การตั้ง ventilator setting

COPD with acute exacerbation, acute cardiogenic pulmonary edema, hypoxemic respiratory failure, hypercapnic encephalopathy, “Do-Not-Intubate/Do-Not-Resuscitate” patients

ข้อห้าม ได้แก่ impending cardiovascular collapsed หรือ respiratory arrest, severe GIB, facial surgery/trauma/deformity ที่ไม่สามารถใส่ mask ได้พอดี, UAO, ไม่ร่วมมือ, GCS < 10, เสี่ยงต่อ aspiration, ไม่สามารถ clear respiratory secretion ได้

วิธีการ:

ให้เริ่มแบบ Low-high approach (IPAP 10, EPAP 5, FiO2 100%) หรือ High-low approach ( IPAP 20-25, EPAP 5, FiO2 100%) [ EPAP 8 ถ้ามี intrinsic PEEP หรือ morbid obesity]
ปรับ IPAP ขึ้นหรือลงตามอาการเหนื่อย, RR, VT, และ patient-ventilator synchrony
ปรับ PSV (IPAP-EPAP) ถ้ามี hypercapnic
ปรับ FiO2 ให้ได้ PO2 86-92%
ปรับ EPAP เพิ่ม ถ้ามี hypoxic
ดูการตอบสนองภายใน 30 นาที และตรวจ ABG ภายใน 1-2 ชั่วโมง ถ้ายังมี tachypnea, acidemia, หรืออาการไม่ดีขึ้นให้พิจารณาทำ intubation

High-flow nasal cannula

ภาพจาก teleflex.com

ต่างจาก nasal cannula ปกติ (low-flow system ถ้า O2 > 6 L/min จะทำให้ไม่สุขสบาย จมูกแห้ง) คือจะมี oxygen blender, heater humidifier และสามารถเพิ่ม flow ได้สูง เมื่อ flow สูงก็จะมี room air มาผสมน้อย และ MV เพิ่มขึ้น พบว่ามีประสิทธิภาพคล้ายกับ nasal CPAP
ข้อบ่งชี้ ได้แก่ severe acute respiratory failure (PaO2:FiO2 ratio < 300 mmHg), ก่อนและระหว่างการ intubation, เพื่อรักษาหรือป้องกัน postoperative respiratory failure, ใช้ระหว่าง weaning trials และ bronchoscopy
วิธีการ ให้ตั้ง flow rate 20-35 L/min [5-60 L/min] แล้วเพิ่มทีละ 5-10 L/min ปรับตาม RR, labored breathing, และ oxygenation โดยพิจารณาเพิ่ม flow ก่อน พยายามให้ FiO2 < 60% และพิจารณาเปลี่ยนกลับมาเป็น conventional low-flow nasal cannula ถ้า setting ของ HFNC flow rate < 20 L/min และ FiO2 < 50%

การให้ยาในผู้ป่วยที่ on mechanical ventilation

Neuromuscular blockage

ข้อดี คือ ทำให้ patient-ventilator synchrony ดีขึ้น, เพิ่ม gas exchange, ลดความเสี่ยงต่อ barotrauma, ลด muscle O2 consumption, ทำหัตถการได้สะดวกขึ้น, ลดการขยับที่อาจไปเพิ่ม IICP
ข้อเสีย คือ เมื่อให้นานพบว่าการ recovery ช้าลง, เกิด critical illness myopathy, postparalysis syndrome, polyneuropathy of critical illness, acute quadriplegic myopathy syndrome
ก่อนให้ยาต้องให้ sedation และ analgesia ก่อน ใน ER นิยมให้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ vecuronium, pancuronium

Vecuronium มี half-life 80-90 นาที ไม่มีผลกระทบจาก renal หรือ hepatic failure และมีผลต่อ hemodynamic น้อย; ให้แบบ intermittent bolus 0.1 mg/kg
Pancuronium มี half-life 100-130 นาที และนานขึ้นถ้ามี renal หรือ hepatic failure และอาจทำให้เกิด tachycardia, hypertension, และเพิ่ม cardiac output; ให้แบบ intermittent bolus 0.05-0.1 mg/kg

Sedation

ให้ในขนาดน้อยที่สุด ปรับตาม sedation scale ยกเว้นถ้าให้ neuromuscular blockage ต้องให้ sedation ให้เพียงพอ; ถ้าเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยง BZD
Sedation ได้แก่ propofol (5-80 mcg/kg/min), dexmedetomidate (0.2-1.5 mcg/kg/h), lorazepam, midazolam, haloperidol, remifentanil