การบร หารจ ดการเคร อข ายบร การส ขภาพปฐมภ ม cup management

1. เอกสารประกอบห้องย่อยวิชาการ “การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง” การประชุมมหกรรมสุขภาพชุมชน ครั้งที่ 2 จากความรู้สู่ระบบจัดการใหม่ จินตนาการเป็นจริงได้ไม่รู้จบ วันที่ 18 มกราคม 2555 เวลา 13.30 - 17.00 น. ห้อง Sapphire 1
2. เอกสาร การจั ด การความท้ า ทายในเครื อ ข่ า ยบริ ก ารปฐมภู มิ เขตเมื อ ง มี เ ป้ า หมายเพื่ อ เป็ น เอกสารประกอบเวที เ สวนา บทเรี ย น New Systems and Services Management:: การจั ด การความท้ า ทายในเครื อ ข่ า ยบริ ก ารปฐมภู มิ เขตเมือง โดยนำ�เสนอแนวคิด แนวทางดำ�เนินงาน และผลลัพธ์ ปัญหาและอุปสรรคในการ พัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิในเขตเมืองเพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลของ 4 CUP ในงานประชุมประชุมวิชาการ มหกรรมสุขภาพชุมชน ครั้งที่ 2 “จากความรู้สู่ระบบ จั ด การใหม่ จิ น ตนาการเป็ น จริ ง ได้ ไ ม่ รู้ จ บ” ณ อาคารอิ ม แพ็ ค ฟอรั่ ม เมื อ งทองธานี ซึ่งประสบการณ์ของทั้ง 4 CUP จะเป็นประโยชน์ในการประยุกต์ใช้สำ�หรับการพัฒนา คุณภาพบริการปฐมภูมิในเขตเมืองของ CUP อื่น ๆ ต่อไป สำ�นักงานวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน (สพช.) มกราคม 2555 การจัดการความท้าทาย 2 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
3. แก้ปัญหาความแออัด ในโรงพยาบาล CUP พระปกเกล้า การที่ผู้ป่วยมีสิทธิในการเลือกบุคลากรทางการแพทย์ และสถานบริการมีการ เปิดรับข้อร้องเรียนซึ่งสามารถเข้าถึงได้ง่ายขึ้น รวมทั้งยังมีการขึ้นทะเบียนจ่ายตรงสิทธิบัตร ข้าราชการที่สามารถท�ำได้หลายแห่งไม่จ�ำกัดจ�ำนวน และยังไม่มีระบบการประสานงานการ ให้บริการในเครือข่ายที่เหมาะสมกับระดับการให้บริการสุขภาพ ท�ำให้เกิดความแออัด ในโรงพยาบาล นี่คือปัญหาที่โรงพยาบาลทั่วไปมักพบเจอ โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรีก็เช่นกัน จากสถิติในปี 2549 - 2553 ที่นี่มีผู้ป่วยนอกเฉลี่ยเพิ่มขึ้นจาก 2,168 คน/วัน เป็น 3,067 คน/วัน การที่มีผู้ป่วย เพิ่มมากขึ้นท�ำให้การบริการผู้ป่วยไม่มีคุณภาพมากพอ จึงเกิดการร้องเรียนและฟ้องร้อง เพิ่มมากขึ้น เพื่อลดปริมาณผู้ป่วย และเพิ่มคุณภาพการบริการ โรงพยาบาลพระปกเกล้าจึงได้ มีการด�ำเนินโครงการใกล้บ้านใกล้ใจในปี 2553 - 2554 เพื่อพัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพ ของอ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ซึงการด�ำเนินโครงการในครังนี้ จะครอบคลุมถึงการวิเคราะห์ ่ ้ ระบบบริการและปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อการพัฒนาระบบ และประเมินผลการด�ำเนินงาน ให้มีคุณภาพมากกว่าเดิม การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 3
4. โครงสร้างเครือข่งเครือขายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมือง โครงสรา ายระบบบริการสุข ภาพอําเภอเมือง บริการทุติยภูมิ ตติยภูมิระดับสูง PCU OPD - สรางระบบเครือขาย - จัดระบบคิว/นัด เชื่อมโยง - จัดตัง้ ศูนยประสานงานสงตอ พัฒนาระบบฐานขอมูลเครือขาย -พัฒนา PCU พัฒนาระบบเครือขาย - บุคลากร - บริการนอกเวลา พัฒนาระบบสงตอ + สงกลับ - สถานที่ พัฒนาระบบ IT และสารสนเทศ - ขยายบริการบางสวนสู PCU พัฒนาระบบสงตอ + สงกลับ - ครุภัณฑ - ระบบ IT - พัฒนาบุคลากร พัฒนาระบบ IT และสารสนเทศ - ทํางานเชิงรุก - ประชาสัมพันธ - การมีสวนรวมชุมชน อปท. - สรางพลัง Self / Family / Community / Care - ประชาสัมพันธ - GATE KEEPER - สงเสริมสุขภาพปองกันโรคตนเอง - ประชาสัมพันธ - สรางพลังชุมชน - การมีสวนรวมของ ครอบครัว ชุมชน อปท. แผนภูมที่ 1 โครงสรางเครือขายระบบบริการสุขภาพอําเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ิ แผนภูมิที่ 1 โครงสร้างเครือข่ายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ผลลัพธ ผลของการทําโครงสรางเครือขายระบบบริการสุขภาพอําเภอเมืองทําใหเห็นภาพเครือขายชัดเจน ผลลัพธ์ ผลของการท�ำโครงสร้างเครือข่ายระบบบริการสุขภาพอ�ำเภอเมืองท�ำให้เห็น เพื่อใชวางแผน ประสาน พัฒนา และงายตอการทําความเขาใจ แกทุกภาคสวนที่เกี่ยวของ ภาพเครือข่ายชัดเจน เพื่อใช้วางแผน ประสาน พัฒนา และง่ายต่อการท�ำความเข้าใจ แก่ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง การจัดการความท้าทาย 4 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
5. ดหมาย บ การพัฒนาระบบปรึกลับ ระบบนั ส่งกลั ระบบนัดหมาย 1. การจัด1. การจัดระบบสนับสนุนเป็นพวงละพยาบาลพี่เแ้ยง ระบบสนับสนุนเปนพวง โดยมีแพทยแ โดยมีแพทย์ลีละพยาบาลพี่เลี้ยง มีการจัดโครงสรารจัดนเครือขา้ายชนิดเปนือข่ายชนิดPCUพวง พยาบาล/เจาหนาที่หนวยเวชศาสตรครอบครัว/ มีก างเป โครงสร งเป็นเครพวง จาก เป็น จาก PCU พยาบาล/เจ้าหน้าที่ แพทยเวชศาสตรครอบครัว เพืรอบครัว/ แพทย์เวชศาสตรย รอบครัว เพบปรารและเพิ่มการดูแลผู้ป่วย าหนาที่ PCU หน่วยเวชศาสตร์ค ่อปรึกษาหารือการดูแลผูปว ์คพัฒนาการใหื่อริก ึกษาหารือศักยภาพของเจ ดังแผนภูมิที่ ฒนาการให้บมการและเพิ่มศักยภาพของเจ้าหน้าที่ PCU ดังแผนภูมิที่ 2 และแผนภูมิที่ 3 พั 2 และแผนภู ริ ิที่ 3 เครือขายหนวยบริการ CUP โรงพยาบาลพระปกเกลาจันทบุรี ศูนยเวชศาสตร 89 PCU เกาะขวาง ครอบครัว รพ.พระปกเกลา PCU จันทนิมิต ศูนยบริการสาธารณสุข เทศบาลเมืองจันทบุร ี CMU หนอง บัว (รอง) 11,644 PCU PCU บานพลับพลา PCU บานเสม็ดงาม PCU คม PCU คม หนองขอน บาง บาง (รอง) 1,093 PCU ทาชาง (รอง) PCU บางกะจะ CMU คลองนารายณ PCU บานเขานอย PCU บาน PCU บานชํา แสลง โสม PCU พลับพลา แผนภูมที่ 2 แสดงการประสานงานสนับสนุนเปนพวง ิ แผนภูมิที่ 2 แสดงการประสานงานสนับสนุคมเปนพวง ้ยง มีพยาบาลเวชศาสตรครอบครัว เวชกรรมสัง นเป็ นพี่เลี มีพยาบาลเวชศาสตร์ครอบครัว เวชกรรมสังคมเป็นพี่เลี้ยง การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 5
6. นพ.ฉัตรชัย พญ.อุไร พญ.กุลวรรณ แผนภูมิที่ 3 แสดงแพทย์รับผิดชอบในพวงเครือข่าย แผนภูมที่ 3 แสดงแพทยรับผิดชอบในพวงเครือขาย ิ ผลลัพธ์ การใช้การสนับสนุนเป็นพวง มีพยาบาลเวชศาสตร์ครอบครัว เวชกรรมสังคม ผลลัพธ การใชการสนับสนุนเปนพวง มีพยาบาลเวชศาสตรครอบครัว เวชกรรมสังคมเปนพี่เลี้ยง ทําใหเกิดระบบพี่ เป็นพีเ่ ลียง ท�ำให้เกิดระบบพีเ่ ลียงทีพบกัน รูจกกัน ปรึกษากันได้อย่างเป็นรูปธรรม ลดช่องว่าง ้ ้ ่ ้ั เลี้ยงที่พบกัน รูจักกัน ารในเครือข่าอยางเปนรูปธรรม ลดชองวางการใหบริการในเครือขาย การให้บริก ปรึกษากันไดย 2. การพัฒนาระบบส่งต่อ – ส่งกลับ ระบบนัดหมาย ● ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจะมีใบ Refer น�ำมา และเมื่อรับไว้ในโรงพยาบาลจะมี แบบฟอร์ม Discharge plan เพื่อส่งกลับไป PCU / อสม. ในการติดตามต่อและส่งกลับ มาที่ศูนย์เวชศาสตร์ครอบครัว (ส�ำหรับผู้ป่วยในเขตอ�ำเภอเมือง) ส่วนผู้ป่วยนอกเขตอ�ำเภอ เมือง กลุ่มงานเวชกรรมสังคมจะเป็นผู้ติดตาม การจัดการความท้าทาย 6 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
7. 1 คน พยาบาล 1 คน เจ้าหน้าที่ 2 คน ในเวลาราชการ มีโทรศัพท์เคลื่อนที่สายตรง 2 เบอร์ ตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อบริการให้ค�ำปรึกษาในระบบ ● ระบบนัดหมายต่อไปจะส่งมาที่ศูนย์ประสานบริการปฐมภูมิ เฉพาะใน CUP อ�ำเภอเมืองติดต่อ Online internet และโทรศัพท์สายตรง ยืนยันทั้ง 2 วิธี ผลลัพธ์ การพัฒนาระบบส่งต่อส่งกลับและการนัดหมายดังกล่าว ท�ำให้มีการเตรียม พร้อมในการส่งต่อส่งกลับ ผู้ใช้บริการเสียเวลาน้อย สะดวกในการรับบริการ ได้รับการ บริการที่เหมาะสมทุกระดับ ช่วยลดความแออัด สามารถดูแลการส่งเสริมสุขภาพได้ละเอียด มากขึ้น เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเป็นรูปธรรมและมีคุณภาพ 3. เพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ PCU ● เจ้าหน้าที่ PCU ได้ศึกษาต่อพยาบาลเวชปฏิบัติครบทุกแห่ง ● มีการเพิ่มเติมความรู้ในการประชุม คปสอ. ทุกเดือน ● จัดท�ำ CPG ร่วมกัน ● ทบทวนการช่วยชีวิต (Resuscitation ทุกปี) ผลลัพธ์ การเพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ท�ำให้เจ้าหน้าที่มีความมั่นใจในการให้บริการ เกิด การบริการสุขภาพเหมาะสมกับศักยภาพระดับ รพศ. PCU และชุมชน 4. ลดภาระงานที่ซ�้ำซ้อน/งานที่ผู้อื่นช่วยได้ ● การจ้างบุคลากรที่มีความรู้คอมพิวเตอร์ให้ PCU ทุกแห่ง PCU ละ 1 คน และ / PCUเดียว PCU หลัก จ้างเพิ่มให้อีกแห่งละ 1 คน ผลลัพธ์ การจ้างงานในอัตราจ้างเพิ่มช่วยลดภาระงานทั่วๆ ไปที่เจ้าหน้าที่อัตราจ้าง สามารถช่วยได้ เช่น งานธุรการ งานสถิติ รายงานต่างๆ และงานบริการสุขภาพตามความ สามารถ ท�ำให้พยาบาลและเจ้าหน้าที่มีเวลาให้บริการรักษา และท�ำงานส่งเสริมสุขภาพ ถึงในระดับชุมชนได้มากขึ้น การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 7
8. ประจ�ำ ● เครือข่าย พร้อมรถ 1 คัน มีหน้าที่ดังนี้ 1. Key เบิกยา 2. Key เบิกวัสดุ 3. จัด Set ต่างๆ Sterile ไปเปลี่ยน 4. จัดยาไปส่งให้ อ�ำเภอ สสอ. สสจ. โรงพยาบาลศูนย์ 5. รับส่งหนังสือของ PCU ไปที่ต่างๆ 6. เปลี่ยนแทงค์ O2 7. เปลี่ยนเครื่อง Suction ฯลฯ ที่ผู้ป่วยอยู่ที่บ้านยืม 8. รับขยะติดเชื้อ 9. รับเปลี่ยนยาใกล้หมดอายุ 10. บริการอื่นๆ แทนเจ้าหน้าที่ รพ.สต. ต้องเสียเวลามาท�ำเอง ผลลัพธ์ ช่วยลดภาระงานที่ซ�้ำซ้อนของทุก PCU ท�ำให้เจ้าหน้าที่มีเวลาพัฒนางาน ส่งเสริมสุขภาพเพิ่มขึ้น ● การเพิ่มระดับการรักษาพยาบาลใน PCU o เพิ่ม Item ยาของ PCU จาก 85 Item เป็น 117 Item เพื่อเพิ่มศักยภาพ การให้บริการผู้ป่วย o มีการ Circulate ยา โดยน�ำยาที่ก�ำลังจะหมดอายุภายใน 60 วัน มาแลก กับยาของโรงพยาบาลศูนย์ o จัดครุภัณฑ์ให้ทุก PCU จนครบมาตรฐานก�ำลังจัดซื้อ EKG mobile อ่าน ผลอัตโนมัติ ส่ง EKG ที่ผิดปกติทาง electronic ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาส่งต่อ ได้รวดเร็ว เพื่อใช้ในการตรวจคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุครอบคลุมอ�ำเภอเมือง ผลลัพธ์ ผู้ป่วยบางส่วนที่ผ่านการคัดกรองจากแม่ข่ายและเตรียมพร้อมการส่งกลับ มีความเต็มใจกลับไปรับบริการใกล้บ้านใกล้ใจ การจัดการความท้าทาย 8 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
9. จากการวิจัยเชิงคุณภาพ “การให้บริการเครือข่ายบริการสุขภาพปฐมภูมิอ�ำเภอ เมืองจันทบุรี” พบว่า PCU หลายแห่งมีปัญหาเรื่องขวัญก�ำลังใจ งานล้นมือ ขาดพลังใจ บางแห่งท�ำไปเรื่อยๆ ไม่ต้องการพัฒนา บางแห่งมีปฏิกิริยาต่อต้านการเพิ่มงานจากส่งผู้ป่วย รับบริการใกล้บ้านใกล้ใจ จากปั ญ หาเหล่ า นี้ จึ ง ได้ ด�ำเนิ น การจั ด ค่ า ย Empowerment 1 ครั้ ง จาก เป้าหมาย 3 ครั้ง ให้ครบทุกคน จึงสามารถพัฒนาโครงการนี้ได้ ผลที่เกิดขึ้นหลังการด�ำเนินโครงการ พบว่ามีการส่งกลับแล้วจ�ำนวน 8 PCU จาก ทั้งหมด 14 PCU ก�ำลังเตรียมส่งกลับ 3 PCU และยังไม่ส่งกลับ 3 PCU นอกจากนี้ยังมีการจัดตั้งเครือข่ายในเขตเทศบาลเพิ่มขึ้น 2 แห่ง แห่งแรกเป็น PCU นอกโรงพยาบาล เพื่อดูแลผู้ป่วยนอกในเขตเทศบาล จัดบริการที่สาธารณสุขจังหวัด เดิม และแห่งที่สองเป็นการพัฒนา PCU ของเทศบาล เพื่อให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน และเข้า เป็นเครือข่ายดูแลส่งเสริมสุขภาพในเขตเทศบาล การจัดบริการ PCU ในเทศบาลเพิ่มอีก 2 แห่ง ได้ช่วยลดจ�ำนวนผู้ป่วยที่แออัดใน รพศ. โดยเฉพาะประชาชนในเขตเทศบาล ข้อสรุปที่ได้จากโครงการใกล้บ้านใกล้ใจ โครงการพัฒนาการให้บริการเครือข่ายสุขภาพ อ�ำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ได้ ด�ำเนินการพัฒนาโครงสร้าง พัฒนาระบบเครือข่าย พัฒนาศักยภาพบุคลากรและสถาน บริการได้ 12 แห่ง ใน 16 แห่ง อีกทั้งยังได้มีการประสานการดูแลสุขภาพกับองค์กรปกครอง ท้องถิ่นอีกหลายแห่ง โดยผลการด�ำเนินงานพบว่า ✓ จ�ำนวนผู้ป่วยที่ รพศ.ลดลง แต่ไปเพิ่มขึ้นที่ PCU ✓ เกิดความพึงพอใจทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ✓ ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคง่ายๆหรือป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ที่สามารถรับบริการที่ศูนย์ บริการสุขภาพปฐมภูมิเลือกใช้บริการที่ PCU เพิ่มขึ้น ✓ ประชาชนมีความรู้และตระหนักในการดูแลสุขภาพ สามารถส่งเสริมสุขภาพ ด้วยตนเองโดยชุมชน การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 9
10. ✓ สุขภาพประชาชนดีขึ้น อัตราการป่วยลดน้อยลง ✓ มี ก ารพั ฒ นาระบบและประสานงานสนั บ สนุ น กั น ระหว่ า งเครื อ ข่ า ยแม่ ข ่ า ย (โรงพยาบาลศูนย์พระปกเกล้า) ศูนย์บริการสุขภาพปฐมภูมิ องค์กรส่วนท้องถิ่น และภาค ประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม ✓ มีข้อค้นพบว่าเพื่อจะลดความแออัดใน รพศ. ต้องจ้างบุคลากรเพิ่ม ต้องสร้าง เครือข่ายลงไปถึง รพช. เนื่องจากผู้ป่วยนอกจ�ำนวน 2 ใน 3 จะมาจาก รพช. ข้อมูลโดย : นพ.ฉัตรชัย สวัสดิไชยและทีมงาน โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรี เรียบเรียงโดย : ทีมวิชาการ สำ�นักงานวิจยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน ั สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล การจัดการความท้าทาย 10 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
11. ิ ั ้ ั ั ื ่ ภายใต้ CUP เมองอยธยา ื ุ จุดเกิด CUP เมืองอยุธยา “โรงพยาบาลประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนา เครือข่าย” จังหวัดพระนครศรีอยุธยา มีการพัฒนาระบบการบริการปฐมภูมิเขตเมืองในชื่อ “โครงการอยุธยา” มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2531 ก่อให้เกิดระบบบริการปฐมภูมิในเขตเมืองที่มี ศูนย์แพทย์ชมชน เป็นหน่วยบริการทีกระจายในพืนทีจดต่างๆ ในเขตเทศบาล จำ�นวน 4 แห่ง ุ ่ ้ ุ่ ซึ่งแต่ละแห่งมีผู้ไปใช้บริการวันละ 100 – 150 คน ซึ่งช่วยลดภาระงานแผนกผู้ป่วยนอก ของโรงพยาบาลจังหวัดได้ แต่อย่างไรก็ตามยังพบว่ามีสภาพของความแออัดเกิดขึ้นใน โรงพยาบาลซึ่งเห็นได้จากในปี พ.ศ. 2546 โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยามีผู้ป่วยนอก วันละกว่า 900 คน และเพิมขึนเป็นเกือบวันละ 1,300 คน ในปี พ.ศ. 2548 ทังๆ ทีมศนย์แพทย์ ่ ้ ้ ่ีู ชุมชน หรือ หน่วยบริการปฐมภูมิมาช่วยรองรับผู้ป่วยปฐมภูมิไปได้วันละ 500 – 600 คน แล้ ว ก็ ต าม และจากสภาพของจำ�นวนผู้ป่ว ยในที่เพิ่ มสู ง ขึ้ น จนจำ � นวนเตี ย งที่ ร องรั บได้ ไม่เพียงพอ กล่าวคือ มีผู้ป่วยนอนเตียงเสริมทุกวัน ดังนั้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ จึงจะมีบทบาทสำ�คัญที่จะพัฒนาการ บริการเพื่อรองรับการดูแลผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป ไม่ซับซ้อน และโรคเรื้อรัง ใน ระบบการดู แ ลทั้ ง มิ ติ ก ารรั ก ษาพยาบาล การส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพ การฟื้ น ฟู ส ภาพ และ การป้องกันโรคแบบใกล้บ้านใกล้ใจ เพื่อที่จะบรรเทาปัญหาความแออัดของผู้ป่วยนอก และ ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ จากสภาพปัญหาผนวกกับนโยบายที่ชัดเจนของกระทรวงสาธารณสุข ภายใต้การ ประชุมหารือในระดับจังหวัด ร่วมกับโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ได้เริมดำ�เนินการภายใต้ ่ โครงการ “บริการประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนาเครือข่าย” นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549 เป็นต้นมา จวบจนปัจจุบัน ภายใต้การสนับสนุนงบประมาณจากสำ�นักงานหลักประกัน สขภาพแหงชาติ ซงเปาหมายเชงรปธรรมของโครงการฯ คอ การพฒนาระบบบรการปฐมภมิ ุ ่ ึ่ ้ ิ ู ื ั ิ ู เขตเมืองให้เป็นที่พึ่งของชาวบ้าน ให้สมกับคำ�ว่า “บริการใกล้บ้านใกล้ใจ” โดยมี การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 11
12. เมือเจ็บป่วย ่ ่ ่ ยามใดชาวบ้านจะไปรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านอย่างมั่นใจและศรัทธา แนวคิดการพัฒนางานซึ่งผู้บริหารเน้นยํ้าตลอดเวลา คือ “สร้างเสริม หน่วยบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็ง และสร้างความเชื่อมั่นกับประชาชน โดยคง บทบาทของพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวซึ่งดูแลผู้ป่วยได้ดีอยู่แล้วนั้น ถือเป็น กำ�ลังสำ�คัญของหน่วยบริการปฐมภูมิต่อไป” วัตถุประสงค์ในการบริหารจัดการ CUP เมืองอยุธยา เพื่อพัฒนารูปแบบการบริการปฐมภูมิที่มีการบริการเป็นเลิศ (Excellent PCU) ในบริบทบริการสาธารณสุขแต่ละระดับและสร้างความเชื่อมั่น และศรัทธาให้ประชาชน ในพื้นที่รับผิดชอบมาใช้บริการมากขึ้นในบริบทของพื้นที่ โดยการ ● พั ฒ นาเครื อ ข่ า ยบริ ก ารสาธารณสุ ข ทั้ ง ระบบ ตั้ ง แต่ โรงพยาบาลศู น ย์ / โรงพยาบาลทั่วไป / โรงพยาบาลชุมชน ไปถึง PCU และระดับสถานีอนามัย ● เพิ่มความสามารถในการบริการจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิผ่าน CUP ● จัดรูปแบบการบริการแบบครอบครัว (เวชศาสตร์ครอบครัว) ปีที่ 1 (2550) พัฒนาโรงพยาบาลศูนย์ และพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิในเขตเมือง จำ�นวน 5 แห่ง ได้แก่ ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์แพทย์วัดตึก ศูนย์แพทย์วัดอินทาราม ศูนย์แพทย์ป้อมเพชร และสถานีอนามัยวัดพระญาติ ี ปท่ี 2 (2551) พฒนาหนวยบรการปฐมภมิ จ�นวน 4 แหง ไดแก่ สถานอนามยบานใหม่ ั ่ ิ ู ำ ่ ้ ี ั ้ สถานีอนามัยลุมพลี สถานีอนามัยสำ�เภาล่ม และศูนย์แพทย์สำ�นักงานสาธารณสุข จังหวัดพระนครศรีอยุธยา ปีท่ี 3 (2552) พัฒนาโดยสนับสนุนเสริมสร้างความแข็งแรงให้กบหน่วยบริการปฐมภูมิ ั ในปีที่ 1 และ 2 การจัดการความท้าทาย 12 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
13. หนา 13 กลไกการด�ำเนินงาน ลไกการดําเนินงาน โครงการบริกวามแออังานพัฒนาเครือขาย ารประทับใจฯ กลไกการดําเนิน โครงการประทับใจ ไรค ด ทีมที่ 6 พัฒนาระบบ IT -เชื่อมโยงขอมูล -จัดระบบขอมูลผูปวย  ทีมที่ 1 วิเคราะห และประเมินผล รพศ. พระนครศรีอยุธยา 2550 ทีมที่ 5 ประชาสัมพันธ -ทําประชาคม 2551 -จัดประชุมเชิงปฏิบติการ ั เพิ่มเติม 5 แหง 2552 รพช. 3 แหง(เพิ่มเติม) ทีมที่ 2 พัฒนา PCU •โครงสรางวัสดุ อุปกรณ ทีมที่ 3 พัฒนา OPD รพศ. ทีมที่ 4 พัฒนาระบบ Refer •อัตรากําลังและศักยภาพ •ระบบนัด - จัดตั้งศูนย Refer •การเชื่อมโยงขอมูล •One Stop Service - จัดประชุมชี้แจงการดําเนินงาน นตอนเตรียมการ ขั้นตอนเตรียมการ 1. วิเคราะหจุดแข็ง และจุ1. วิเนขององคุดแข็เพืและจุโอกาสพัฒนาโครงการ เป็นโอกาสพัฒนาโครงการ ดออ คราะห์จ กร ง ่อเปน ดอ่อนขององค์กร เพื่อ 2. เตรียมบุคลากรโดยการสรางความรูความเขาใจในการพัฒนากิจกรรมที่เาใจในการพัใหแก บุจกรรมที่เกี่ยวของไดรับทราบในท 2. เตรียมบุคลากรโดยการสร้างความรู้ความเข้ ปนเชิงวิจัย ฒนากิ คลากรที ป็น ระดับ ตั้งแตเชิังงหวัด ระดัแก่โรงพยาบาลและสถานีอนามัย จ วิจัย ให้ บ บุคลากรที่เกี่ยวข้องได้รับทราบในทุกระดับ ตั้งแต่จังหวัด ระดับโรงพยาบาล 3. กําหนดพื้นที่เปาหมายสําหรัย ปแรกไดแก โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ศูนยเวชปฏิบัติครอบครัว ศูนยแพทยวัดตึก ศูน และสถานีอนามั บ แพทยวัดอินทาราม ศูนยแพทยปอมเพชร และสถานีอนามัปีแดพระญาติโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา 3. ก�ำหนดพื้นที่เป้าหมายส�ำหรับ ยวั รกได้แก่ 4. จั ด หาบุ ค ลากรในการดู แ ลโครงการ ศูนย์แพทย์้ ง คณะกรรมการโครงการ ประกอบด ว ย แพทย พยาบาล และเจ า หน า ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว โดยแต งตั วัดตึก ศูนย์แพทย์วัดอินทาราม ศูนย์แพทย์ป้อมเพชร สาธารณสุขและสถานีอนามัยวัดพระญาติใหเหมาะสมในสถานบริการปฐมภูมิเปาหมาย โดยมีพยาบาลวิชาชีพประจําหน และมีการจัดสรรอัตรากําลัง บริการปฐมภูมิ และมีแ4. จั ดปนที่ปรึลากรในการดู แแพทยชุมชนตางๆ ่ ง ตั้ ง คณะกรรมการโครงการ พทยเ หาบุ ค กษาประจําศูนยลโครงการ โดยแต 5. แตงตั้งคณะทํางาน กําวย แพทย์ างานเปน 6 คณะเพื่อดําเนิาธารณสุข ่วางไวดังนี้ คณะที่ 1 ราก�ำลัง านวยการทําหนา ประกอบด้ หนดคณะทํพยาบาล และเจ้าหน้าที่ส นกิจกรรมทีและมีการจัดสรรอัต เปนคณะอํ ในการประสานและติดตามประเมินผลโครงการูมคณะที่ 2 พัโดยมีพยาบาลวารปฐมภูมิทําหนาที่ในการพัฒนางานบริการดา ให้เหมาะสมในสถานบริการปฐมภ ิเป้าหมาย ฒนาหนวยบริก ิชาชีพประจ�ำหน่วยบริการ ปฐมภูมิ คณะที่ 3 มิ ฒนาการบริกเารผูที่ปยนอกทําหนาทีนนการเชื่อมตอการบริการกับหนวยบริการปฐมภูมิ คณะที่ 4 กรรมก ปฐมภูพั และมีแพทย์ ป็น ปว รึกษาประจ�ำศู ่ใ ย์แพทย์ชุมชนต่างๆ การสงตอผูปวยทําหนาที่ประสานและคัดกรองผูปวยและเชื่อมประสานการรับสงตอและสงกลับผูปวยที่กําหนดตามมาตรฐา การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 13
14. คณะเพื่อด�ำเนินกิจกรรมที่ วางไว้ดังนี้ คณะที่ 1 เป็นคณะอ�ำนวยการท�ำหน้าที่ในการประสานและติดตามประเมินผล โครงการ คณะที่ 2 พัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิท�ำหน้าที่ในการพัฒนางานบริการด้าน ปฐมภูมิ คณะที่ 3 พัฒนาการบริการผู้ป่วยนอกท�ำหน้าที่ในการเชื่อมต่อการบริการกับ หน่วยบริการปฐมภูมิ คณะที่ 4 กรรมการการส่งต่อผู้ป่วยท�ำหน้าที่ประสานและคัดกรอง ผู้ป่วยและเชื่อมประสานการรับส่งต่อและส่งกลับผู้ป่วยที่ก�ำหนดตามมาตรฐานไว้ คณะที่ 5 กรรมการด้านประชาสัมพันธ์ ท�ำหน้าที่ในการสื่อสารการบริการกับประชาชนในพื้นที่ด้วย รูปแบบบริการต่างๆที่เกิดขึ้น คณะที่ 6 กรรมการด้านพัฒนาระบบสารสนเทศท�ำหน้าที่ หาตัวช่วยในการพัฒนาโดยใช้ระบบ IT มาเป็นส่วนในการพัฒนา ขั้นตอนด�ำเนินงาน 1. การสร้างหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีความเข้มแข็ง สร้างศรัทธาต่อประชาชน ด�ำเนินการโดยปรับโครงสร้างการบริหารงานภายในกลุ่มภารกิจหลักปฐมภูมิ การปรับปรุง โครงสร้างทางกายภาพ ภูมิทัศน์ และการจัดสรรครุภัณฑ์ การจัดทีมที่ปรึกษา ได้แก่ การจัด แพทย์จากโรงพยาบาลศูนย์ ท�ำหน้าที่เป็น PCU Manager เป็นเสมือนพี่เลี้ยงในแต่ละหน่วย บริการปฐมภูมิ เป็นที่ปรึกษาโดยแบ่งตามโซนครอบคลุมทุกพื้นที่ การเปิดบริการคลินิก พิเศษตามบริบทในพื้นที่เพื่อพัฒนาหน่วยบริการ ได้แก่ คลินิกสุขภาพเด็กดี เปิดคลินิก โรคเรื้อรัง คลินิกเลิกสุรา/บุหรี่ ฯ การขยายเวลาการบริการนอกเวลา เพิ่มบริการช่วงเช้ามี แพทย์ตรวจหมุนเวียน-ช่วงบ่ายลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน พัฒนาบัญชีกรอบยาให้เป็นมาตรฐาน เดียวกัน รวมถึงการบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ การพัฒนาด้านก�ำลังคน โดยจัดจ�ำนวน บุคลากรในการให้บริการโดยคิดตามเกณฑ์มาตรฐานคุณภาพ กรณีบุคลากรไม่เพียงพอ จัดอัตราก�ำลังตามภาระงานแต่ละพื้นที่ และจ้างบุคลากร ต�ำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล ตามล�ำดับ สร้างเสริมศักยภาพบุคลากร จัดหลักสูตรอบรม ได้แก่ - พยาบาลปฏิบัติครอบครัวในระดับปฐมภูมิครอบคลุมทั้ง CUP - ฟื้นฟูพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัว - ทักษะด้านสารสนเทศให้แก่บุคลากร - โครงการพัฒนาทักษะเวชศาสตร์ครอบครัว 5 สัปดาห์ เพื่อเรียนรู้ร่วมกัน ระหว่างสหสาขา (The 5 Weekend) ได้รับการสนับสนุนคณะวิทยากร จากคณะแพทยศาสตร์ รามาธิบดี การจัดการความท้าทาย 14 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
15. Skills โดยให้บุคลากรของหน่วยบริการปฐมภูมิในแต่ละพื้นที่ มาเรียนรู้กับแพทย์ และระบบการให้บริการผู้ป่วยที่โรงพยาบาลศูนย์ โดยผ่าน โครงการเรียนรู้โดยใช้บริบทเป็นฐาน (Context based learning) และมีเวที การจั ด การความรู ้ (KM) ระดั บ จั ง หวั ด ระดั บ พื้ น ที่ ผ่ า นเรื่ อ งเล่ า Case conference ฯลฯ 2. พัฒนาระบบส่งต่อให้เชื่อมโยงทั้งเครือข่าย โดยจัดตั้ง Refer Center มีระบบ ให้ค�ำปรึกษาของแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์กับหน่วยบริการในเครือข่าย ระบบนัดหมาย และส่งตัวผู้ป่วยผ่าน Refer Center พัฒนาคู่มือ และแนวทางการรักษาโรคให้กับหน่วย บริการปฐมภูมิ และมีการส่งผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับหน่วยบริการปฐมภูมิ ตามโครงการส่ง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับไปรักษาต่อที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน โดยมีการคัดกรองแฟ้ม ประวัติผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง 3. โรงพยาบาลศูนย์พระนครศรีอยุธยา พัฒนาการบริการคลินิกเฉพาะทาง โดย ให้งานผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลจัดระบบคัดกรองผู้ป่วยโรคเรื้อรัง/โรคทั่วไป จัดรถรับส่ง ผู้ป่วย และจัดตั้งคลินิกเฉพาะทาง ซึ่งประกอบด้วยคลินิกเฉพาะทางแต่ละสาขา เช่น คลินิก โรคหัวใจ คลินิกโรคไต คลินิกกระดูกพรุนฯลฯ คลินิกประกันสังคมนอกเวลาราชการ คลินิก เฉพาะทางเพื่อข้าราชการนอกเวลาราชการ 4. การพัฒนาระบบสารสนเทศ - ติดตั้งระบบ Internet ADSL ปัจจุบันความเร็ว 2 GB - โปรแกรมรายงานผลการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (LIS) - โปรแกรมระบบส่งต่อผู้ป่วยในเครือข่าย (Referral System) - โปรแกรมการค้นหาประวัติผู้ป่วย (HN รพศ.) และท�ำบัตรใหม่ - โปรแกรมเบกจายตรงทใชในหนวยบรการปฐมภมครอบคลมศนยแพทยในเขตเมอง ิ ่ ี่ ้ ่ ิ ูิ ุ ู ์ ์ ื 5. การสร้ า งการมี ส ่ ว นร่ ว มกั บ ชุ ม ชน และความร่ ว มมื อ ทุ ก ภาคส่ ว น มี กระบวนการส�ำหรับภาคประชาชน สร้างความเข้าใจให้กับประชาชน โดยท�ำเวทีประชาคม อย่างต่อเนื่องในพื้นที่ การผลิตสื่อ เพื่อสื่อสารกับประชาชนทุกช่องทาง (แผ่นพับ เคเบิ้ล ท้องถิ่น หนังสือพิมพ์ สื่อวิทยุ และเสียงตามสาย ฯลฯ) มีทีมจิตอาสาบริการประชาชนใน พื้นที่ที่ตนเองอาศัยอยู่ พัฒนาศักยภาพกลุ่มแกนน�ำผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พัฒนาศักยภาพ อสม. เป็นต้น ภาคองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สนับสนุนงบประมาณ ยาผู้ป่วยเบาหวานให้กับ การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 15
16. บริการปฐมภูมิ และศูนย์แพทย์ ผลลัพธ์การด�ำเนินงาน ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการพัฒนาที่เห็นเป็นรูปธรรมอย่างชัดเจน คือ การเพิ่มการ เข้าถึงบริการ (Access to care) ได้แก่ การพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิให้มีแพทย์แบบ เต็มเวลาและบางเวลา ในรูปแบบศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์แพทย์ชุมชน สถานีอนามัย และศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาล กระจายอย่างทั่วถึงในอ�ำเภอทั้ง 10 แห่งรวมทั้งการ พัฒนาสถานีอนามัยเป็นหน่วยบริการหลักและการจัดระบบโซน เพื่อให้ประชาชนในพื้นที่ สามารถเข้าถึงบริการทีมศกยภาพในพืนทีใกล้บาน มีการพัฒนาศักยภาพสถานบริการปฐมภูมิ ่ีั ้ ่ ้ ทุกแห่ง โดยมีการพัฒนาพยาบาลเวชปฏิบัติอยู่ประจ�ำทุกแห่ง ซึ่งรูปธรรมที่สะท้อนให้เห็น ได้ชัดเจน คือ การมีจ�ำนวนผู้บริการในสถานบริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น ซึ่งพบว่า อัตรา การรับบริการของประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไปเข้ารับการรักษาที่ศูนย์แพทย์ชุมชน เพิ่มขึ้นชัดเจน ในขณะเดียวกันอัตราการใช้บริการของผู้ป่วยในแผนกผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น ในอัตราที่ลดลง เมื่อพิจารณาในมิติของผู้รับบริการ พบว่า ประมาณร้อยละ 80 ของประชาชน โดยรวมมีความพึงพอใจในการรับบริการซึ่งหมายถึง การบริการที่ประทับใจ ในเรื่องเวลา จะพบว่าผู้รับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกช่วงระยะ 2 ปีแรก ระยะเวลารอคอยใกล้เคียงกัน ประมาณ 1 – 2 ชั่วโมง แต่เมื่อเข้าปีที่ 3 นั้น พบว่าระยะเวลารับบริการลดลงเท่ากับ 54 นาที ส่วนระยะเวลารอคอยที่หน่วยบริการปฐมภูมิในภาพรวมเฉลี่ยประมาณ 34.28 นาที แสดงให้เห็นว่าการไปใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิผู้รับบริการจะได้รับการบริการที่ รวดเร็ว ซึ่งเป็นผลเนื่องมาจากต้นทุนการพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายหน่วยบริการที่ ด�ำเนินการอย่างต่อเนื่องและการพัฒนาด้านสารสนเทศซึ่งเข้ามามีบทบาทตั้งแต่แรกเริ่ม ซึ่งหากมองในช่วง 1 – 2 ปีแรกถือเป็นช่วงแห่งการพัฒนา ทดลอง เกิดการปรับเปลี่ยน ตลอดเวลาจนกระทั่งปีที่ 3 ถึงเสร็จสมบูรณ์พร้อมใช้จริง การพัฒนาและใช้ประโยชน์ระบบ สารสนเทศสามารถเข้ามาช่วยสร้างความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างโรงพยาบาลศูนย์ กับ โรงพยาบาลชุมชน และ สถานีอนามัย/ศูนย์แพทย์ ช่วยลดระยะเวลาการเดินทางเข้ามา การจัดการความท้าทาย 16 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
17. Internet เมื่อมาถึงโรงพยาบาลศูนย์สามารถเข้าพบแพทย์ตามเวลานัด โดยผ่าน ระบบนัดหมายได้เลยไม่ตองเสียเวลานังคอยตรวจทีโรงพยาบาล มีผลท�ำให้ระยะเวลารอคอย ้ ่ ่ ลดลงเหลือประมาณ 30 – 40 นาที แสดงให้เห็นถึงบรรยากาศที่ไร้ความแออัด ซึ่งจาก ที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าการด�ำเนินงานภายใต้บริบทพื้นที่จังหวัดพระนครศรีอยุธยาตลอด ระยะเวลา 3 ปีที่ผ่านมานั้น ท�ำให้เห็นว่าการด�ำเนินดังกล่าวได้สอดคล้องและเหมาะสม ดังชื่อ “บริการประทับใจ ไร้ความแออัด พัฒนาเครือข่าย” ได้อย่างแท้จริง ปัญหาและอุปสรรค 1. จากปัจจัยภายใน บุคลากรมีจ�ำกัด และต้องการพัฒนาศักยภาพ เช่น - แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว มีไม่ครบตามเกณฑ์ที่จะให้บริการในทุกหน่วย บริการปฐมภูมิ จึงต้องให้แพทย์เป็นที่ปรึกษาประจ�ำโซน - พยาบาลเวชปฏิ บั ติ มี ศั ก ยภาพไม่ เ พี ย งพอ ท�ำให้ ต ้ อ งจั ด อบรมเพิ่ ม เติ ม ใน หลักสูตรต่างๆ เช่น การพัฒนาทักษะเวชศาสตร์ครอบครัว 5 สัปดาห์เพื่อเรียนรู้ร่วมกัน ระหว่างสหสาขา (5 – weekend), การเรียนรู้โดยใช้บริบทเป็นฐาน (Context based learning) - วัสดุอุปกรณ์บางรายการไม่เพียงพอ 2. จากปัจจัยภายนอก - ความเข้าใจภาคประชาชน ที่มิได้ไปใช้สิทธิตามที่ระบุไว้ในบัตรทอง เช่น การไปใช้บริการข้ามเขต - ระบบสารสนเทศที่ยังใช้ต่างระบบท�ำให้การรวบรวมข้อมูลมีปัญหา - การส่งตัวที่ไม่เป็นไปตามระบบ เช่น ผู้ป่วยไปรักษาที่มหาวิทยาลัยโดยไม่มีการ ดูแลตามระบบ การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 17
18. 1. การเตรียมความพร้อม ความเข้าใจ ประเด็นในโครงการมีความส�ำคัญยิ่ง ต่อทั้งคณะท�ำงานกลาง ผู้ให้บริการในหน่วยปฐมภูมิ ผู้ป่วย และประชาชนทั่วไป ซึ่งต้อง สร้างความเข้าใจในการด�ำเนินการก่อนเริ่มโครงการและควรจะมีการประเมินปัญหาและ อุปสรรคเป็นระยะ 2. การพัฒนาระบบบริการ : ควรก�ำหนดแผนการพัฒนาให้ชัดเจน (Service Plan) โดยก�ำหนดให้ระดับปฐมภูมิ มุ่งเน้นสู่การเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ระดับทุติยภูมิ มุ่งพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนให้มีศักยภาพสูงขึ้น และตติยภูมิ มุ่งพัฒนาไปสู่ ความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่ตรงกับบริบทของพื้นที่ 3. การติดตามผลลัพธ์การด�ำเนินงานควรมีการประเมินเป็นระยะและตัวชี้วัดใน แต่ละพื้นที่จะมีความแตกต่างกันการเปรียบเทียบผลส�ำเร็จจะต้องประกอบด้วยบริบทของ ในแต่ละพื้นที่ สรุปบทเรียนการพัฒนางานระบบบริการปฐมภูมิในเขตเมือง ผ่านโครงการพัฒนาบริการประทับใจฯ ด้านการบริหารและการจัดการ บทเรียนที่ 1 การมีทรัพยากรสนับสนุนอย่างเพียงพอในการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยที่ให้ชุมชนและภาคท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในรูปคณะกรรมการ บทเรียนที่ 2 ผู้ทำ�งานมีใจร่วมกันและมีศักยภาพเข้าใจแนวคิด (คนทำ �งานมีใจ ยอมรับเข้าใจเป้าหมายร่วมกัน) “มีการดูแลเฉพาะทาง/คลินิกเฉพาะทางมี ระบบการส่งต่อและปรึกษาเฉพาะทางมีแพทย์ออกตรวจ พยาบาลได้พัฒนา ตนเองเป็นพยาบาลเวชปฏิบัติ HHCที่มีการดูแลครอบคลุม เป็นทีมสหสาขา จัดการดูแลสมบูรณ์มากขึ้น” การจัดการความท้าทาย 18 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
19. การออกแบบโครงการที่ มี ค วามชั ด เจนในแต่ ล ะระยะทำ � ให้ เ กิ ด แนวทางการพัฒนาที่มีรูปธรรมชัดเจนทำ�ให้เป็นขั้นตอน 1. ให้เจ้าหน้าทีในหน่วยบริการแต่ละระดับได้ออกแบบกิจกรรมโครงการร่วมกัน ่ ออกแบบติดตามประเมินผลและร่วมกิจกรรม 2. ระดมสมองทำ � ประชาคมจากท้ อ งถิ่ น และทำ � กิ จ กรรมร่ ว มกั น โดยของ งบประมาณสนับสนุนจากท้องถิ่น บทเรียนที่ 4 มีระบบเทคโนโลยีสารสนเทศช่วยสนับสนุนการสร้างเครือข่ายการ ดูแลรักษาที่เป็นรูปธรรมมีโปรแกรมเมอร์ในการพัฒนาฐานข้อมูลให้สมบูรณ์ เป็นปัจจุบัน จัดระบบพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศแม่ข่าย (รพศ.) ผู้ปฏิบัติ จัด ระบบฐานข้อมูลของหน่วยบริการปฐมภูมิและโรงพยาบาลศูนย์ให้เป็นระบบ เดียวกันที่สามารถเชื่อมโยงกันได้ บทเรียนที่ 5 การจัดระบบการสื่อสารทั้ง Formal และ Informal ให้มีขั้นตอนที่ ชัดเจนและลดความซับซ้อนเน้นการสื่อสารในลักษณะ Two way การประสาน เชื่อมโยงข้อมูลข่าวสารต่างกำ�หนดผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน มีการฟังเสียงสะท้อน ของเจ้าหน้าที่ก่อนที่จะกำ�หนดนโยบาย และในเวทีของการจัดประชุมที่ต้อง ตัดสินใจ ผู้ที่เข้าประชุม (ที่เป็นตัวแทน) ต้องเป็นผู้แทนที่สามารถตัดสินใจได้เข้า ประชุมเพื่อให้ที่ประชุมสามารถตัดสินใจสนับสนุนได้ในการพัฒนาต่อไปได้ บทเรียนที่ 6 การพัฒนา PCU อย่าเน้นรูปแบบเดียวกันให้เน้น ความชอบ ถูกใจ ถนัด การมีส่วนร่วมคิดและองค์ความรู้ในการดูแลรักษาต้องมีการฟื้นฟูความรู้ และทักษะเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่องและ/หรือ ปฐมนิเทศฝึกปฏิบัติก่อนการ ปฏิบัติในแต่ละมาตรฐานการดูแลรักษา (ระบบยา การทำ�หัตถการ การใช้ อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์) การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 19
20. บทเรียนที่ 1 นโยบาย การดูแลรักษาระดับปฐมภูมเิ ป็นทางออกของการพัฒนาระบบ บริการสุขภาพ ช่วยลดจำ�นวนผ้ป่วยท่ไม่จำ�เป็นต้องมาโรงพยาบาล ประชาชน ู ี มีสขภาพแข็งแรง ลดการรักษาโรค “การพัฒนาบริการ ถ้าปฐมภูมเิ ป็นทางออกของ ุ การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ จะช่วยป้องกันให้เขามีสุขภาพแข็งแรง ไม่เกิด โรค ลดการรักษา แพทย์พยาบาลมีสัมพันธภาพกันมากขึ้น รู้จักกันกว้างขวางขึ้น จากโครงการต่าง ๆ เช่น งานพัฒนาการเด็กที่สถานีอนามัยตำ�บลลุมพลี” บทเรียนที่ 2 บริหารจัดการ ระบบบริหารจัดการแบบ Autonomous เพราะ ระบบการทำ�งานต่างกันกับ Secondary care การจัดสรรงบประมาณในแต่ละ ระดับต้องชัดเจน ควรแยก Primary Secondary และ Tertiary เพราะจะช่วย ตอบโจทก์การพัฒนาได้รวมทั้งการสนับสนุนบุคลากรอย่างเพียงพอ บทเรียนที่ 3 งานปฐมภูมิเป็นคำ�ตอบของการดูแลประชาชนที่เหมาะสม ดำ�เนินการ บริการรักษาที่เหมือนกับรักษาที่โรงพยาบาล จะช่วยให้การดูแลประชาชนได้ อย่างสมบูรณ์ ลงช่องว่างการเข้าถึงบริการที่ได้รับได้อย่างสมบูรณ์ทั้งทางด้าน ร่างกาย จิตใจ บทเรียนที่ 4 อยากให้ผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ ได้แก่ องค์การบริหารงานส่วนท้องถิ่น ผู้นำ�ชุมชน ได้เข้ามามีส่วนร่วม จะได้เกิดการพัฒนาและดูแลกันอย่างถูกต้อง และสมบูรณ์ ข้อมูลโดย : CUP เมืองอยุธยา จ.พระนครศรีอยุธยา เรียบเรียงโดย : ทีมวิชาการ สำ�นักงานวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล การจัดการความท้าทาย 20 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง
21. โรงพยาบาลศรีสะเกษ เป็นโรงพยาบาลทั่วไป ขนาด 500 เตียง เพียงแห่งเดียวใน จังหวัดศรีสะเกษ ประชากรทั้งจังหวัดจ�ำนวนประมาณ 1,440,000 คน มีประชากรในเขต พื้นที่รับผิดชอบ คือในเขตเทศบาล เขตอ�ำเภอเมือง และอ�ำเภอพยุห์ ประมาณ 166,000 คน รวมทั้งต้องรับรักษาต่อในผู้ป่วยจากโรงพยาบาลชุมชนทั้ง 18 แห่ง ในจังหวัดศรีสะเกษ รวมทั้งผู้ป่วยจากจังหวัดใกล้เคียง เช่น อ�ำเภอค้อวัง จังหวัดสุรินทร์ ซึ่งท�ำให้เกิดจ�ำนวน ผู้ป่วยนอกที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีสะเกษมีจ�ำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ท�ำให้เกิด ความแออัด คับคั่งของการรับบริการที่โรงพยาบาลศรีสะเกษ เกิดการรักษาที่อาจจะไม่ทัน เวลาส�ำหรับการรักษาในเวลาราชการ สาเหตุอาจเกิดจากหลายปัจจัย อย่างเช่น ตึกผู้ป่วย นอก โรงพยาบาลศรีสะเกษ ในแบบแปลนเดิมที่มีขนาดเล็กและเก่ามาก ทรุดโทรม มีรอย แตกร้าวหลายที่ แต่ไม่ได้รับการสนับสนุนงบประมาณมานาน อีกสาเหตุหนึ่งก็คือ การ บริหารจัดการผู้ป่วยในระบบส่งต่อที่ส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลชุมชนทั้ง 18 แห่ง ก็เป็น สาเหตุหนึ่งของการเกิดความแออัดในผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลศรีสะเกษ เพราะ ผู้ป่วย ที่ส่งต่อมาที่เรานั้น ไม่ใช่ผู้ป่วยในระบบนัดหมายของห้องตรวจโรคเฉพาะทาง อย่าลืมว่าเรา เป็นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ที่ก�ำลังจะก้าวไปเป็นตติยภูมิและเป็นโรงเรียนแพทย์ ฉะนั้น ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์เฉพาะทางที่โรงพยาบาลศรีสะเกษ ควรมีระบบการคัดกรองที่เป็น ระบบ ในการแยกคนไข้มาที่เรานั้น อาจจะแยกผู้ป่วยตามโรคที่แพทย์โรงพยาบาลชุมชน เขียนใบส่งตัวมา แต่ท�ำยังไง โรงพยาบาลศรีสะเกษจะรูวาคนไข้ทจะมาหาหมอทีนี่ จะเดินทาง ้่ ี่ ่ มาวันไหน แล้วถ้ามาถึงจะได้ตรวจกับคุณหมอได้ทันในวันที่มาหรือเปล่า ซึ่งแน่นอนก็ ไม่มีทางทราบได้ก่อน บางทีมาถึงก็ลืมใบส่งตัวมาด้วยก็มี ก็เป็นปัญหาเรื่องสิทธิ์การรักษา อีก ไม่มีเงินจ่ายค่ายาเองบ้าง เป็นภาระให้โรงพยาบาลเราต้องสงเคราะห์ค่าใช้จ่ายให้บ้าง บางรายต้องท�ำสัญญาค้างช�ำระค่าบริการไว้ คราวหน้าค่อยมาจ่ายค่ารักษาก็มี ท�ำให้ความ รู้สึกที่มีต่อโรงพยาบาลศรีสะเกษ บางครั้งกลายเป็นลบทันทีในการรักษาที่มีปัญหาจากการ ส่งต่อที่ขาดข้อมูลใบส่งตัว เพราะปัญหามักจะเกิดอยู่ที่ปลายทางมากกว่าต้นทางอยู่แล้ว การจัดการความท้าทาย เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง 21
22. คือผู้ป่วยที่ มีระดับความเจ็บป่วยอยุ่ในขั้นฉุกเฉินถึงฉุกเฉินมาก ส่วนใหญ่มักจะรีบเดินทางมาด้วย ความเร่งด่วน บางครังขาดข้อมูลทีส�ำคัญทีโรงพยาบาลศรีสะเกษ ควรจะได้ทราบก่อนล่วงหน้า ้ ่ ่ เพื่อเตรียมการ หรือ โรงพยาบาลชุมชนควรจะทราบว่าเครื่องมือของเราตอนนี้มีเพียงพอ ส�ำหรับคนไข้ทีก�ำลังจะเดินทางมาหรือไม่ บางครั้งท�ำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหนักอาจจะเสีย เวลาในการเดินทางมาที่เรา ถ้าในวันนั้นเครื่องมือเราไม่เพียงพอ เนื่องจากจ�ำนวนคนไข้ ที่มากเกินไป ถ้าโรงพยาบาลชุมชนรู้ข้อมูลนี้ ก็สามารถเดินทางผ่านไปที่โรงพยาบาล สรรพสิทธิ์ประสงค์ที่ จ.อุบลฯได้เลย นั้นคือปัญหาในระบบส่งต่อของเราก็คือ ขาดการ สื่อสารข้อมูลของผู้ป่วย รวมทั้งข้อมูลเครื่องมือทางการแพทย์ รวมทั้งแพทย์บุคลากรต่างๆ ของแต่ละโรงพยาบาล ว่ามีเพียงพอหรือไม่ ที่ ก ล่ า วมาข้ า งต้ น เป็ น ปั ญ หาที่ ท�ำให้ เ กิ ด เป็ น โอกาสพั ฒ นาของโรงพยาบาล ศรีสะเกษ เริ่มต้นที่ นพ.ชาย ธีระสุต ได้ย้ายมาเป็นผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลศรีสะเกษ ประกอบกับช่วงนั้นระบบการรักษาด้วยบัตรทอง 30บาท ต้องมีระบบการส่งต่อการรักษา และมีระบบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ จากโรงพยาบาลชุมชนที่ส่งต่อผู้ป่วย มารับการรักษาที่เรา รวมทั้งเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ป่วยในระบบส่งต่อ ที่ต้อง Admission หรือนอนโรงพยาบาลที่เรา ท�ำให้เกิดความคิดว่าจะท�ำยังไงถึงจะรู้ว่า คนไข้แต่ละคนที่มานั้น มีสิทธิ์การรักษายังไง มีเลขที่ใบส่งตัวที่ต้องบันทึกไว้เป็นหลักฐาน ในการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ การบันทึกข้อมูลคนไข้ที่ถูกส่งตัวมาที่ต้องนอน โรงพยาบาลนั้น ต้องมีขั้นตอนยังบ้างที่คนไข้จะไม่ต้องเสียเงินเอง ในช่วงแรกของการเริ่มต้นการพัฒนาระบบส่งต่อของเรา จึงเริ่มต้นด้วยการท�ำให้ เกิดระบบการตรวจสอบสิทธิ์คนไข้ทุกคน 100 % โดยจัดตั้งศูนย์ Admit.-Refer ขึ้นมา ในปี 2546 ซึ่งเป็นแนวคิดของท่าน ผอ.ชาย ธีระสุต ที่ให้คนไข้ทุกคนที่มารักษาที่เรานั้น ได้รับสิทธิประโยชน์ตามสิทธิที่ถูกต้องของตนเอง เราเปิดบริการ 24 ชั่วโมง มีเจ้าหน้าที่ ให้บริการตรวจสอบสิทธิ์ ลงทะเบียนออกเลขที่ใบส่งตัว หรือลงทะเบียนนอนโรงพยาบาล ด้วยเช่นกัน มีพยาบาลวิชาชีพเป็นหัวหน้าศูนย์ฯ คอยให้ค�ำแนะน�ำเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อจะ การจัดการความท้าทาย 22 เครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง