าซาวด์ตามประกาศ
- การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์, การส่องกล้อง, การตรวจด้วยการฉีดสี, การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI ตามประกาศ
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
1.3. ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต
กรณีผู้ประตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่นจะมีอาการของผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ดังนี้
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
7. เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลเอกชนอื่นที่มิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิ ประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤตไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
1.4. กรณีทันตกรรม
- - ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด
- ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี *ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน
- ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท - กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
2. กรณีคลอดบุตร
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 5 เดือนภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่คลอดมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีค่าตรวจและรับฝากครรภ์ดังนี้
- อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท
- อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายในอัตรเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท
- อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จ่ายในอัตรเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
3. กรณีทุพพลภาพ
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่ทุพพลภาพ
3.1. เงินทดแทนการขาดรายได้
- กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ดังนี้
- ไม่อาจทำงานตามปกติ และงานอื่นได้ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
- ไม่อาจทำงานตามปกติและรายได้ลดลงจากเดิม ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินอัตรา 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน - กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง
- ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างรายวัน ตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต
3.2. ค่าบริการทางการแพทย์
- กรณีเจ็บป่วยปกติ
สถานพยาบาลของรัฐ
- กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
- กรณีผู้ป่วยใน เข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง - สถานพยาบาลเอกชน
- กรณีผู้ป่วยนอก ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
- กรณีผู่ป่วยใน ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท - กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต
- ผู้ทุพพลภาพที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ทุพพลภาพจนพ้นวิกฤตให้แก่สถานพยาบาลที่รักษาภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง และกรณีที่ผู้ทุพพลภาพได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้วจะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลของรัฐ
- มีสิทธิได้รับค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียมได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ ประเภท และอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด
- มีสิทธิได้รับค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
- มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพทางร่างกาย จิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
- ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์ กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
4. กรณีเสียชีวิต
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือนก่อนเดือนถึงแก่ความตายจะได้รับสิทธิดังนี้
- ได้รับเงินค่าทำศพ 40,000 บาท
- ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
5. กรณีสงเคราะห์บุตร
ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 12 เดือนภายใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดือน คราวละไม่เกิน 3 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ **โดยต้องเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย**
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
6. กรณีชราภาพ
6.1 เงินบำเหน็จชราภาพ เป็นเงินก้อนที่จ่ายเพียงแค่ครั้งเดียว
กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน
กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไปแต่ไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ทดแทนที่ประกันสังคมกำหนด
สูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ
- กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1-11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว
- กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12-179 เดือน = เงินสมทบผู้ประกันตน + เงินสมทบนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
6.2 เงินบำนาญชราภาพ คือ ได้รับเงินบำนาญชราภาพร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานคำนวณเงินสมทบก่อนเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง กรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) ให้เพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพขึ้นอีกร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน โดยเงินที่จ่ายจะเป็นรายเดือนตลอดชีวิต
สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ
ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายคูณด้วย 20% (+ จำนวน% ที่ให้เพิ่มอีกปีละ 1.5%)
คุณสมบัติของผู้สมัคร ผู้ประกันตนมาตรา 39
ผู้มีคุณสมบัติในการสมัครเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 จะต้องเคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และออกจากงานแล้วไม่เกิน 6 เดือน โดยนับตั้งแต่วันแรกที่ออกจากงาน และต้องไม่เป็นผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพจากประกันสังคม
ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม
หลักฐานการสมัคร ผู้ประกันตนมาตรา 39
1. แบบคำขอเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 (สปส.1-20)
2. เงินสมทบที่ต้องนำส่งประกันสังคมเดือนละ 432 บาท
ช่องทางการชำระเงินสมทบ ผู้ประกันตนมาตรา 39
1. ชำระเงิน ณ สำนักงานประกันสังคมทุกเขตใกล้บ้าน
2. หักเงินฝากผ่านบัญชีธนาคาร
3. จ่ายผ่านเคาน์เตอร์ธนาคาร
4. จ่ายผ่านเคาน์เตอร์หน่วยบริการ
กรณีเหตุที่ทำให้ผู้ประกันตนมาตรา 39 สิ้นสภาพ
- 1. เสียชีวิต
- 2. กลับเข้าเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33
- 3. ลาออก
- 4. ไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน (สิ้นสภาพตั้งแต่เดือนแรกที่ไม่ส่งเงินสมทบ)
- 5. ภายในระยะเวลา 12 เดือนส่งเงินสมทบมาแล้วไม่ครบ 9 เดือน (สิ้นสภาพในเดือนที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 9 เดือน)
ทั้งนี้ ผู้ประกันตน มาตรา 39 สามารถนำเงินที่จ่ายให้กับประกันสังคมในปีนั้นๆ ไปยื่นหักลดหย่อนภาษีได้เหมือนผู้ประกันตน มาตรา 33 ได้ โดยสามารถติดต่อได้ที่สำนักงานประกันสังคมใกล้บ้านเพื่อให้เจ้าหน้าที่ออกหนังสือให้ ส่วนผู้ประกันตนมาตรา 33 สามารถเช็กสิทธิของตนเองได้ที่ >> เช็กประกันสังคมมาตรา 33 ได้สิทธิอะไรบ้าง