การเลอกใช IV ในภาวะฉกเฉน Answer : จะให LRS หรอ 0.9 %NSS ตอนน ผมสบสนมากครบวา LRS หรอ 0.9 %NSS ตางกนอยางไร คอพอร วา LRS จะมสารคลายกบสารในรางกายมากกวา คอม K CL HCO3 แตทาไมบางคนกยงใช NSS ท งๆ ท ร วา LRS จะดกวาครบ โดย ป 4 \=> ความเหนท 1 เปนยงงครบ RLS ถานองสงเกตดๆใครชอบใชครบ ? ……. สตกบศลยใชไหมละครบ ท งน เพราะ by product ของ lactate เม อผานตบจะไดองคประกอบ bicarb ดงน นจงสามารถ correct ภาวะ metabolic acidosis ท เจอรวมเสมอๆเวลาม Massive blood loss(Review pathophysio ดเองนะครบ ) ,Burn (Parkland formula กใช RLS ถกไหมครบ ) และกอยางท ร วามนม E’lyte ตวอ น ( ท มก disturbance ใน condition ทางศลยกรรมบอย เชน อาเจยน , ถายเหลวเปนเลอด ,etc) ท more physiologic ตอรางกายมากกวา NSS ธรรมดา ทน มา discuss ขอเสยมนบาง โดยท วไปเอางายๆ condition ท จะไมนยมใชมนกคอกรณคนไขตบไมด เพราะมนตองพ งตบในการ เปล ยน lactate เปล ยนไมไดกเกด lactic acidosis ย ง do harm คนไขไปกวาเดม เจอแบบน ใช Acetar ดกวาเพราะ acetate เขา Kreb cycle ไดงาย สวน NSS กตรงไปตรงมา ใชผสมยาบางอยางเชน phenytoin/ ใช KVO / ใชกบ DM pt. เวลาคดงายๆกคอ มความจาเปนตองให RLS หรอ Acetar ไหม ถามแลวไมม Contraindication กใหไป ถามก NSS ธรรมดาน แหละ ( แมไมใช The best แตกไมผดแน ) ปล . ตองร ดวยนะครบวา RLS ม calcium รวมอย ดวย อยาเผลอใหในคนไข hypercalcemia โดย นพ . กฤตภม \=> ความเหนท 2 Isotonic solution ไดแก สารน าตอไปน 0.9%NaCl, ringer lactate, acetated ringer Ringer lactate เปน physiologic solution เหมาะสาหรบ ใช เปน fluid resuscitation ในผ ปวยท มการสญเสยเลอดหรอ plasma ( สวนประกอบเกลอแรและดางของ plasma แสดงดงตาราง ) เชน trauma, hemorrhagic shock เชน ในผ ปวยศลยกรรม สตกรรม , Burn, นอกจากน ยงเหมาะในผ ปวยท การสญเสยสารน าทางลาไสซ งทาใหมการสญเสยดางออกไป ( ม metabolic acidosis รวมดวย ) เชน cholera Acetate ringer มท ใชเหมอน Ringer lactate ( ใช acetate เปน source ของ bicarbonate แทน lactate โดย lactate จะไปเปล ยนเปน bicarbonate ท ตบ ถาผ ปวยมปัญหาโรคตบ อาจทาใหมการค งของ lactate ในเลอดได ) สวน acetate จะไปเปล ยนเปน bicarbonate ท กลามเน อ ดงน นในผ ปวยโรคตบอาจใชเปน acetate แทน lactate ได ใน medicine ท ผ ปวยมปัญหา shock อย blood flow ท ไปท ตบ และกลามเน อลดลง อาจทาใหไมสามารถเปล ยน lactate และ acetate เปน bicarbonate ได นอกจากน ภาวะ ท ม acetate สงในเลอดม  ฤทธ เปน vasodilator ซ งอาจทาใหความดนต าลงไปอก Normal saline (0.9% NaCl) เหมาะสาหรบผ ปวยท ม hypovolemia รวมกบ metabolic alkalosis, หรอ มภาวะ hyperkalemia ( หรอเส ยง ท จะเกด hyperkalemia เชนม acute renal failure), volume depletion ท เกดจาก hypercalcemia, hypovolemia ท ม hyponatremia หรอ hypochloremia รวมดวย สาหรบภาวะ septic shock ซ งเปนภาวะท พบบอยใน medicine สวนใหญนยมใช normal saline ในการ resuscitation เน องจากในภาวะน ม lactate ค งอย แลวการให ringer lactate อาจทาให lactate ค งมากข นและไมสามารถเปล ยนเปน bicarbonate ไดดในขณะท ม hypoperfusion ถาตองการแก metabolic acidosis จะใหเปน Na bicarbonate ซ งเปน form ท ใชไดทนท ยง ไมมการศกษาท เปน randomized controlled trial ใน septic shock วา ringer lactate จะไดผลอยางไร เม อเทยบกบ normal saline แตมการศกษาในผ ปวย Dengue shock พบวาการใช ringer lactate ในการ resuscitation กไดผลด โดย อ . ทว \=> ความเหนท 3 เรยนถามอาจารยทวเพ มเตมครบ 1. ถาเวลา Shock อย แลวเปนแบบน นจรง หมายความวาไมควรให RLS และ Acetar ชวงน เพราะใหไปกไมเกด HCO3 มาแก acidosis ใชไหมครบ แตทาไม practice ท ทากนอย ตอนน หลาย center ท งจฬา , ขอนแกน , รพ . ตารวจ , ฯลฯกยงมการให Acetar แก shock กนอย นอกจากน guideline ตางประเทศ ของศลยกรรมกยง suggest การให fluid พวกน อย เชน Parkland Formula ใน pt.Burn , ICU protocol of Florida นอกจากน ยงมรายงานการทดลองของ Physio ออกมาใน journal เปนระยะๆ แสดงใหเหนถงภาวะ shock และความสมพนธของเลอดท ไปตามอวยวะตางๆบางฉบบกพบวาเลอดไป muscle เพ มข นดวยซ า 2. ภาวะ shock กมหลายแบบท ง distributive shock,hypovolemic shock ซ ง blood ท ไป pool organ กไมเหมอนกนแน แบบน จะมผลตอการพจารณาชนด fluid ดวยหรอเปลาครบ ชวยยกตวอยางไดไหมครบ ขอบคณอาจารยมากๆครบ โดย นพ . กฤตภม \=> ความเหนท 4 Answer ในผ ปวย hypovolemic shock ท เกดจาก hemorrhagic shock เชน ผ ปวยศลยกรรม สตกรรมท มการสญเสยเลอดหรอ สญเสย plasma ผ ปวย Burn Ringer lactate solution (RLS) เปน physiologic solution ท เหมาะสาหรบ ใช เปน fluid resuscitation ( เน องจากมสวนประกอบเกลอแรและดาง ใกลเคยงกบ plasma แสดงดงตาราง ) เน องจากผ ปวยกล มน เกด hypovolemic shock จากการสญเสยเลอดหรอ plasma ออกจากรางกาย การ restore ECF volume ทาให plasma volume กลบมาปกต รวมถงทาให perfusion pressure กลบมาปกตดวย ดงน นการให ringer lactate ในภาวะเหลาน จงไมตองกลววาจะทาใหเกด lactate หรอ acetate ค ง แตใน septic shock เปน distributive shock เกดจากม vasodilatation ทาใหม relative hypovolemia ในระยะแรกของ septic shock ผ ปวยบางรายอาจตอบสนองตอ fluid replacement ท ให ถา perfusion กลบมาปกต lactate กสามารถเปล ยนกลบไปเปน bicarbonate ได แตใน septic shock บางรายโดยเฉพาะ septic shock ท รนแรงหรอไดรบการรกษาชา ผ ปวยกล มน อาจไมตอบสนองตอสารน าท ให บางรายจาเปนตองให vasopressor เชน norepinephrine ซ งอาจทาใหม peripheral vasoconstriction มาก จนทาให perfusion ท ไปกลามเน อและผวหนงลดลง การใหสารน าท ม lactate หรอ acetate ในปรมาณมากๆ อาจทาใหเกดมการค งของ lactate ได ดงน นใน กรณน การใช normal saline เปน fluid replacement therapy และในรายท ตองการแกไขภาวะ metabolic acidosis กใช Na bicarbonate ซ งเปน form bicarbonate ท ใชไดทนท อาจเหมาะสมกวาในทางทฤษฏ นอกจากน ใน septic shock มกมภาวะ hypercatabolic ซ งทาให ม potassium production เพ มข น หรออาจม potassium shift ออกจากเซลลรวมดวย รวมถงผ ปวย septic shock มกมปัสสาวะออกนอย |
Lrs load ตอน hypovolumic shock ได ม ย
กระทู้ที่เกี่ยวข้อง
ลิขสิทธิ์ © 2024 ihoctot Inc.
