การประเม นสภาพผ ป วยท ม อาการผ ดปกต ท ห องตรวจโรคopd

2. กรณีทเ่ี ปนการพมิ พจากระบบคอมพวิ เตอรจ ะตอ งมีการระบผุ รู ับผิดชอบตามระบบการจดั การของหนว ยบรกิ ารหรือโรงพยาบาลนั้น

เกณฑขอที่ 1 3. กรณที ีม่ ีการบันทกึ หลายลายมือ หรือมกี ารแกไ ขเพ่ิมเติมขอ มูลหรือกรณีที่เขียนดวยดนิ สอโดยไมม ีการลงลายมอื ชอ่ื ของเจา หนาที่ กํากบั จะไมนาํ ขอความน้ันมาใชใ นการประเมิน มขี อมูลผูป วยถูกตอง ครบถว น ไดแ ก ขอ มูลชื่อ นามสกลุ เพศ (หรือคํานําหนาช่อื เชน นาย นาง....) HN และอายุ (หรือวันเดอื นปเ กดิ ของผปู ว ย กรณไี มท ราบวนั เดอื นเกิด อนุโลมใหม ีเฉพาะป พ.ศ.ได

เกณฑขอ ท่ี 2

มีขอมูลทอ่ี ยูปจจุบันและขอมูลเลขประจําตัวประชาชนของผปู วย หรือเลขท่ใี บตางดา ว กรณคี นตา งดาวที่เกดิ ในไทยแตไมสามารถทจ่ี ะ ขึน้ ทะเบยี นเปน คนไทยไดใ หระบุ "ไมม ีเลขที่บัตร" สว นชาวตางชาตใิ หระบุเลขทหี่ นังสอื เดนิ ทาง ในกรณีท่ีผปู วยไมรูสึกตัว ตองระบุ รายละเอียดวา "ไมรูสกึ ตัว" กรณผี ปู วยเสียชีวิตและไมพบหลักฐาน ใหระบุ "เสียชีวติ และไมพ บหลักฐาน"

เกณฑข อท่ี 3 มีขอมลู ช่ือและนามสกลุ ของญาติ หรือผูทีใ่ หต ิดตอ ไดใ นกรณีฉุกเฉนิ โดยระบคุ วามสัมพนั ธกบั ผูปวย ทอ่ี ยหู รอื หมายเลขโทรศัพทท ่ีติดตอ

ได (กรณีทเ่ี ปน ท่ีอยเู ดียวกบั ผูปว ย อาจบันทึกวา บ.ด.ก) กรณผี ปู วยไมร ูส กึ ตัวหรอื ไมมญี าติใหร ะบุ "ไมรสู ึกตัว" หรอื "ไมม ีญาติ"

เกณฑข อ ท่ี 4 มขี อมลู ประวตั ิการแพย าและประวัติการแพอืน่ ๆ พรอมระบุช่ือยาและสงิ่ ที่แพ (กรณีไมท ราบชือ่ หรือไมม ปี ระวัติการแพตอ งระบุ "ไม

ทราบ" หรือ "ไมม ีประวตั กิ ารแพ")

เกณฑข อ ท่ี 5 มขี อมลู หมเู ลอื ดหรอื บันทึกวา "ไมท ราบ" หรอื "ไมเ คยตรวจหมูเ ลอื ด"

เกณฑขอท่ี 6 มีขอ มูลวนั เดอื นป ท่บี นั ทึกขอ มลู และชือ่ ผรู ับผิดชอบในการบันทกึ ขอมลู เกณฑข อ ที่ 7 มีขอ มลุ ช่ือ นามสกลุ ,HN ในทุกแผนของเวชระเบยี นที่มกี ารบนั ทกึ ขอมลู การรกั ษา ในกรณที เ่ี วชระเบยี นบนั ทกึ ในรปู ของอิเล็กทรอนกิ ส

ตองมีขอมลู ชื่อ นามสกุล ,HN ทกุ หนาท่สี งใหต รวจสอบ

หกั 1 คะแนน กรณีทีม่ กี ารแกไ ขหรอื เพ่ิมเตมิ ขอ มูล โดยไมมีการลงลายมือชอื่ กํากับการแกไ ขน้นั ยกเวน กรณีท่มี กี าร หมายเหตุ บนั ทึกเลขทะเบยี นการใหบรกิ ารของ

หนวยบรกิ ารหรอื โรงพยาบาล เชน AN , เลขที่ X-rays เปนตน

2. History

เอกสารท่ใี ชป ระเมนิ : เวชระเบยี นผูปว ยนอก โดยใชขอมลู ประวตั ิการเจบ็ ปว ยท่ีบันทกึ ในการเขารบั บริการในครง้ั นั้น กรณีผูปวยทั่วไป : ใชขอมูลการบนั ทกึ ในการเขารับการตรวจการรักษาใน Visit ทต่ี อ งการตรวจ

กรณีผปู ว ยโรคเร้อื รงั : ใชข อ มูลจากการตรวจรักษาโรคเรอ้ื รงั ในครัง้ แรกของปท ตี่ องการตรวจ (ปปฏิทนิ ) ยกเวนกรณที ่ตี รวจพบโรคเร้อื รงั นัน้ มานอยกวา 3 เดือน (ในปป ฏทิ นิ : ตค.-ธค.) ใหใชขอมลู การซักประวัติในการตรวจรกั ษาโรคเร้ือรังนั้นใชในการตรวจประเมิน เกณฑข อท่ี 1 มกี ารบนั ทึก Chief complaint อาการหรอื ปญหาทผ่ี ปู วยตองมาโรงพยาบาล เกณฑข อท่ี 2 มีการบันทึก Present illness ในสว นของอาการแสดงและการรกั ษาที่ไดม าแลว (กรณผี ูปว ยนอกโรคทว่ั ไป)หรอื ในสว นประวตั กิ ารรกั ษาที่

ผานมา (กรณีผูป วยนอกโรคเรอื้ รงั )กรณีไมไ ดร ักษาทีใ่ ดมากอนใหร ะบวุ า "ไมไดร ักษาจากที่ใด"

เกณฑขอ ท่ี 3 มบี ันทกึ Underlying disease และการรักษาทีไ่ ดร ับอยูใ นปจจบุ นั ถกู ตอ งครบถว นตามขอมูลที่ปรากฏในเวชระเบยี น กรณที ีไ่ มม ี Underlying disease หรอื ไมมีการรกั ษาตองระบุ "ไมม ี......." หรือ ขอความอน่ื ท่แี สดงถึงมกี ารซักประวัติและไมพบ Underlying disease หรือไมมกี ารรกั ษา

เกณฑขอ ที่ 4 มีบนั ทึก Past illness ประวตั กิ ารเจบ็ ปวยในอดีตท่ีสําคญั ประวัตกิ ารผาตดั และประวัติการเจบ็ ปว ยในครอบครัวท่ีเก่ียวของกับปญ หา เกณฑข อท่ี 5 ที่มา หรือสอดคลอ งกับปญหาทสี่ งสัย เกณฑข อ ที่ 6 มบี นั ทกึ ประวัติการแพยาและประวตั กิ ารแพอน่ื ๆ พรอ มระบชุ ่ือยาหรือส่งิ ที่แพ

เกณฑขอ ที่ 7 มบี ันทกึ ประวัตปิ ระจาํ เดือน (กรณเี ปน ผหู ญงิ อายุ 11-60 ป) หรอื ประวัติ Vaccination และ Growth development (กรณเี ดก็ อายุ 0-14 ป)หรอื Social history หรือ Personal history (กรณีไมเก่ยี วขอ งใหระบุ NA) มบี ันทึกประวัติการใชสารเสพตดิ การสบู บหุ ร่ี การดื่มสรุ า โดยระบุจาํ นวน ความถี่ และระยะเวลาท่ใี ช ในกรณผี ปู วยเดก็ (0-14 ป) ให ซกั ประวตั กิ ารใชสารเสพตดิ การสบู บหุ รี่ การดมื่ สรุ าของบุคคลในครอบครวั

หมายเหตุ 1. เกณฑการประเมนิ ในขอ 3,4,5,6 และ 7 กรณผี ปู วยไมรูส กึ ตัว ไมมีญาตหิ รอื ไมสามารถซกั ประวัติไดใหบ นั ทึกวา "ไมรูสกึ ตวั และไม มญี าต"ิ ใหร ะบุ NA 2. ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน

กรณีทีม่ ีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W ,2H (what , where, when, why, who, how, how many)

3.Physical examination

เอกสารท่ใี ชป ระเมนิ : เวชระเบยี นผปู วยนอก โดยใชข อมลู ในสวนของการตรวจรา งกายของแพทย พยาบาล และหรอื เจาหนาทส่ี าธารณสขุ ท่เี กี่ยวของกับการใหบ ริการในครง้ั นน้ั

กรณผี ูป วยทัว่ ไป : ใชขอมูลการบันทึกในการเขารบั การตรวจการรกั ษาใน Visit ท่ีตอ งการตรวจในคร้ังนัน้

กรณผี ูปว ยโรคเรอื้ รงั : ใชข อ มูลจากการตรวจรกั ษาโรคเร้ือรังในครั้งแรกของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทนิ ) ยกเวนกรณที ต่ี รวจพบโรคเร้ือรงั น้ันมานอยกวา 3 เดอื น (ในปปฏทิ นิ : ตค.-ธค.) ใหใ ชขอ มลู การตรวจรางกายในการตรวจรักษาโรคเร้อื รังนั้นใชในการตรวจประเมิน

เกณฑขอ ที่ 1 มีบันทึกวนั เดอื นป และ เวลาทีผ่ ูปวยไดรบั การประเมินคร้ังแรก

เกณฑขอ ที่ 2 มีการบันทึกการตรวจรางกายโดยการดู หรือ เคาะ สว นทนี่ าํ ไปสกู ารวินิจฉยั ทสี่ อดคลอ งกบั chief complaint กรณีท่ผี ลการตรวจประเมนิ ปกตอิ าจบนั ทึกโดย ระบุ WNL (within normal limit)

เกณฑข อท่ี 3 มีการบนั ทึกการตรวจรางกายโดยการคลาํ หรือ ฟง สวนทนี่ ําไปสูการวินจิ ฉัยทีส่ อดคลองกบั chief complaint กรณที ผี่ ลการตรวจปกตอิ าจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit)

เกณฑข อ ที่ 4 มีบันทกึ Palse rate , Respiration rate และ Temperature ทกุ ราย

เกณฑข อ ที่ 5 มบี นั ทึก Blood Pressure ทุกราย ยกเวน ในเด็กเล็กอายุนอ ยกวา 3 ป ใหพิจารณาตามสภาพปญ หาของผปู ว ย กรณไี มจ าํ เปนตองบันทกึ ใหร ะบุ NA

เกณฑข อท่ี 6 มีบนั ทกึ น้ําหนกั ทกุ ราย และสว นสูงในกรณดี ังตอ ไปน้ี 1. 1.กรณีเดก็ บันทกึ สว นสงู ทุกราย 2.2.กรณผี ใู หญ บันทึกสว นสูงในการณีทีม่ คี วามจําเปนตองใชค า BMI(Body Mass Index) หรอื คา BSA(Body Surface Area) ในการวางแผนการรกั ษา เชน ราย ที่ตองใหยาเคมบี าํ บัด เปน ตน (กรณีที่ชั่งน้าํ หนักและวัดสว นสูงไมได ตองระบุ)

เกณฑข อ ที่ 7 มกี ารสรุปการวินิจฉยั โรคทเี่ กีย่ วขอ งและสอดคลองกับผลการซกั ประวตั ิหรอื ผลการตรวจรา งกาย

4. Treatment / Investigation

เอกสารทใ่ี ชป ระเมนิ : เวชระเบียนผปู วยนอก โดยใชขอ มูลในสว นของการรักษา หรือการตรวจเพื่อวนิ จิ ฉยั ของแพทย พยาบาลและหรอื เจาหนาท่ีสาธารณสขุ ทเี่ ก่ยี วของกบั การ ใหบ รกิ ารในคร้งั น้ัน เกณฑข อที่ 1 มบี ันทึกการสงั่ และมผี ลการตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ าร หรือ รงั สี หรือการตรวจอื่น ๆ การส่งั ตรวจอาจจะอยูครั้งกอ นหนา ได กรณีท่เี ปน Standing order หนว ย

บริการตองแสดงหลกั ฐาน Standing นั้น

* กรณีทไี่ มมีการสง่ั การตรวจใหเ ปน NA

* กรณีที่ไมมีการบนั ทกึ การส่งั การตรวจวนิ จิ ฉยั แตมผี ลการตรวจและมีบนั ทกึ การสั่งตรวจวินจิ ฉยั แตไ มม ีผลการตรวจ ไมผา นเกณฑ

* กรณีทผี่ ลการตรวจนั้นไดข อ มูลจากใบสง ตอ (ใบ Refer) ตองระบุ

เกณฑขอ ท่ี 2 มบี นั ทกึ การใหก ารรกั ษา การส่งั ยา การทาํ หัตถการ (ถา มี) ท่สี อดคลองกบั การวินิจฉยั ยกเวน กรณที ีแ่ พทยรบั ผปู ว ยเขา พักรกั ษาอยใู นโรงพยาบาล ตอ งมบี นั ทึกวา เกณฑขอท่ี 3 "admit…" มบี ันทึกการสงั่ ยาทรี่ ะบุรายละเอยี ด ช่อื ยา ความแรง ขนาดท่ใี ช จาํ นวนยาท่สี ง่ั จา ย กรณไี มมกี ารสัง่ ยาใหเ ปน NA

เกณฑข อที่ 4 มีบนั ทึกการใหคาํ แนะนาํ เกี่ยวกบั โรคหรือภาวะการเจบ็ ปว ย การปฏบิ ัติตวั หรอื การสังเกตอาการทผี่ ิดปกติ หรือขอควรระวงั เก่ียวกบั การรับประทานยา ยกเวนกรณที ี่ แพทยร บั ผปู วยเขาพักรกั ษาอยใู นโรงพยาบาลตอ งระบุเหตผุ ล หรือแผนการรกั ษา

เกณฑข อ ท่ี 5 กรณีมีการปรกึ ษาระหวางแผนกตองมกี ารบันทกึ ผลการตรวจวนิ ิจฉัยหรือการรกั ษาท่ผี า นมา กรณที ่ไี มมีการสง พบแพทยอืน่ ใหเ ปน NA

เกณฑขอ ที่ 6 มีบนั ทกึ แผนการดแู ลรักษาตอ เน่อื งหรือการนดั มา Follow up

เกณฑข อท่ี 7 มกี ารบนั ทึกดว ยลายมือทอี่ านออกไดแ ละลงลายมือช่อื แพทยห รอื ผทู รี่ บั ผิดชอบในการตรวจรักษาโดยสามารถระบุไดวา เปนผูใด

หมายเหตุ ใหคะแนนเพม่ิ 1 คะแนน

5. Follow up

เอกสารทีใ่ ชประเมิน : เวชระเบียนผูปวยนอก โดยใชข อ มลู ในสวนของการตรวจตดิ ตามทีบ่ นั ทึกในการใหบ ริการในครั้งน้นั

กรณีผปู วยทว่ั ไป : จะตรวจประเมินขอ มูล Follow up ในกรณีทแี่ พทยน ดั มาดูอาการซ้าํ หรือกรณีรักษาตอ เนอื่ ง

กรณผี ปู วยโรคเร้ือรัง : จะทาํ การตรวจประเมินขอ มูล Follow up อกี 3 ครัง้ โดยใชขอ มูลในคร้งั ที่ 1,2 และ 3 ตามลาํ ดบั จากการ Visit ครง้ั แรก ในโรคเรือ้ รังเดียวกัน ในกรณีท่ใี นปนัน้ หรือชวงเวลาทกี่ ําหนดการตรวจประเมินมกี าร Follow up มากกวา 5 คร้ัง ใหใชขอ มูลใน Visit ที่ 1,3 และ 5 ตามลําดับ เกณฑข อ ท่ี 1 มกี ารบนั ทึกประวตั ิ หรือเหตผุ ลในการมา Follow up

เกณฑขอ ที่ 2 มกี ารบันทึกการวนิ จิ ฉยั โรค ท่ีสอดคลองกบั การรักษาทใ่ี ห

เกณฑข อ ท่ี 3 มบี ันทกึ Vital signs ในสว นท่เี ก่ยี วขอ ง หรอื การตรวจรา งกายที่จาํ เปน และเกยี่ วของ (ด,ู คลาํ , เคาะ, ฟง)

เกณฑข อ ท่ี 4 มีบนั ทึกการประเมนิ ผลการรกั ษาในครง้ั ทีผ่ านมา (Evaluation) หรอื สรปุ ปญ หาทเี่ กดิ ขึน้ และมบี ันทึกการรักษาท่ี ใหในครง้ั น้ี (Treatment) **กรณีทแี่ พทยรบั ผูปว ยเขา พักรักษาอยูในโรงพยาบาลตอ งระบเุ หตผุ ล หรอื แผนการรกั ษา**

เกณฑขอที่ 5 มีบันทกึ การสง่ั และมผี ลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการ หรือ รังสี และการตรวจอื่น ๆ การสงั่ ตรวจอาจจะอยูครง้ั กอนหนา ได กรณีท่เี ปน Standing order หนวย บริการตองแสดงหลกั ฐาน Standing นน้ั เกณฑขอ ท่ี 6 เกณฑข อท่ี 7 * กรณีทไ่ี มม กี ารสัง่ การตรวจ ใหเ ปน NA * กรณีที่ไมม ีการบันทึกการสงั่ การตรวจวินจิ ฉํย แตมีผลการตรวจ และมีบนั ทกึ การสงั่ ตรวจวินิจฉยั แตไมม ีผลการตรวจไมผ า นเกณฑ * กรณที ี่ผลการตรวจนนั้ ไดขอมูลจากใบสง ตอ (ใบ Refer) ตอ งระบุ มบี นั ทึกการใหคาํ แนะนําเกี่ยวกับการปฏิบตั ติ ัว หรือการสังเกตอาการที่ผดิ ปกติ หรอื ขอ ควรระวงั เก่ียวกบั การรบั ประทานยา แผนการดูแลรกั ษาตอเน่ือง หรือ การนัดมาFollow up คร้งั ตอไป **กรณีที่แพทยรับผูปว ยเขา พกั รกั ษาอยใู นโรงพยาบาล ให NA **

มีการบนั ทึกดว ยลายมือทอ่ี านออกไดและลงลายมอื ชือ่ แพทยห รือผทู ่ีรับผดิ ชอบในการตรวจรักษาโดย สามารถระบุไดว าเปน ผูใด