แนะนำปัญหาเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน
นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า
(โปรดอ่านเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคกระเพาะที่เกิดจากกรดเพิ่มเติม ในหัวข้อ “โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด” )
รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจริง
ตอบ เลือดที่ออกทางเดินอาหารส่วนบน ผู้ป่วยอาจคลื่นไส้ อาเจียนออกมาเป็นเลือด ถ่ายดำ จุกท้อง หรือ
มาด้วยหน้ามืดก็ได้
เมื่อมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ต้องมีปวดท้องร่วมด้วยหรือไม่
ตอบ จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการ หรือ ไม่เกิดอาการใด ๆ เลยก็ได้ กรณีที่มีอาการ อาจปวดแน่นท้อง หรือ มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อนก็ได้ ขณะที่ผู้ป่วยบางคนกลับไม่มีอาการปวดใด ๆ เลย แม้เลือดออกมากจนช๊อค เนื่องจากกระเพาะเป็นอวัยวะที่รับความรู้สึกได้ไม่ถูกต้อง และแตกต่างกันในแต่ละคน แม้คนเดียวกันบางครั้งอาจปวด อยู่ดี ๆ ก็หายปวดเป็นปลิดทิ้งทันทีก็พบได้บ่อย ๆ ตามทฤษฎีว่ากระเพาะมีความไวต่อการปวดในช่วงต่าง ๆ ไม่เท่ากัน
(hypersensitivity theory อ่านเพิ่มเติมในเรื่อง โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด)
กรณีล้างท้องไม่เห็นมีเลือดออก ทำไมต้องส่องกล้องตรวจด้วย
ตอบ เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน อาจเกิดเลือดออกหลังทางออกกระเพาะก็ได้ ซึ่งบริเวณถัดมานั้นคือ ลำใส้เล็กส่วนต้น ทางออกกระเพาะส่วนนี้คล้ายหูรูด อาจปิดสนิทมากจนเลือดที่ออกด้านล่าง ไม่มีการย้อนของเลือดขึ้นมา จึงทำให้ล้างท้องตรวจไม่พบก็ได้
รู้ได้อย่างไรว่าเลือดที่ออกรุนแรงมาก อันตรายอาจเสียชีวิตได้
ตอบ เลือดออกที่รุนแรง จะมีปัญหาอันใดอันหนึ่งดังนี้
1. ความดันโลหิตตก หรือที่เรียกว่าช๊อค กรณีวัดความดันเปรียบเทียบท่านอนและนั่งแล้วพบว่าความดันตกลงต่างกัน ก็ถือว่าเป็นภาวะความดันตกที่มีปัญหาเช่นกัน
2. ดูความข้นของเลือด ที่เรียกว่า Hct แต่ต้องระวัง เพราะมักประมาณผิดพลาดทั้งบอกประเมินต่ำเกินไป หรือ โอเวอร์มากเกินไป เพราะเลือดจะจางหรือข้นต้องใช้เวลาเจือจาง หลังเลือดออกถึง 6 – 24 ชั่วโมง
3. อาเจียนเป็นเลือดชัดเจน แย่กว่าไม่มีอาเจียนเลย (มาด้วยถ่ายเป็นเลือด หรือ สีดำอย่างเดียว)
4. รับเลือดมากกว่า 2 ถุง (Unit)
5. ดูสีของน้ำที่ล้างท้องออกมา (NG content) และ สีของอุจจาระ ถ้าแดงแย่กว่าสีน้ำตาล ซึ่งแย่กว่าสีดำ (สีดำดีที่สุด)
5. รู้ได้อย่างไรว่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน หรือ ส่วนล่าง
ตอบ ผู้ที่น่าเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน จะมีลักษณะดังนี้
1. ถ่ายเป็นสีดำ (Melena) น่าเป็นจากด้านบนมากกว่า (แต่ส่วนที่ต่ำกว่า หรือ ลำใส้ใหญ่ก็ตามถ้าไหลช้า ๆ ก็ถ่ายเป็นสีดำได้) ขณะที่ถ่ายเป็นเลือดสดมักออกจากด้านล่างมากกว่า (แต่กรณีด้านบนเลือดออกเร็ว ๆ ก็อาจทำให้ถ่ายเป็นสีแดงสดได้)
2. มีประวัติโรคกระเพาะมาก่อน
3. มีค่าความข้นเลือดของสาร BUN สูง (แต่พบว่าเกิดจากภาวะเสียน้ำหรือเลือดมากกว่า การดูส่วนนี้จึงอาจไม่แน่นอนนัก)
4. สีของสายล้างท้อง (NG tube) ถ้าเป็นเลือด ตลอดเวลา ก็แน่นอนแล้วว่าเกิดจากปัญหาเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนแน่
6. การล้างท้องมีประโยชน์ หรือควรทำอย่างไร ?
ตอบ ควรทำในทุกรายที่แนวโน้มว่าเลือดออกรุนแรง เพื่อประเมินว่า มากหรือน้อย เลือดยังออกอยู่หรือหยุดไปแล้ว เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนหรือส่วนล่าง และเพื่อเตรียมล้างเอาอาหารและเลือดออกเพื่อส่องกล้องได้เห็นชัดเจนและรวดเร็วขึ้น
7. ควรส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน Endoscope (Esophagogastroduodenoscope) ในรายไหน และเมื่อไร ? ตอบ
1. โรคตับ ควรรีบทำเร็วที่สุด เพราะการวางแผนและการรักษาต่างกันมาก
2. เมื่อเลือดออกรุนแรงมาก ๆ พบว่าการส่องกล้องช้าหรือเร็ว อาจไม่เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย และ ผลที่ได้ เช่นอย่างไรก็แย่ หรือ แนวโน้มเสียชีวิตอยู่แล้ว เข้าไปทำอะไรไม่ไหว ทั้งแพทย์และผู้ป่วย เท่าที่รักษามาเนื่องจากวิธีการรักษาพัฒนาไปมาก และ การล้างท้องเร็ว ๆ ก่อนทำพบว่าไม่เหมือนดังการศึกษาเก่า ๆ ผู้เขียนมักส่องกล้องเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ ถ้าเลือดดูไม่บังจริง ๆ ผู้ป่วยยังส่องกล้องไหว หรือ ไม่มีอาหารบังจะรีบส่องเลย
8. น่าผ่าตัดเร็ว คือให้ศัลยแพทย์ รักษาเป็นหลักในรายไหนดี ? ตอบ
ในรายที่รุนแรงโดยทั่วไปแล้วควรดูร่วมกันระหว่างศัลยแพทย์ และ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร และ โรคตับ
เมื่อสงสัยว่าผู้นี้น่าจะเป็นมะเร็ง
เมื่อล้มเหลวหรือพยายามรักษามาแล้ว
4. คนไข้เลี่ยงชีวิตสูง ทนการเสียเลือดซ้ำไม่ได้ดี แต่ทนการผ่าตัดได้ เช่น
– อายุ > 60 ปี – มีโรคร่วมโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคไตวาย (CRF)
– เสียเลือดมาก: ได้เลือดมาแล้วมากกว่าหรือเท่ากับ 2-6 ยูนิต, หรือมีความดันตกตลอดเวลา
– มีภาวะเลือดออกใน รพ. แย่กว่าเลือดออกที่บ้าน
– เป็นผู้ป่วยที่มีแผลขนาดใหญ่ (Giant ulcer) คือแผลในกระเพาะขนาดมากกว่า 3 cm. หรือแผลในลำใส้เล็กส่วนต้นขนาดมากกว่า 2 cm.
– มีร่องรอยอันตราย (stigmata) ของพื้นแผลว่าเลือดจะออกซ้ำได้สูง เช่นเห็นเลือดยังออกอยู่ หรือ เห็นเส้นเลือดแดงบนพื้นแผล หรือ เห็นจุดนูนที่พื้นแผล
– มีสาเหตุมาจากเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหาร หรือ กระเพาะ (varice) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากตับแข็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเลือดออกไม่หยุด
ไม่มีกลุ่มเลือด (blood group) ที่จะให้อีกแล้ว
9. ส่องกล้องดูอะไรกันเหรอ และช่วยในการรักษา จะดูแลต่ออย่างไร ?
ตอบ กรณีเลือดออกพบว่าอาจเกิดจาก
1. แผล ให้ดูรอยที่พื้นแผล (Stigmata ulcer base) ซึ่งพบว่าเป็นตัวบอกความรุนแรง โอกาสเลือดออกซ้ำ ( predictor) ที่ดีในการทำนายผลที่เกิดขึ้นต่อมา หรือ โอกาสอันตรายมากน้อย (outcome)
: กรณีที่พบพื้นแผลมีลักษณะ เช่นเห็นเลือดยังออกอยู่ หรือ เห็นเส้นเลือดแดงบนพื้นแผล หรือ เห็นจุดนูนที่พื้นแผล ควรฉีดยาห้ามเลือด รอบ และ เข้าไปที่พื้นแผล นอกจากกรณีนี้คือพื้นแผลเป็นจุดดำเรียบ หรือ พื้ยขาวไม่มีรอยดำหรือนูนใด ๆ ไม่ควรฉีดยาห้ามเลือด เพราะโอกาสเลือดออกต่ำหายได้ง่าย ขณะที่การฉีดยา กลับทำให้เลือดออกซ้ำสูงถึง 50 % (ฉีดยาทำให้เลือดออก โดยไม่จำเป็น)
2. เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ส่วนใหญ่เกิดจากตับแข็ง กรณีเห็นว่าน่าจะรุนแรง โดยดูจาก พบเส้นเลือดใหญ่มาก และดูการทอดของเส้นเลือดคดเคี้ยว พบจุดแดงบนเส้นเลือดขอด หรือ เห็นเส้นเลือดเล็ก ๆ บนเส้นเลือดขอด มีแนวโน้มว่าเลือดออกได้สูง ควรกำจัดโดยเอาออก ด้วยการดีดยางรัดเส้นเลือด หรือ ฉีดยาทำให้เลือดแข็งตัว ทำให้เส้นเลือดขอดฝ่อหายไป และเลือดหยุด ควรทำทุก 3-6 อาทิตย์จนเส้นเลือดขอดนี้หายไปไม่เหลือรอยใด ๆ โดยทั่วไปมักทำ 1- 4 ครั้งจึงหายขาด แต่ต้องนัดมาส่องกล้องดูซ้ำทุก 3- 6 เดือน ว่าไม่กลับมาอีก
3. เส้นเลือดขอดในกระเพาะ ส่วนใหญ่เกิดจากตับแข็งเช่นกัน การดีดยางหรือฉีดยาทำให้เลือดแข็งตัวจะทำไม่ได้ และ อาจเกิดปัญหายางไม่แน่นพอ หลุดได้ง่าย และ ไม่ห้ามเส้นเลือดได้ดีเลย ควรฉีดกาว เข้าไปทำให้เล้นเลือดนี้ฝ่อหายแทน
10. หลังเลือดหยุดยังต้อง ดูอะไรอีกหรือไม่ ต้องระวังอะไร
ตอบ ให้กระทำดังต่อไปนี้
ดูว่าสาเหตุของแผลเกิดจากเชื้อโรค helicobacter pylori หรือไม่ เพื่อรักษาแล้วแผลอาจหายขาดได้ หรือควรให้ยาลดกรดตลอดไปเพื่อป้องกันกรณีที่แผลไม่พบสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ
ควรส่องกล้องซ้ำในผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหาร เพราะแผลอาจเกิดจากมะเร็ง ชิ้นเนื้อครั้งแรกอาจไม่พอเพียง ผิดพลาดได้ง่าย การพบว่าแผลหายสนิทเท่านั้นจึงเป็นการยืนยันว่าไม่เป็นมะเร็งจริง
โดยมีหลักการส่องกล้องซ้ำว่า แผลจะหายที่ 4 – 8 อาทิตย์ ขึ้นกับขนาดแผล ซึ่งคำนวณคร่าว ๆ ว่า แผลหาย 3 mm ต่ออาทิตย์ ส่วนแผลในลำใส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ไม่เกิดมะเร็ง จึงไม่ได้ส่องกล้องซ้ำ
3. ผู้ที่เกิดจากตับแข็ง หรือ เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ควรพิจารณานัดมารัดเส้นเลือดหลอดอาหารจนฝ่อหายทุก 3-6 อาทิตย์ และ ควรทำดังนี้
– ระวังการติดเชื้อแทรกซ้อน ระยะแรกแพทย์อาจให้ยาฆ่าเชื้อป้องกันการติดเชื้อทั้งที่ยังไม่มีการติดเชื้อเกิดขึ้นจริง
– รักษาภาวะตับอักเสบตามสาเหตุ ถ้ามีอยู่ เช่น เลิกเหล้าเด็ดขาดถ้าเคยดื่มเหล้ามาก่อน หาไวรัสบี และ ไวรัสซี ถ้าไม่เคยตรวจเช็ค
– รักษาน้ำในท้อง หรือ ภาวะบวมขา
– บางรายที่มีอาการสับสน มือสั่น หรือ ซึมลง แสดงว่าตับเสื่อมพอควร ควรปรับยารักษาจนหายสับสน โดยแพทย์อย่างใกล้ชิดจนหายดี
– มีอาการผิดปกติใด ๆ เช่น จ้ำเลือด ถ่ายดำซ้ำ จ้ำเลือดตามตัว ไอ หอบ ท้องโตขึ้นมาก ปวดท้อง หนาวสั่น ให้รีบบอกแพทย์ทันที
(โปรดอ่านเพิ่มความรู้เกี่ยวกับโรคกระเพาะที่เกิดจากกรดเพิ่มเติม ในหัวข้อ “โรคกระเพาะที่เกิดจากกรด” )
นายแพทย์ระพีพันธุ์ กัลยาวินัย อายุรแพทย์ และ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางเดินอาหารและโรคตับ ร.พ. พระรามเก้า