รห สไปรษณ ย ต.ร มใต อ.แม ร ม จ.เช ยงใหม

1 THAI JOURNAL OF HEPATOLOGY JOURNAL OF THE THAI ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER Parasitic infection of the liver: Fascioliasis Systemic therapy for unresectable hepatoma Basic knowledge of hepatic MRI Ultrasound guided liver biopsy and drainage Liver transplantation for biliary atresia: Thai universal coverage scheme VOL.2 No.1 JAN - MAR 2019 ISSN: Thai Association for the Study of the Liver 1

2 Thai Association for the study of the liver ABOUT THE JOURNAL Name: THAI JOURNAL OF HEPATOLOGY Title abbreviation: Thai J Hepatol ISSN: DOI: Copyright: Thai Association for the study of the liver AIM วารสารโรคต บแห งประเทศไทยเป นวารสารของสมาคมโรคต บแห งประเทศไทย ม เป าหมายเพ อ การส อสารส งเสร มความร ทางด านโรคต บส ำหร บแพทย ท กสาขา บ คลากรทางการแพทย ท เก ยวเน อง รวมถ งน กว ทยาศาสตร น กว จ ยทางคล น กท เก ยวเน องก บโรคต บ ในเบ องต นจะเป นวารสารออกต พ มพ ออนไลน ท กสามเด อน จะร บบทความท กประเภทท ง review, short review, guidelines, case report, short communication, imaging in hepatology, letter to editor และ research article โดยสมาช กสามารถ อ านเน อหาหร อดาวน โหลดบทความได จากทางเว บไซต ของวารสาร ผ ประสงค จะส งบทความลงในวารสาร สามารถส งได ท งบทความภาษาไทยหร อภาษาอ งกฤษ Scope Normal liver anatomy and pathology Acute and chronic hepatitis Cirrhosis and complications Viral hepatitis Fatty liver Alcoholic liver disease Drugs and toxins induced liver diseases Immune related liver diseases Cholestatic liver diseases Benign and malignant tumours of the liver Biliary tract diseases Cystic liver diseases Bacterial and parasitic infection of the liver Genetics in liver diseases Liver surgery and liver transplantation Immunology and genetics related to liver diseases Imaging in hepatology Pediatric liver diseases Publication Open access, online every 3 months Article processing charge Free Special statement บทความท ได ร บการต พ มพ ใน วารสารโรคต บแห งประเทศไทย ถ อว า สมาคมโรคต บ แห งประเทศไทย และ authors เป นเจ าของโดยชอบธรรม เน อหาและร ปภาพท ลงในวารสาร หากม การน ำไปใช เพ อการอ นต องได ร บการอน ญาตจากทางสมาคมฯ หร อ authors Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1, 2019

3 EDITORIAL BOARD Advisory board นพ.เต มช ย ไชยน ว ต โรงพยาบาลพระมงก ฎเกล า พญ.ช ต มา ประม ลส นทร พย โรงพยาบาลพญาไท นพ.อน ช ต จ ฑะพ ทธ โรงพยาบาลพระมงก ฎเกล า นพ.ธ ระ พ ร ชว ส ทธ คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร นพ.ศตวรรษ ทองสว สด คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยเช ยงใหม นพ.ทว ศ กด แทนว นด คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล มหาว ทยาล ยมห ดล พญ.ว ฒนา ส ข ไพศาลเจร ญ คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น THASL committee พญ.ว ฒนา ส ข ไพศาลเจร ญ นายกสมาคม นพ.ช นว ตร ส ทธ วนา พญ.อาภ สณ โสภณสฤษฎ ส ข อ ปนายก เลขาธ การ นพ.เฉล มร ฐ บ ญชรเทวก ล นพ.ท ปว ทย ว ถ ร งโรจน รองเลขาธ การ ปฏ คม พญ.ศ วะพร ไชยน ว ต เหร ญญ ก ประธานฝ าย นพ.ธ ระ พ ร ชว ส ทธ ว ชาการ นพ.พ ส ฐ ต งก จวาน ชย ว จ ย นพ.ป ยะว ฒน โกมลม ศร วารสาร นพ.ศตวรรษ ทองสว สด จร ยธรรม นพ.อน ช ต จ ฑะพ ทธ เง นออม นพ.ส นทร ชลประเสร ฐส ข ประชาส มพ นธ นพ.สมบ ต ตร ประเสร ฐส ข นพ.ทว ศ กด แทนว นด นายทะเบ ยน กรรมการ นพ.พ ลช ย จร สเจร ญว ทยา กรรมการ ท ปร กษา นพ.เต มช ย ไชยน ว ต พญ.ช ต มา ประม ลส นทร พย พญ.วโรชา มหาช ย นพ.ยงย ทธ ศ ร ว ฒนอ กษร Editorial Office ว นว สาข มาฆะเซ น Editor in chief นพ.ป ยะว ฒน โกมลม ศร คณะแพทยศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย Co - editor นพ.ก ตต ยศ ภ วรวรรณ คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ยมห ดล นพ.เฉล มร ฐ บ ญชรเทวก ล โรงพยาบาลราชว ถ นพ.พงษ ภพ อ นทรประสงค คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล พญ.พน ดา ทองอ ท ยศร โรงพยาบาลกร งเทพ นพ.ว ชรศ กด โชต ยะป ตตะ คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล มหาว ทยาล ยมห ดล นพ.ส นทร ชลประเสร ฐส ข คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยธรรมศาสตร Academic editor พญ.ชน นทา หงส ธนากร โรงพยาบาลภ ม พล พญ.ณ ยชญา จ ำร ญก ล คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยสงขลานคร นทร พญ.ธน ตา ส ทธ ช ยมงคล คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยขอนแก น พญ.นพวรรณ ว ภาตก ล ภาคว ชาอาย รศาสตร โรงพยาบาลมหาราชนครราชส มา นพ.ศ กร นทร จ รพงศธร ว ทยาล ยแพทยศาสตร พระมงก ฎเกล า พญ.ส ภ ทศร เศรษฐส นธ คณะแพทยศาสตร วช รพยาบาล มหาว ทยาล ยนวม นทราธ ราช พญ.อภ ญญา ล รพ นธ คณะแพทยศาสตร มหาว ทยาล ยเช ยงใหม Editorial board นพ.เกร ยงศ กด เจร ญส ข โรงพยาบาลพ ทธช นราช นพ.ช นว ตร ส ทธ วนา โรงพยาบาลภ ม พล พญ.อาภ สณ โสภณสฤษฎ ส ข คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ บด มหาว ทยาล ยมห ดล นพ.พ ส ฐ ต งก จวาน ชย พญ.เกศร นทร ถานะภ รมย คณะแพทยศาสตร จ ฬาลงกรณ มหาว ทยาล ย นพ.ยงย ทธ ศ ร ว ฒนอ กษร คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล มหาว ทยาล ยมห ดล Thai Association for the Study of the Liver

4 EDITOR S TALK Thai Journal of hepatology ได ผ านขวบป แรกใน volume 1 ท ผ านมา ซ งได ร บการ ตอบร บจากผ อ านเป นอย างด ม ยอดการอ านและดาวน โหลดมากข นอย างต อเน อง แสดงให เห น กระแสความสนใจในข อม ลความร และการร กษาทางด านโรคต บท ก าวไปอย างรวดเร ว ท น าประท บใจ มากกว าน นค อเร มม แพทย จากท วประเทศร วมส งบทความ รายงานผ ป วย และผลงานว จ ยเข ามา ซ งทางท มงานบรรณาธ การและสมาคมโรคต บแห งประเทศไทย ต องขอขอบค ณมา ณ โอกาสน เข าส ฉบ บแรกของป ท สอง ต อนร บป ใหม 2562 ด วยเน อหาท เข มข น อาท โรคต ดเช อ พยาธ ในต บ fascioliasis โรคท หาได ยากในต างประเทศแต หาได ในประเทศไทย โรคมะเร งต บ เม อร กษาไม ได จะม systemic therapy เสนอให ก บผ ป วยอย างไร ส ำหร บท านผ อ านท ต ดตามมา อย างต อเน อง จากความร เบ องต นของการอ าน ultrasound, CT scan ของต บในฉบ บก อนหน า ฉบ บน จะม เร องของ MRI of the liver ว ธ การท ำ liver biopsy มาให ต ดตามก นซ งเป นเน อหา ของการใช ultrasound guided biopsy and drainage และย งม อ กหลายบทความท น าสนใจ ควรแก การต ดตาม Piyawat Komolmit, M.D., Ph.D. and editorial team Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1, 2019

5 THAI JOURNAL OF HEPATOLOGY Contents: Volume 2, issue 1, Jan - Mar 2019 Thai J Hepatol 2019;2(1):1-41 ISSN: Review in hepatology Fascioliasis Kittiyod Poovorawan 1 Interesting cases in hepatology A young man with progressive jaundice and abdominal distension Tanabute Limprukkasem and Sith Siramolpiwat 6 Imaging in hepatology Basic knowledge for hepatic MRI interpretation Wanwarang Teerasamit A rare cause of upper gastrointestinal bleeding in pregnancy Chitchai Rattananukrom and Wuttiporn Manatsathit Mass-forming cholangiocarcinoma Kawin Tangvoraphonkchai, Arin Pisanuwongse and Tanita Suttichaimongkol Pathology in hepatology Ultrasound guided liver biopsy and drainage Piyapan Prueksapanich Typical Features of Liver Histology in Autoimmune hepatitis Nalerdon Chalermsuksant, Napat Angkathunyakul and Pongphob Intaraprasong A man with history of heavy alcoholic drinking Piyapoom Pakvisal, Anapat Sanpavat and Piyawat Komolmit Hepatocellular carcinoma Systemic therapy in unresectable HCC Panot Sainamthip and Sakkarin Chirapongsathorn 33 Liver transplantation A young adult with biliary atresia and liver decompensation Panyavee Pitisuttithum and Piyawat Komolmit 38 Thai Association for the Study of the Liver

6 Review in hepatology Review Fascioliasis Kittiyod Poovorawan Department of Clinical Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University Fascioliasis is infection by liver flukes, Fasciola spp. The two species that infect humans are Fasciola hepatica and Fasciola gigantica. Other herbivorous animals such as cattle, goats, water buffalo, horses, camels, hogs, rabbits, and deer can be infected with Fasciola spp. Humans acquire Fasciola after ingestion of food and water that are contaminated with Fasciola metacercaria, especially aquatic plants. Fascioliasis is usually mild disease in human. Clinical manifestrations are related with the the phases of infection. In migratory phase, symptoms may occur when metacercariae excyst in the duodenum and young liver flukes migrate through the intestinal wall to the liver capsule and hepatic parenchyma before reaching the bile ducts. Clinical symptoms include abdominal pain in the right hypochondrium, dyspepsia and anorexia, nausea, vomiting, and hepatomegaly. Systemic manifestration such as urticaria and eosinophilia are also common presentation. After Fasciola reside in the biliary tract, most of cases are asymptomatic. Biliary track obstruction can accidentally occur and might lead to cholangitis. Triclabendazole 10 mg/kg as a single dose is the current drug of choice for fascioliasis treatment and triclabendazole two doses of 10 mg/kg for 1 day is effective in severe or persistent infections, with cure rates of 79% and 92%, respectively. Currently, there is no vaccine for prevent Fasciola infection. Proper cooking or cleaning food especially aquatic plants before consumption will prevent accidental Fasciola infection. Adequate mass treatment among infected animals in endemic areas and proper sanitary in the livestock farm are important for disease control Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Fascioliasis, Liver fluke, Eosinophilic liver abscess, Parasitic infestration, Treatment Introduction การต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลา (fascioliasis) ค อ การต ดเช อ พยาธ ใบไม ในกล มฟาสซ โอลา (Fasciola spp.) โดยพยาธ ใบไม กล มน เป นพยาธ ใบไม ท ม ขนาดใหญ พบได มากในส ตว กล มแพะ แกะ ว ว ควาย รวมไปถ งส ตว เล ยงล กด วยน ำนมท ก นพ ชอ น ๆ เช น ม า อ ฐ กระต าย กวาง โดยพยาธ ใบไม ฟาสซ โอลาท ก อโรคในคนม 2 สป ช ส ได แก Fasciola hepatica และ Fasciola gigantica (1) (Figure 1) Figure 1 ภาพถ ายต วเต มว ยพยาธ Fasciola hepatica (Linnaeus, 1758) (A) และ Fasciola gigantica (Cobbold, 1855) (B) (ได ร บการอน เคราะห ภาพจาก รศ.ดร.อ ร ษา แทนข ำ ภาคว ชาปรส ต หนอนพยาธ คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ยมห ดล) Corresponding author Kittiyod Poovorawan, M.D. Department of Clinical Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Ratchawithi Road, Ratchathewi, Bangkok. Thailand Tel.: [email protected] Thai J Hepatol 2019;2(1):1-5 DOI: Thai Association for the Study of the Liver 1

7 Learning points การต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลา (fascioliasis) ค อการต ดเช อ พยาธ ใบไม ในกล มฟาสซ โอลา (Fasciola spp.) จากการ ร บประทานพ ชน ำท ปนเป อนต วอ อนระยะเมตาเซอร คาเร ย (metacercaria) ผ ต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาส วนใหญ ม กม อาการเล กน อย อาการแสดงข นก บระยะของการต ดเช อ โดยแบ งออกเป น 2 ระยะได แก ระยะท ม การเคล อนต วของต วอ อน (migratory phase) และระยะต ดเช อในท อทางเด นน ำด (biliary tract infection) โดยในบางรายอาจพบการต ดเช อนอกต บและ ทางเด นน ำด (ectopic fascioliasis) และในบางกรณ อาจ เก ดอาการในล ำคอ (pharyngeal fascioliasis) ได ยาหล กในการร กษาพยาธ ฟาสซ โอลาในป จจ บ น ค อ ยาไตร คลาเบนดาโซล (triclabendazole) โดยการให ยาในขนาด 10 ม ลล กร มต อน ำหน กต ว 1 ก โลกร ม เป นเวลา 1 ว น การด อยาไตรคลาเบนดาโซลเป นป ญหาท เก ดข นในหลาย ภ ม ภาคท วโลก และจะเป นป ญหาทางคล น กในการด แลร กษา ผ ป วยพยาธ ฟาสซ โอลาในอนาคต วงจรช ว ตและระบาดว ทยา (Epidemiology and life cycle) พยาธ ฟาสซ โอลาจ ดอย ในกล มพยาธ ใบไม ท ม การต ดต อ จากส ตว ส คน พบว าม ประชากรมากกว า 180 ล านคนท วโลกเส ยงท จะต ด เช อน (2) นอกจากการก อโรคในคนแล วการต ดเช อในส ตว ย งก อให เก ดผล เส ยทางเศรษฐก จอย างมาก (3) การต ดเช อพยาธ Fasciola hepatica พบได ท วท กภ ม ภาคในโลก โดย Fasciola gigantica พบได ในแถบทว ป แอฟร กาและเอเช ย (4) ความเส ยงในการต ดเช อนอกเหน อไปจากผ ท อย ในบร เวณท ม ความช กของโรคแล ว น กเด นทางท เด นทางไปย งประเทศ ก ำล งพ ฒนาในบร เวณท ม ความช กของโรคก เป นกล มท ม ความเส ยงในการ ต ดเช อ (5) วงจรช ว ตของพยาธ เร มจากการท พยาธ ฟาสซ โอลาต วเต มว ย ท อาศ ยอย ในท อน ำด ของส ตว ม กระด กส นหล ง จะปล อยไข ออกมาผ าน น ำด ปนมาก บอ จจาระลงส แหล งน ำ หล งจากน นหลายส ปดาห ไข จะฟ ก เป นต วอ อนในระยะไมราซ เด ยม (miracidium) ซ งจะต ดเช อไปย งหอย น ำจ ดหล งจากน นต วอ อนจะพ ฒนาไปส ระยะเซอร คาเร ย (cercaria) ซ ง เคล อนต วออกมาในน ำได หล งจากน นเซอร คาเร ยจะสล ดหางออกและ เข าส ระยะเมตาเซอร คาเร ย (metacercaria) โดยอย ต ดก บพ ชน ำโดย ม ล กษณะเป นถ งน ำเล ก ๆ ท ม ต วอ อนอย ภายใน ซ งระยะเมตาเซอร คา เร ยเป นระยะต ดต อ โดยเม อคนหร อส ตว ร บประทานพ ชน ำท ปนเป อน เมตาเซอร คาเร ย ต วอ อนจะออกจากถ งน ำในล ำไส เล กส วนต นและชอน ไชเข าส ต บและท อน ำด ไปเจร ญเต บโตเป นพยาธ ต วเต มว ยในท อทาง เด นน ำด (Figure 2) Figure 2 วงจรช ว ตของพยาธ ฟาสซ โอลา (The general life cycle of Fasciola spp.) (ได ร บการอน เคราะห ภาพจาก รศ.ดร.อ ร ษา แทนข ำ ภาคว ชาปรส ต หนอนพยาธ คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ยมห ดล) การต ดเช อ การด ำเน นโรคและพยาธ ว ทยา (Disease transmission, pathogenesis and pathology) ผ ป วยต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาจากการร บประทานอาหารและ น ำ โดยเฉพาะพ ชน ำท ปนเป อนเมตาเซอร คาเร ย (metacercaria) (6) โดยพ ชน ำท ปนเบ อนท พบได บ อยในประเทศไทย ได แก ผ กบ ง กระจ บ ในกล มประเทศตะว นตกพ ชน ำท ปนเบ อนท พบได บ อย ได แก ผ กสล ด น ำหร อวอเตอร เครส (watercress) โดยต วอ อนในระยะเมตาเซอร คาเร ย จะออกจากถ งน ำ (excyst) ในล ำไส เล กส วน duodenum หล งจากน น ต วอ อนจะชอนไชทะล ผน งล ำไส เข าส ช องว างเพอร โตเน ยม และเคล อน ต วผ านทางเปล อกห มต บ (glisson s capsule) แล วชอนไชผ านเน อต บ เพ อเข าส ท อน ำด ซ งเป นท อย ถาวรของพยาธ ฟาสซ โอลา เม อต วอ อนของ พยาธ ฟาสซ โอลาเข าส ท อน ำด จะเจร ญเต บโตต อเป นต วเต มว ยแล ววางไข ในท อทางเด นน ำด จากน นจะออกมาในทางเด นอาหารและอ จจาระ ถ าต วอ อนของพยาธ ฟาสซ โอลาเด นทางไปไม ถ งท อทางเด นน ำด หร อ อาจหลงไปในอว ยวะอ น ๆ อาจท ำให เก ดโรคนอกต บได เช น ใต ช นผ วหน ง ปอด ห วใจ สมอง ซ งพบได เป นคร งคราวในผ ต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลา (7) การเด นทางของต วอ อนฟาสซ โอลาจะแตกต างจากพยาธ ใบไม ต วเล กกว า ท ก อโรคในคนกล มโอพ สธอร ค ส (Opisthorchis spp.) ท หล งจากออกจาก ถ งน ำในระยะเมตาเซอร คาเร ยแล วจะว ายทวนกระแสน ำด เข าไปใน ท อน ำด ในต บผ านร เป ดท อน ำด จ งท ำให ไม พบการกระจายของพยาธ โอพ สธอร ค สไปย งอว ยวะอ น ๆ โดยพยาธ โอพ สธอร ค สจะพบการก อโรค ในท อน ำด เป นหล ก (8) การก อโรคในคนจากการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาข นก บระยะ ของการต ดเช อ โดยในระยะต นท ม การเคล อนต วของต วอ อน (migratory phase) พยาธ ฟาสซ โอลาต วอ อนจะเคล อนต วผ านเย อบ ต าง ๆ เข าส ต บ ท ำให เก ดการอ กเสบตามแนวการเคล อนต วของพยาธ และอาจม เล อด ออกบร เวณใต เปล อกห มต บ (subcapsular hemorrhages) เก ดการ อ กเสบท ประกอบด วยเม ดเล อดขาวอ โอซ โนฟ ล (eosinophils) ม เน อเย อ ของต บตาย (hepatic necrosis) น ำไปส การเก ดฝ ในต บท ม หนองซ งเก ด จากเม ดเล อดขาวอ โอซ โนฟ ล (eosinophilic liver abscess) และเม อ หายจะเก ดเป นพ งผ ดบร เวณท ม การอ กเสบ (9) โอกาสเก ดการอ ดต นของ ท อทางเด นน ำด จากพยาธ ฟาสซ โอลาม น อย หล งจากพยาธ ฟาสซ โอลาเข า ส ท อน ำด จะท ำให เก ดพยาธ สภาพของเย อท อน ำด ได แก hyperplasia และ desquamation และอาจท ำให เก ดการขยายต วของท อทางเด น น ำด แบบขยายต วออกเป นถ ง (cystic dilatation) ในป จจ บ นย งไม พบ Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

8 หล กฐานว าพยาธ ฟาสซ โอลาม ความเก ยวข องก บการเก ดมะเร งท อน ำด ในระยะยาวซ งแตกต างจากพยาธ ใบไม ในกล มโอพ สธอร ค สว เวอร น (Opisthorchis viverrini) ท ม ความเก ยวข องก บมะเร งท อน ำด และย ง เป นป ญหาท ส ำค ญท ก อให เก ดมะเร งท อน ำด ในประเทศไทย (10, 11) อาการทางคล น ก (Clinical features) ผ ต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาส วนใหญ ม กม อาการเล กน อย ซ งจะ ข นอย ก บระยะของการต ดเช อ โดยแบ งออกเป น 2 ระยะ ได แก ระยะท ม การเคล อนต วของต วอ อน (migratory phase) อาการจะเก ดข นจากการท ต วอ อนพยาธ ฟาสซ โอลาเคล อนต วเข าส ต บ อาการแสดงทางระบบทางเด นอาหาร ได แก ปวดท อง ท องอ ด คล นไส อาเจ ยน เบ ออาหาร เจ บบร เวณชายโครงข างขวาส วนล าง อาจตรวจพบ ต บโต และอาจพบผ นลมพ ษ รวมไปถ งตรวจพบระด บเม ดเล อดขาวชน ด อ โอซ โนฟ ลอย ในระด บท ส ง (eosinophilia) ได บ อย (5) อาการท เก ดข น ในระยะน อาจม อาการต อเน องหร อเป น ๆ หาย ๆ เป นเวลาหลายเด อน ระยะต ดเช อในท อทางเด นน ำด (Biliary tract infection) โดยหล งจากท พยาธ ฟาสซ โอลาเข าไปอาศ ยอย ในท อทางเด นน ำด แล วน น ผ ต ดเช อส วนมากม กจะไม ม อาการใด ๆ ยกเว นในบางกรณ ท อาจท ำให เก ด การอ ดก นท อทางเด นน ำด การต ดเช อท อน ำด อ กเสบ (12) ในภ ม ภาคท ม ความช กของการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาส งอาจพบเด กเต ยแคระแกร น (growth stunting) (13) โรคพยาธ ฟาสซ โอลานอกต บและทางเด นน ำด (Ectopic fascioliasis) ในบางคร งพยาธ ฟาสซ โอลาอาจท ำให เก ดโรคนอกต บและ ทางเด นน ำด ได โดยอาการจะข นก บอว ยวะท ต วอ อนฟาสซ โอลาเด น ทางไป และอาจพบร องรอยการอ กเสบตามแนวการเคล อนต วของพยาธ ตามรายงานม กจะม ต มหร อก อนอ กเสบตามบร เวณท พยาธ ผ านไป เช น บร เวณใต ผ วหน ง ผน งล ำไส ปอด ดวงตา และสมอง นอกจากน ย งท ำให เก ดเล อดออกตามแนวบร เวณด งกล าวเช น เก ดเล อดออกในสมองได อ ก ด วย (14-17) โรคพยาธ ฟาสซ โอลาในล ำคอ (Pharyngeal fascioliasis) โรคพยาธ ฟาสซ โอลาในล ำคอ เก ดจากการร บประทาน พยาธ ฟาสซ โอลาเข าไปโดยตรงซ งปนเป อนมาก บอาหารท ร บประทาน เช น บางท องถ นในแอฟร กาท น ยมร บประทานต บแพะและแกะด บ พยาธ ฟาสซ โอลาม กจะเกาะบร เวณเย อบ ท ต ำแหน งคอหอย ส งผลให เก ดการ บวมอ กเสบ ม อาการกล นล ำบาก และหายใจต ดข ดได (18) การว น จฉ ยและการแยกโรค (Diagnosis and differential diagnosis) การตรวจไข ของพยาธ ฟาสซ โอลาในอ จจาระ เป นการ ว น จฉ ยท เป นมาตรฐาน ค อ โดยไข ของพยาธ จะม ล กษณะเป นวงร ขนาด ยาวประมาณ ไมโครเมตร กว างประมาณ ไมโครเมตร ส เหล องจาง ม ฝาป ด (operculum) (Figure 3) โดยม ความคล ายคล ง ก บไข ของพยาธ ใบไม ในล ำไส ขนาดใหญ เช น ฟาสซ โอลอปส ส บ สไก (Fasciolopsis buski) นอกจากในอ จจาระแล วไข ของพยาธ ฟาสซ โอลา ย งสามารถตรวจพบได ในน ำด ท ด ดออกมาจากท อน ำด หร อน ำย อยใน ล ำไส เล กส วนต น การตรวจพบการต ดเช อปลอม (spurious infection) อาจพบได ในผ ท ร บประทานอาหารปนเป อนพยาธ โดยไข ท ตรวจพบจะ มาจากอาหารท ปนเป อน เช น ต บแกะท ต ดเช อ ท ำให ม ไข ปนออกมาใน อ จจาระโดยท ผ ป วยไม ได ม การต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาในท อทางเด น น ำด หากสงส ยการต ดเช อปลอม อาจย นย นได โดยการตรวจอ จจาระซ ำ หล งจากเว นอาหารท อาจม การปนเป อนอย างน อยประมาณ 3 ว น (19) Figure 3 ไข ของพยาธ ฟาสซ โอลา (Fasciola gigantica) (ได ร บการอน เคราะห ภาพจาก รศ.ดร.อ ร ษา แทนข ำ ภาคว ชาปรส ต หนอนพยาธ คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ยมห ดล) การตรวจว น จฉ ยทางภ ม ค มก นว ทยา ม ประโยชน ในการ ว น จฉ ยโรคในระยะแรกท ม การเคล อนต วของต วอ อน (migratory phase) และในกรณ ท สงส ยโรคพยาธ ฟาสซ โอลานอกต บและทางเด น น ำด (ectopic fascioliasis) เน องจากในระยะเหล าน จะตรวจไม พบไข ของพยาธ ในอ จจาระ โดยการตรวจม กจะให ผลบวกหล งจากการต ดเช อ ประมาณ 2-4 ส ปดาห การตรวจทางภ ม ค มก นย งสามารถว น จฉ ยผ ป วย ท ม การต ดเช อเร อร งได อ กด วย (20) การตรวจว น จฉ ยระด บโมเลก ล (molecular diagnosis) ม ความไวและความแม นย ำส งในการว น จฉ ยการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอ ลาในส งส งตรวจ แต ย งม ข อจ ำก ดค อใช ในห องปฏ บ ต การเฉพาะและใช ส วนใหญ ในทางการว จ ย (21) การตรวจว ธ อ น ๆ เช น พบต วพยาธ ฟาสซ โอลาจากการ ผ าต ด อ จจาระ การส องกล องทางเด นน ำด น น เป นการว น จฉ ยทางตรง เพ อย นย นการว น จฉ ยอ กว ธ หน ง การตรวจทางร งส ว ทยา ได แก การตรวจอ ลตราซาวน การ ตรวจเอกซเรย คอมพ วเตอร อาจพบล กษณะท เข าได ก บการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาในระยะท ม การเคล อนต วของต วอ อน โดยล กษณะท อาจพบ ได แก ล กษณะรอยโรคในต บใกล บร เวณเปล อกห มต บ รวมไปถ งในเน อ ต บซ งม ขอบเขตไม ช ดเจน อาจพบล กษณะเป นเส นหร อเป นแนวยาว ตามทางการเคล อนต วของพยาธ ล กษณะบร เวณรอยโรคม ความเหลว ข นหร อเป นน ำคล ายล กษณะท พบฝ ในต บ รอยโรคอาจม การขย บตาม ช วงเวลาและตามทางการเคล อนต วของพยาธ (Figure 4) นอกจากน อาจพบล กษณะเล อดออกร วมด วยได โดยรอยเล อดจะเห นได ช ดเจนกว า การตรวจเอกซเรย ด วยคล นแม เหล กไฟฟ า (22) ล กษณะท พบเป นโพรง แตกแขนงเป นแนวแสดงถ งการเคล อนต วของพยาธ ฟาสซ โอลาต วอ อน (23) ในระยะการต ดเช อในท อทางเด นน ำด (biliary tract infection) อาจตรวจพบพยาธ ฟาสซ โอลาเป นเงาแบบคล ายใบไม ได จากการตรวจ อ ลตราซาวน ท บร เวณถ งน ำด และท อทางเด นน ำด หล ก (24) นอกจากน ย งอาจพบเงาของพยาธ ฟาสซ โอลาต วเต มว ยได ในท อทางเด นน ำด จาก การตรวจด วยเคร องตรวจคล นแม เหล กไฟฟ าในการสร างภาพระบบทาง เด นน ำด และต บอ อน (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) และภาพการส องกล องตรวจท อทางเด นน ำด และต บอ อน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) (25) Thai Association for the Study of the Liver 3

9 Figure 4 Post-contrasted CT scan on the axial (A) and coronal (B) views reveal multiloculated complex cystic lesion with track like hypodense lesion adjacent to liver capsule (arrow) in hepatic segment 6 seen on CT scan in confirmed case of Fasiola liver abscess (ภาพจากผ ป วยโรงพยาบาลเวชศาสตร เขตร อน คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ยมห ดล) ว นละ 2 คร ง เป นเวลา 1 ว น พบว ากล มท ได ยาอาร ท ซ เนตหายจาก อาการ (symptom free) มากกว า ณ ว นท ออกจากโรงพยาบาล แต พบว าการหายจากอาการน อยกว า 3 เด อน หล งการร กษา (76% vs. 92%) (29) อย างไรก ตาม การศ กษาทางคล น กในภายหล งย งไม ย นย นถ ง ประส ทธ ภาพของยากล มน ในการร กษาพยาธ ฟาสซ โอลาท ไม ตอบสนอง ต อยาไตรคลาเบนดาโซล (30) การผ าต ดหร อการส องกล องท อน ำด เพ อน ำต วพยาธ ออกน น จ ดว าเป นการร กษาทางตรงอ กว ธ หน งในกรณ ท ม การอ ดก นท อทางเด น น ำด จากพยาธ ฟาสซ โอลา (25, 31) การด อยา (Drug resistance) เน องจากยาไตรคลาเบนดาโซลได ถ กใช เป นจ ำนวนมากใน การปศ ส ตว ท วโลกน ำไปส ป ญหาการด อยาไตรคลาเบนดาโซล ม รายงานผ ป วยต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาด อยาในหลายประเทศ เช น เนเธอร แลนด เปร ช ล และต รก (32, 33) ในป จจ บ นจ งได ม การพ ฒนายา ให ม ประส ทธ ภาพมากข น โดยพบว ายาไตรคลาเบนดาโซลม ความสามารถ ในการละลายน ำต ำและม ระด บยาท ต ำในเน อเย อ และได ม การพ ฒนา ยาใหม ช อว า MFR-5 ซ งได เพ มหม phosphonooxymethyl ไปย งต ว ยาไตรคลาเบนดาโซล ท ำให ม การละลายน ำด ข นมากและม ความคงต ว มากข น โดยขณะน ยาย งอย ในการทดลอง ซ งพบว าการให ยาโดยการ ฉ ดเข ากล ามเน อม ประส ทธ ภาพในการก ำจ ดเช อพยาธ ถ งร อยละ (34) การร กษา(Treatment) ยาหล กท ใช ร กษาพยาธ ฟาสซ โอลาในป จจ บ น ค อ ยาไตรคลา เบนดาโซล (Triclabendazole) พบว าการให ยาในขนาด 10 ม ลล กร ม ต อน ำหน กต ว 1 ก โลกร ม ให ยา 1 คร ง และ 2 คร งต อว น ม ประส ทธ ภาพ ในการร กษาประมาณร อยละ 79 และ 92 ตามล ำด บ (26) ในผ ป วย ท ม อาการในระยะท ม การเคล อนต วของต วอ อนน นถ งแม ว าจะได ร บ การร กษาด วยยาแล ว ผ ป วยย งอาจจะม อาการทางคล น กต อไป อ กระยะหน งเน องจากการอ กเสบท เก ดข นจากต วพยาธ ในเน อเย อ ย งคงม อย ยาอ น ๆ ท ม การศ กษาในการร กษาพยาธ ฟาสซ โอลา ซ งม ประส ทธ ภาพในการร กษาท จ ำก ด เช น ยาพราซ ควอนเทล (Praziquantel) ประส ทธ ภาพในการร กษาพยาธ ฟาสซ โอลาประ มาณร อยละ 20 (27) ยาน ทาโซซาไนด (Nitazoxanide) ในขนาด 500 ม ลล กร ม ว นละ 2 คร ง เป นเวลา 7 ว น พบว าม ประส ทธ ภาพใน การร กษาประมาณร อยละ 60 (28) ในประเทศเว ยดนามม การศ กษา เปร ยบเท ยบประส ทธ ภาพ ในการร กษาพยาธ ฟาสซ โอลาในระยะ เฉ ยบพล นด วยยาอาร ท ซ เนต (Artesunate) ในขนาด 4 ม ลล กร มต อ น ำหน กต วหน งก โลกร ม ว นละ 1 คร ง เป นเวลา 10 ว น เปร ยบเท ยบก บ ยาไตรคลาเบนดาโซล ในขนาด 10 ม ลล กร มต อน ำหน กต ว 1 ก โลกร ม การป องก นและควบค มโรค (Prevention and control) การควบค มและป องก นการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาม ความ ส ำค ญในการลดการระบาดและผลกระทบทางส ขภาพ การร บประทาน พ ชน ำท ปร งส กสะอาดสามารถป องก นการต ดเช อพยาธ ฟาสซ โอลาได ควรม ข อแนะน ำในการบร โภคพ ชน ำโดยเฉพาะท เก บมาจากแหล งน ำท อาจม การปนเป อน รวมไปถ งการบร โภคน ำและอาหารท ส กสะอาดใน พ นท ท ม ความช กของโรค การด แลและควบค มการเล ยงส ตว โดยเฉพาะ ส ตว ก นพ ช เช น ว ว ควาย ให อย ในระบบท ม การควบค มลดการแพร กระจายส งปฏ ก ลลงส แหล งน ำ รวมถ งการร กษา โดยให ยาถ ายพยาธ ใน ส ตว ท ม การต ดเช อก จะช วยควบค มโรค ลดการปนเป อน และลดการต ด เช อส คน นอกจากน ในบางประเทศย งได ม ข อก ำหนดแนวทางการควบค ม โรคในผล ตภ ณฑ พ ชน ำเพ อการจ ำหน ายส ำหร บการบร โภคด วย (35) ก ตต กรรมประกาศ ขอขอบพระค ณ น.ส.ประไพภ ทร ศ ร บ ต และ รศ.ดร.อ ร ษา แทนข ำ ภาคว ชาปรส ตหนอนพยาธ คณะเวชศาสตร เขตร อน มหาว ทยาล ย มห ดล ซ งเป นผ วาดภาพวงจรช ว ต และจ ดท ำภาพความละเอ ยดส งของ ไข และพยาธ ฟาสซ โอลาต วเต มว ยเพ อใช ประกอบบทความน Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

10 References 1. Harrington D, Lamberton PHL, McGregor A. Human liver flukes. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2: Nyindo M, Lukambagire AH. Fascioliasis: An Ongoing Zoonotic Trematode Infection. Biomed Res Int 2015;2015: Cwiklinski K, O Neill SM, Donnelly S, Dalton JP. A prospective view of animal and human Fasciolosis. Parasite Immunol 2016;38: Mas-Coma S, Valero MA, Bargues MD. Chapter 2. Fasciola, lymnaeids and human fascioliasis, with a global overview on disease transmission, epidemiology, evolutionary genetics, molecular epidemiology and control. Adv Parasitol 2009;69: Ashrafi K, Bargues MD, O Neill S, Mas-Coma S. Fascioliasis: a worldwide parasitic disease of importance in travel medicine. Travel Med Infect Dis 2014;12: Mas-Coma S, Bargues MD, Valero MA. Fascioliasis and other plant-borne trematode zoonoses. Int J Parasitol 2005;35: Arjona R, Riancho JA, Aguado JM, Salesa R, Gonzalez-Macias J. Fascioliasis in developed countries: a review of classic and aberrant forms of the disease. Medicine (Baltimore) 1995;74: Sripa B, Bethony JM, Sithithaworn P, Kaewkes S, Mairiang E, Loukas A, Mulvenna J, et al. Opisthorchiasis and Opisthorchis-associated cholangiocarcinoma in Thailand and Laos. Acta Trop 2011;120 Suppl 1:S Marcos LA, Terashima A, Gotuzzo E. Update on hepatobiliary flukes: fascioliasis, opisthorchiasis and clonorchiasis. Curr Opin Infect Dis 2008;21: Chaiteerakij R, Pan-Ngum W, Poovorawan K, Soonthornworasiri N, Treeprasertsuk S, Phaosawasdi K. Characteristics and outcomes of cholangiocarcinoma by region in Thailand: A nationwide study. World J Gastroenterol 2017;23: Treeprasertsuk S, Poovorawan K, Soonthornworasiri N, Chaiteerakij R, Thanapirom K, Mairiang P, Sawadpanich K, et al. A significant cancer burden and high mortality of intrahepatic cholangiocarcinoma in Thailand: a nationwide database study. BMC Gastroenterol 2017;17: Popa D, Jovanovic I, Radenkovic D. Fasciola hepatica as an uncommon cause of cholangitis. Endoscopy 2014;46 Suppl 1 UCTN:E Stork MG, Venables GS, Jennings SM, Beesley JR, Bendezu P, Capron A. An investigation of endemic fascioliasis in Peruvian village children. J Trop Med Hyg 1973;76: passim. 14. Mas-Coma S, Agramunt VH, Valero MA. Neurological and ocular fascioliasis in humans. Adv Parasitol 2014;84: Musa D, Godbole G, Chiodini PL, Phillips R. Unusual case of a lung abscess. BMJ Case Rep 2013; Yi-Zhu X, Zhi-Bang Y. A case of ectopic fascioliasis in the skin. Trop Doct 2010;40: Tanir G, Karaman A, Tufekci SB, Erdogan D, Tuygun N, Ozkan AT. A case of ectopic intraabdominal fascioliasis presented with acute abdomen. Turk J Gastroenterol 2011;22: Watson JM, Kerim RA. Observations on forms of parasitic pharyngitis known as halzoun in the Middle East. J Trop Med Hyg 1956;59: Mas-Coma S, Bargues MD, Valero MA. Diagnosis of human fascioliasis by stool and blood techniques: update for the present global scenario. Parasitology 2014;141: Caban-Hernandez K, Gaudier JF, Ruiz-Jimenez C, Espino AM. Development of two antibody detection enzyme-linked immunosorbent assays for serodiagnosis of human chronic fascioliasis. J Clin Microbiol 2014;52: Le TH, Nguyen KT, Nguyen NT, Doan HT, Le XT, Hoang CT, De NV. Development and evaluation of a single-step duplex PCR for simultaneous detection of Fasciola hepatica and Fasciola gigantica (family Fasciolidae, class Trematoda, phylum Platyhelminthes). J Clin Microbiol 2012;50: Dusak A, Onur MR, Cicek M, Firat U, Ren T, Dogra VS. Radiological Imaging Features of Fasciola hepatica Infection - A Pictorial Review. J Clin Imaging Sci 2012;2: Kabaalioglu A, Ceken K, Alimoglu E, Saba R, Cubuk M, Arslan G, Apaydin A. Hepatobiliary fascioliasis: sonographic and CT findings in 87 patients during the initial phase and long-term follow-up. AJR Am J Roentgenol 2007;189: Richter J, Freise S, Mull R, Millan JC. Fascioliasis: sonographic abnormalities of the biliary tract and evolution after treatment with triclabendazole. Trop Med Int Health 1999;4: Martins A, Goncalves A, Almeida T, Lopes L, Midoes A. Fasciola hepatica-a Diver in the Biliary Tree. J Gastrointest Surg 2017;21: Apt W, Aguilera X, Vega F, Miranda C, Zulantay I, Perez C, Gabor M, et al. Treatment of human chronic fascioliasis with triclabendazole: drug efficacy and serologic response. Am J Trop Med Hyg 1995;52: Farag HF, Ragab M, Salem A, Sadek N. A short note on praziquantel in human fascioliasis. J Trop Med Hyg 1986;89: Keiser J, Utzinger J. Chemotherapy for major food-borne trematodes: a review. Expert Opin Pharmacother 2004;5: Hien TT, Truong NT, Minh NH, Dat HD, Dung NT, Hue NT, Dung TK, et al. A randomized controlled pilot study of artesunate versus triclabendazole for human fascioliasis in central Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2008;78: Keiser J, Sayed H, el-ghanam M, Sabry H, Anani S, el-wakeel A, Hatz C, et al. Efficacy and safety of artemether in the treatment of chronic fascioliasis in Egypt: exploratory phase-2 trials. PLoS Negl Trop Dis 2011;5:e Dowidar N, El Sayad M, Osman M, Salem A. Endoscopic therapy of fascioliasis resistant to oral therapy. Gastrointest Endosc 1999;50: Webb CM, Cabada MM. Recent developments in the epidemiology, diagnosis, and treatment of Fasciola infection. Curr Opin Infect Dis 2018;31: Cabada MM, Lopez M, Cruz M, Delgado JR, Hill V, White AC, Jr. Treatment Failure after Multiple Courses of Triclabendazole among Patients with Fascioliasis in Cusco, Peru: A Case Series. PLoS Negl Trop Dis 2016;10:e Flores-Ramos M, Ibarra-Velarde F, Jung-Cook H, Hernandez-Campos A, Vera-Montenegro Y, Castillo R. Novel triclabendazole prodrug: A highly water soluble alternative for the treatment of fasciolosis. Bioorg Med Chem Lett 2017;27: Mas-Coma S, Bargues MD, Valero MA. Human fascioliasis infection sources, their diversity, incidence factors, analytical methods and prevention measures. Parasitology 2018:1-35. Thai Association for the Study of the Liver 5

11 Interesting cases in hepatology Case report A young man with progressive jaundice and abdominal disกกกกกก tension 2018 Thai Association for the Study of the Liver 1 Tanabute Limprukkasem and Sith Siramolpiwat 1 Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Thammasat University 2 Chulabhorn International College of Medicine, Thammasat University Budd-Chiari syndrome (BCS) is a rare, life-threatening disease caused by obstruction of hepatic venous outflow. Common presentations are right upper quadrant pain, ascites, and hepatomegaly. A diagnosis of Budd-Chiari syndrome should be suspected when liver disease occurs in a patient with known risk factors for hypercoagulable state. We report a 22-years old transgender man presented with jaundice, marked ascites and hepatomegaly. Imaging studies showed complete thrombosis of all hepatic veins. Finally, he was diagnosed with Budd-Chiari syndrome with antiphospholipid syndrome. 1,2 Introduction Budd-Chiari syndrome เป นภาวะผ ดปกต ท เก ดจากการ อ ดต นของหลอดเล อดด ำท ออกจากต บ (hepatic venous outflow tract obstruction) ส งผลให เก ดพยาธ สภาพของต บ โดยผ ป วยสามารถ แสดงอาการได หลายร ปแบบต งแต เก ดความผ ดปกต ของต บแบบร นแรง เฉ ยบพล นไปจนถ งเร อร ง โดยอาการท พบได บ อย ได แก ปวดท องชาย โครงขวา ท องมาน และต บโตโดย Budd-Chiari syndrome จ ดเป น ภาวะท ม อ ตราการเส ยช ว ตส งถ าหากไม ได ร บการร กษาอย างเหมาะสม การว น จฉ ยโรคน อาศ ยการตรวจทางร งส เพ อใช ย นย นการอ ดต นของ เส นเล อดท ออกจากต บ การร กษาม งเน นไปท การแก ไขการอ ดต นของ เส นเล อด และการร กษาภาวะแทรกซ อนจากโรคต บเร อร งและความด น ส งในเส นเล อดด ำพอร ท ล Case presentation Corresponding author Sith Siramolpiwat, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Thammasat University, Bangkok, Thailand Tel.: [email protected] Thai J Hepatol 2019;2(1):6-8 DOI: ผ ป วยชายไทยอาย 22 ป มาพบแพทย ด วยอาการท องโต มากข น ต วและตาเหล องมา 1 เด อน ไม ม อาการบวมท หน าและแขนขา ไม ม อาการปวดท อง นอนราบได ปกต ผ ป วยม ประว ต โรคประจ ำต วเป น deep vein thrombosis left leg ว น จฉ ยเม อ 6 เด อนก อนด วยอาการ ขาข างซ ายบวม ได ร บการร กษาด วยยา warfarin จากน นผ ป วยอาการด ข นจ งหย ดร บประทานยาเองมา 1 เด อน และเด มม ประว ต ฉ ดยาฮอร โมน estrogen ท ก 2 ส ปดาห ร วมก บร บประทานยาค มก ำเน ดว นละ 1 เม ด ต ดต อก นเป นระยะเวลา 18 เด อน โดยผ ป วยหย ดใช ยาด งกล าวหล งได ร บ การว น จฉ ยว าเป น deep vein thrombosis และผ ป วยม ประว ต ผ าต ด เสร มเต านมเม อ 1 เด อนก อน ม ประว ต ม เพศส มพ นธ ก บเพศเด ยวก นโดย ไม สวมถ งยางอนาม ย ปฏ เสธประว ต โรคต บในครอบคร ว ตรวจร างกาย แรกร บส ญญาณช พอย ในเกณฑ ปกต ห วใจและปอดอย ในเกณฑ ปกต ไม พบ jugular vein engorgement ไม พบขาบวม ระบบทางเด นอาหาร ตรวจพบ icteric sclera ไม พบ dilatation of superficial vein ท ผน ง หน าท อง ตรวจ liver span ได 14 cm. ในแนว mid-clavicular line และตรวจพบ increased splenic dullness และตรวจพบน ำในช อง ท องด วยว ธ fluid thrill ตรวจไม พบล กษณะของ stigmata of chronic liver disease เช น spider nevi หร อ palmar erythema Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

12 ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ CBC: Hb 11.5 g/dl, Hct 35.7%, MCV 72 fl, MCH 23 pg, WBC 5,400 cells/ul (neutrophil 68%, lymphocytes 21%, monocyte 8.8%), PLT 33,000 u/l; Coagulogram: PT 24.1 seconds, INR 2.03, PTT 36.9 seconds; Kidney function: BUN 12 mg/dl, Cr 0.86 mg/dl; Liver function test: AST 116 U/L, ALT 88 U/L, alkaline phosphatase 177 U/L, albumin 2.9 g/dl, globulin 4.6 g/dl, total bilirubin 6.17 mg/ dl, direct bilirubin 3.73 mg/dl; Serology tests: HBsAg negative, anti-hbs positive, anti-hcv negative, anti-hiv non-reactive; Ascites profile: ascites albumin 0.5 g/dl, ascites total protein 1.3 g/dl, ascites WBC 86 cell/mm3 (PMN 7%, mononuclear cell 93%) ผลการตรวจทางร งส CT upper abdomen พบ marked ascites with heterogeneous liver enhancement and total thrombosis of all hepatic veins (Figure 1) นอกจากน นย งพบ caudate lobe hypertrophy, small intrahepatic venous collateral และ small arterial enhancing nodules (Figure 1) และ Doppler ultrasound left leg พบ evidence of sub-acute to chronic deep vein thrombosis of left femoral vein ผ ป วยได ร บการตรวจ ทาง serology เพ มเต มเพ อค นหาสาเหต ของ hypercoagulable state พบ ANA: positive coarse speckled 1:1280, protein C 23.2%, protein S 109.8%, anti-thrombin-iii 64.4%, anti-cardiolipin IgM negative, anti-cardiolipin IgG positive, lupus anticoagulant positive, anti-beta2 glycoprotein1 IgM positive และ anti-beta2 glycoprotein1 IgG positive Figure 1 ภาพ CT upper abdomen แสดงให เห น marked ascites with heterogeneous liver enhancement, complete obliteration of all hepatic, caudate lobe hypertrophy, small intrahepatic venous collateral และ small arterial enhancing nodules Differential diagnosis การว น จฉ ยแยกโรคของผ ป วยท มาด วยเร อง ascites with hepatomegaly ซ งจากผลการตรวจน ำในช องท องเข าได ก บล กษณะ portal hypertension-related ascites แบบ sinusoid portal hypertension ซ งสาเหต ท พบได บ อย ค อ โรคต บแข ง ส วนสาเหต ท อ น ท เป นไปได ค อ late Budd-Chiari syndrome โดยผ ป วยรายน ม อาย น อย และม ความเส ยงต อการเก ดภาวะ hypercoagulable state ได แก ม ประว ต เป น deep vein thrombosis ร วมก บการใช hormonal therapy (ร บประทานยาค มก ำเน ดและฉ ด estrogen) และในผ ป วยรายน ไม ม ป จจ ยเส ยงต อการเก ดโรคต บอ กเสบเร อร ง และจากการตรวจร างกาย พบ hepatomegaly ท ำให น กถ งกล ม late Budd-Chiari syndrome มากข น แต อย างไรก ตามการว น จฉ ยจ ำเป นต องใช การตรวจภาพทาง ร งส ซ งจาก CT upper abdomen ในผ ป วยรายน พบ total throm- bosis of all hepatic veins สร ปผ ป วยรายน จ งได ร บการว น จฉ ยเป น Budd-Chiari syndrome ซ งสาเหต ของโรคน แบ งได 2 กล ม ค อ primary และ secondary Budd-Chiari syndrome โดยจาก CT upper abdomen แสดงให เห นว าสาเหต ของการอ ดต นของเส นเล อด เก ดจาก intravascular thrombosis โดยไม ม การกดเบ ยดจากภายนอก ท ำให น กถ งสาเหต จาก primary cause มากท ส ด นอกจากน นการตรวจ ทางห องปฏ บ ต การเพ มเต มพบว าผ ป วยม ภาวะ antiphospholipid syndrome จ งท ำให น กถ งสาเหต หล กของโรค Budd-chiari syndrome จาก 2 ภาวะ ได แก antiphospholipid syndrome และการได ร บ hormonal therapy แต อย างไรก ตามจากการตรวจเพ มเต มพบว าระด บ protein C ต ำกว าค าปกต ซ งอาจเป นผลจากการลดลงของ hepatic synthetic function ใน late Budd-Chiari syndrome จ งอาจจะ ย งไม สามารถสร ปได ช ดเจนว าเป นอ กป จจ ยเส ยงท ท ำให เก ดโรคหร อไม Treatment การร กษาในผ ป วยรายน แบ งออกเป น 1) การร กษาภาวะแทรกซ อนจากความด นพอร ท ลส ง ค อ ได ร บยากล ม diuretic เพ อร กษา ascites โดยในภายหล งผ ป วยรายน เก ดภาวะ refractory ascites จนได ร บการปร บขนาดยาเป น furosemide ขนาด 80 มก.ต อว น และ spironolactone ขนาด 200 มก.ต อว น รวมท ง ได ร บการเจาะระบายน ำในช องท องแบบ large volume paracentesis เป นคร งคราว และได ร บการตรวจ esophagogastroduodenoscopy เพ อค ดกรอง esophageal varices ซ งผ ป วยรายน พบ large esophageal varices และในภายหล งเก ดภาวะ acute variceal hemorrhage จ งได ร บการร กษาด วยว ธ endoscopic band ligation และได ร บยาก ล ม non-selective beta-blocker (propranolol) 2) การร กษาจ ำเพาะท เป นสาเหต ของการเก ด hypercoagulable state ค อการได ยาต านการแข งต วของเล อด enoxaparin และ ในภายหล งเม ออาการคงท จ งได ม การปร บเป นยา warfarin ชน ดร บ ประทานต อ โดยก ำหนดเป าหมายระด บ INR ท 2-3 Outcome and follow-up หล งได ร บการร กษาด งกล าวผ ป วยได เข าร บการร กษาต วใน โรงพยาบาลหลายคร งด วย decompensated liver disease และ acute-on-chronic liver failure ในท ส ดผ ป วยได เส ยช ว ตจากภาวะ acute-on-chronic liver failure และ septicemia Discussion Budd-Chiari syndrome เป นภาวะผ ดปกต ท เก ดจากการ อ ดต นของหลอดเล อดด ำท ออกจากต บ (hepatic venous outflow tract obstruction) จ ดเป นโรคท พบได ไม บ อยในทางคล น ก ซ งภาวะน สามารถแสดงอาการได หลายแบบ ต งแต ไม ม อาการ หร อม อาการท องมาน เร อร ง จนถ งภาวะต บอ กเสบเฉ ยบพล นหร อท ำให เก ดภาวะต บวายและ เส ยช ว ตได โดยต ำแหน งท เก ดการอ ดต นน นอาจเก ดข นได ต งแต small hepatic venule หร อ hepatic vein เส นใดเส นหน งหร อท งสามเส น หร อเก ดข นท inferior vena cava ก อนจะเป ดส ห วใจห องขวาบน โดย ไม รวมถ งสาเหต ของการอ ดต นจากความผ ดปกต ของห วใจหร อเย อห ม ห วใจ และไม รวมถ งภาวะ sinusoidal obstructive syndrome (1, 2) ซ งการอ ดต นของหลอดเล อดท ออกจากต บน นอาจเก ดเพ ยงต ำแหน ง เด ยว หร อเก ดข นร วมก นมากกว าหน งต ำแหน งใดก ได โดยอาการและ อาการแสดงท พบได บ อย ได แก ท องมาน (พบร อยละ 83), ต บโต (พบ ร อยละ 67) และปวดท องท ชายโครงขวา (พบร อยละ 61) ซ งความร นแรง ของอาการและอาการแสดงน นข นอย ก บ 3 ป จจ ย ได แก 1) ต ำแหน ง ของการอ ดต น 2) ความรวดเร วของการอ ดต น 3) ความสามารถของต บ ในการสร าง collateral circulation ซ งเป นกลไกการปร บต ว Thai Association for the Study of the Liver 7

13 (compensatory mechanism) ของต บต อการอ ดต นของเส นเล อดด ำ ขาออก (3) กล าวค อหากเก ดการอ ดต นของเส นเล อดด ำ hepatic vein ท งสามเส นพร อมก นอย างรวดเร ว ผ ป วยม กม อาการแบบเฉ ยบพล น โดย บางรายอาจเก ดภาวะต บวายเฉ ยบพล น (acute liver failure) ได แต หาก การอ ดต นเก ดข นอย างช า ๆ หร อเก ดข นท hepatic vein เส นใดเส นหน ง ผ ป วยอาจไม ม อาการหร อมาพบแพทย ด วยอาการท องมานเพ ยงอย าง เด ยว ส ำหร บการว น จฉ ยโรค Budd-Chiari syndrome น นอาศ ยภาพ ทางร งส ว ทยาซ งแสดงให เห นการอ ดต นของ hepatic venous outflow โดยสามารถท ำได ต งแต การใช Doppler ultrasound หร อการใช ภาพ CT หร อ MRI (1, 2) โดยล กษณะภาพทางร งส ท นอกเหน อจากการอ ดต น hepatic vein หร อ inferior vena cava แล ว อาจพบความผ ดปกต อ น ๆ อ ก เช น cavo-caval หร อ hepatic venous collaterals หร อพบ caudate lobe hypertrophy หร อ macro-regenerative nodules ซ ง อย างหล งม กพบได บ อยในกล มท เป น chronic Budd-Chiari syndrome (4) ส วนความผ ดปกต ของการตรวจทางห องปฏ บ ต การใน Budd-Chiari syndrome น นพบได หลายล กษณะข นก บความร นแรงของโรค เช น ใน รายท เป น fulminant หร อ acute Budd-Chiari syndrome อาจตรวจ พบระด บของเอนไซม aminotransferases ส งถ ง 5-10 เท า และม direct hyperbilirubinemia ส วนในรายท เป น chronic Budd-Chiari syndrome อาจตรวจพบล กษณะทางห องปฏ บ ต การท บ งถ ง ภาวะ chronic liver disease ร วมก บ portal hypertension สาเหต หล กของโรค Budd-Chiari syndrome แบ งเป น 2 กล ม ค อ สาเหต แบบปฐมภ ม (primary) ซ งเก ดจากการอ ดต นภายในหลอด เล อดด ำเองจากการท ผ ป วยน นม ภาวะ hypercoagulable state และ แบบท ต ยภ ม (secondary) ซ งการอ ดต นของหลอดเล อดเก ดจากการกด ท บหร อการล กลามจากอว ยวะภายนอก อย างไรก ด พบว าส วนใหญ ของ ผ ป วยน นม กม โรคในกล ม hypercoagulable state อย างน อย 1 สาเหต และประมาณร อยละ 50 ของผ ป วย Budd-Chiari syndrome อาจพบ ป จจ ยเส ยงท ท ำให เก ด hypercoagulable state มากกว า 1 สาเหต โดยป จจ ยเส ยงด งกล าว ได แก (2, 3) 1) ภาวะ Thrombophilia ซ งม ท งกล มโรคท เป นทาง พ นธ กรรม (inherited) และเก ดข นภายหล ง (acquired) 2) โรคในกล ม Myeloproliferative disorder หร อ JAK2 mutation 3) ป จจ ยทางฮอร โมนต าง ๆ เช น การได ร บฮอร โมน estrogen 4) ป จจ ยเส ยงท เก ดจากโรคทางกายอ น ๆ (systemic risk factors) ซ งจากการส บค นหาสาเหต ของการเก ด Budd-Chiari syndrome ใน ผ ป วยรายน พบ 2 อย าง ได แก ป จจ ยทางฮอร โมนเน องจากผ ป วยม ประว ต ใช ยาค มก ำเน ดซ งเป นฮอร โมน estrogen และผ ป วยได ร บการว น จฉ ย เป น antiphospholipid syndrome โดยจากอาการทางคล น กและ การด ำเน นโรคผ ป วยรายน ได ร บการว น จฉ ยเป น subacute to chronic Budd-Chiari syndrome ซ งแนวทางการร กษาโรค Budd-Chiari syndrome น น แบ งเป น 2 อย าง ได แก การร กษาจ ำเพาะต อโรค และ การร กษาภาวะแทรกซ อนจากความด นพอร ท ลส ง ส ำหร บการร กษา แบบจ ำเพาะค อการร กษาเพ อแก ไขการอ ดต นของ hepatic venous outflow tract โดยป จจ บ นแนะน ำให พ จารณาการร กษาเป นล กษณะแบบ step-wise approach (2) ได แก 1) การร กษาด วยยา (medical therapy) ซ งได แก การให ยาป องก นการแข งต วของเล อด (anticoagulant) ซ งเป น สาเหต หล กของการเก ดโรค อย างไรก ด โอกาสท โรคจะตอบสนองด วยการ ให ยาเพ ยงอย างเด ยวน นม เพ ยงร อยละ 25 และม กตอบสนองในรายท อาการไม ร นแรง (5) 2) การร กษาด วยการเป ดเส นเล อดด วยว ธ ต าง ๆ เช น การท ำ angioplasty ร วมก บการใส stent ซ งแนะน ำเฉพาะในผ ป วย ท ม การอ ดต นของหลอดเล อดช วงส น ๆ (short-length stenosis) 3) ใน รายท ไม ตอบสนองหร อไม เหมาะต อการร กษาด วย 2 ว ธ ข างต น อาจร กษา ด วยว ธ Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) และ 4) ส ำหร บผ ป วยท ไม ตอบสนองต อการร กษาด วยว ธ อ น ๆ ม ข อบ งช ส ำหร บการร กษาด วยการปล กถ ายต บ (Liver transplantation) ซ งพบ ว าการใช แนวทางการพ จารณาการร กษาแบบน ก บผ ป วย Budd-Chiari syndrome น นส งผลให ผ ป วยม อ ตราการม ช ว ตรอดท 5 ป ถ งเก อบร อย ละ 75 (5) ส ำหร บการร กษาภาวะแทรกซ อนจากโรคต บเร อร ง โรคต บ แข ง และภาวะความด นส งในเส นเล อดพอร ท ล โดยท วไปแนะน ำให เป น ไปตามแนวทางเวชปฏ บ ต ของภาวะน น ๆ (1, 6) References 1. Janssen HL, Garcia-Pagan JC, Elias E, Mentha G, Hadengue A, Valla DC. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel. Journal of hepatology. 2003;38(3): Valla DC. Budd-Chiari syndrome/hepatic venous outflow tract obstruction. Hepatology international. 2018;12(Suppl 1): Darwish Murad S, Plessier A, Hernandez-Guerra M, Fabris F, Eapen CE, Bahr MJ, et al. Etiology, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Annals of internal medicine. 2009;151(3): Zhou P, Ren J, Han X, Wu G, Zhang W, Ding P, et al. Initial imaging analysis of Budd-Chiari syndrome in Henan province of China: most cases have combined inferior vena cava and hepatic veins involvement. PloS one. 2014;9(1):e Seijo S, Plessier A, Hoekstra J, Dell era A, Mandair D, Rifai K, et al. Good long-term outcome of Budd-Chiari syndrome with a step-wise management. Hepatology. 2013;57(5): Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. The New England journal of medicine. 2004;350(6): Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

14 Imaging in hepatology Review Basic knowledge for hepatic MRI interpretation Wanwarang Teerasamit Division of Diagnostic Radiology, Department of Radiology, Faculty of Medicine Siriraj hospital. Nowadays, Magnetic resonance imaging (MRI) has an important role for diagnosis of liver lesions due to excellent tissue characterization, radiation-free technique and continuous development of MRI technology, causing an increased use of MRI. This article focuses on basic knowledge of MRI liver interpretation for non-radiologist. The basic techniques including T1-weighted and T2-weighted sequences as well as additional techniques such as 2D dual GRE in-phase and opposed-phase, fat suppression or heavily T2-weighted sequences were introduced. Types of MR contrast agents for liver including extracellular and hepatocyte-specific agents were also described Thai Association for the Study of the Liver Keywords: MRI liver, ภาพคล นแม เหล กไฟฟ าของต บ, เทคน คพ นฐาน MRI ของต บ, สารเพ มความช ดภาพ MRI, MR contrast agents Learning points ภาพ T1W เหมาะส ำหร บด ล กษณะทางกายว ภาคท วไปของต บ รอยโรคท ท ำให เก ดล กษณะ hyperintense ในภาพ T1W ได แก รอยโรคท ม ไขม น สาร Melanin และก อนเล อดในระยะ ท ม Methemoglobin เป นองค ประกอบ รวมถ งสารประกอบ Gadolinium (MR contrast agents) เทคน ค T1W 2D dual GRE in-phase and opposedphase ใช เพ อประเม น intracellular fat และภาวะ iron deposition ได เทคน ค fat suppression ใช เพ อประเม น extracellular fat โดยสามารถใช ร วมก บภาพ T1W หร อ T2W ก ได ภาพ T2W เหมาะส ำหร บตรวจหารอยโรคในต บ โดยเฉพาะ รอยโรคท ม น ำหร อของเหลวเป นองค ประกอบ จะเห น ล กษณะ hyperintense เทคน ค heavily T2W จะเห นล กษณะ light bulb sign ใน รอยโรคท เป นถ งน ำ หร อ hemangioma Corresponding author Assistant Professor Wanwarang Teerasamit Division of Diagnostic Radiology, Department of Radiology, Faculty of Medicine Siriraj hospital. Bangkok Thailand Tel.: Thai J Hepatol 2019;2(1):9-12 DOI: บทน ำ ในป จจ บ นน การตรวจคล นแม เหล กไฟฟ า (Magnetic resonance imaging หร อ MRI) เข ามาม บทบาทส ำค ญในการว น จฉ ย พยาธ สภาพในหลาย ๆ อว ยวะ รวมถ งต บด วย เพราะ MRI สามารถ ให ข อม ลในส วนขององค ประกอบภายใน (tissue characteristics) รอยโรคน น ๆ ได เป นอย างด และปลอดภ ยจากร งส ประกอบก บการ พ ฒนาอย างต อเน องของเทคโนโลย ของเคร อง MRI ท ำให ภาพท ได น น ม ความคมช ดมากข น ง ายต อการแปลผลและเพ มความแม นย ำในการ ว น จฉ ยมากข น จ งท ำให การส งตรวจ MRI ของต บเร มม การใช ก นอย าง แพร หลายและมากข นเร อย ๆ บทความน จ งจะขอกล าวถ งความร พ นฐาน ท จ ำเป นในการแปลผลภาพ MRI ของต บ เพ อให ผ อ านท ม ใช ร งส แพทย ม ความเข าใจในภาพ MRI ของต บมากข น เทคน คพ นฐาน MRI ของต บ โดยท วไปเทคน ค MRI พ นฐานจะประกอบด วยภาพถ วง น ำหน กแบบ T1 หร อภาพ T1-weighted (T1W) และภาพถ วง น ำหน กแบบ T2 หร อภาพ T2-weighted (T2W) เป นหล ก โดยเราจะ ใช ล กษณะความเข มส ญญาณภาพ (signal intensity) ท ได จากท งสอง เทคน คมาแปลผลร วมก นเสมอ เพ อช วยให เข าใจถ งองค ประกอบภายใน รอยโรคน น ๆ ภาพเทคน ค T1-weighted (T1W) เป นภาพถ วงน ำหน กส ญญาณจากค าเวลาในการผ อนคลาย T1 หร อ T1 relaxation time โดยล กษณะ signal intensity จะข น ก บขนาดโมเลก ล โดยท วไปอว ยวะในช องท องรวมถ งต บม กจะให ล กษณะ signal intensity ไปในทาง hypointense น นค อเราจะเห นไปในโทน ส เทาหร อด ำเป นหล ก โดยแต ละอว ยวะจะม ล กษณะ signal intensity ท แตกต างก นอย บ างไม มากก น อย ด งเช นในภาพ T1W จะพบว า signal intensity ของม ามจะด ำกว าต บ และต บจะด ำกว าต บอ อน เป นต น รวม ถ งล กษณะ signal intensity ของน ำด วย โดยในภาพ T1W น ำจะเป น ส ด ำ (hypointense) ซ งสามารถน ำมาใช เป นจ ดส งเกตท ด ว าภาพน เป น ภาพ T1W โดยด จากส ของน ำไขส นหล ง (cerebrospinal fluid หร อ CSF) หร อน ำในถ งน ำด เป นต น (Figure 1) Thai Association for the Study of the Liver 9

15 Figure 1 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W โดยอว ยวะส วน ใหญ ท ปรากฏในภาพจะให ล กษณะ signal intensity ไปในทาง hypointense ซ งจะเห นว าม าม (spleen = S) ด ำกว าต บ (liver = L) และต บจะด ำกว าต บอ อน (pancreas = P) โดยล กศรส ด ำช ให เห น signal intensity ของน ำไขส นหล งท เป นล กษณะ hypointense Figure 3 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W 2D dual GRE in-phase (IP) and opposed-phase (OP) ของผ ป วย Fatty liver แสดงล กษณะ signal drop off (ส ด ำลง) ของเน อต บ (L) ในภาพ opposed-phase (OP) เม อเท ยบก บภาพ in-phase (IP) ในต ำแหน งเด ยวก น โดยข อส งเกตว าภาพใดเป นภาพ OP น นให ด ว าม เส นส ด ำต ดขอบโดยรอบอว ยวะหร อไม เร ยกล กษณะน ว า indian ink artifact (ล กศรส ด ำ) หร อจะด ท ค า echo time (TE) ในภาพ OP จะม ค าน อยกว าภาพ IP (ล กศรส ขาว) อย างไรก ตามพบว าโมเลก ลของไขม น สาร Melanin และ ก อนเล อดในระยะท ม Methemoglobin เป นองค ประกอบหล ก รวม ถ งสารประกอบ Gadolinium (ซ งก ค อ MR contrast agent น นเอง) จะให ล กษณะ signal intensity เป นแบบ hyperintense น นค อเราจะ เห นเป นส ขาว เด นช ดข นมาจากพ นหล งท เป นโทนส เทา-ด ำของอว ยวะ ต าง ๆ เน องจากโมเลก ลของสารท ง 4 ชน ดน ม ค า T1 relaxation time ท ส นท ำให ปรากฏล กษณะ hyperintense (Figure 2) Figure 2 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W จะเห นว า signal intensity ของ intraperitoneal fat และ subcutaneous fat (ร ปดาวส ด ำในภาพ A) เป นล กษณะ hyperintense ส ขาวเด น ช ดข นมาจากอว ยวะอ นท อย ในโทนส ด ำ-เทา รวมถ งก อนเน องอก ล กษณะ hyperintense ในต บจากภาพ B (ล กศรส ด ำ) ซ งเป น hemorrhagic liver metastasis จาก pancreatic neuroendocrine tumor จะเห นล กษณะ fluid-fluid level ภายในก อน ด วยแสดงถ ง bleeding หลายระยะ รวมถ งสามารถใช เทคน คเด ยวก นน เพ อประเม น ภาวะท ม ธาต เหล กสะสมในเน อต บ (iron deposition) โดยจะเห นล กษณะ signal drop off ในภาพ in-phase เม อเท ยบก บ ภาพ opposed-phase ในต ำแหน งเด ยวก น (ซ งล กษณะน จะตรงก นข าม ก บภาวะท ม intracellular fat สะสม) (Figure 4) Figure 4 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W 2D dual GRE in-phase (IP) and opposed-phase (OP) ของผ ป วย hepatic hemochromatosis แสดงล กษณะ signal drop off (ส ด ำลง) ของเน อต บ (L) ในภาพ in-phase (IP) เม อเท ยบก บภาพ opposed-phase (OP) ในต ำแหน งเด ยวก นจะเห นล กษณะ indian ink artifact (ล กศรส ขาว) ในภาพ OP นอกจากน ภาพ T1W ย งม เทคน คเพ มเต ม เช น 2D dual gradient recall echo (GRE) in-phase (IP) and opposed-phase (OP) ซ งเป นเทคน คท น ำมาใช ประเม นว ารอยโรคน นม intracellular fat เป นองค ประกอบหร อไม เช น ภาวะไขม นสะสมในเน อ ต บ (fatty liver) หร อสะสมในก อนเน องอกจ ำพวก hepatic adenoma หร อ hepatocellular carcinoma เป นต น โดยเราจะเห น signal intensity ท ด ำลงในภาพ opposed-phase (หร อเร ยกว า signal drop off) เม อเท ยบก บภาพ in-phase ในต ำแหน งเด ยวก น (Figure 3) นอกจากน ย งม เทคน ค fat suppression (FS) เป นเทคน คท ใช เพ อกดหร อลบส ญญาณของไขม นชน ดโมเลก ลขนาดใหญ (extracellular fat) โดยจะใช ก บภาพ T1W หร อ T2W ก ได โดยส วนใหญ ในภาพ T1W นอกเหน อจากการด ว าม extracellular fat เป นองค ประกอบหร อไม น น เราจะน ำเทคน ค FS น มาใช ประโยชน ในภาพ T1W หล งฉ ด MR contrast agent (สารประกอบ Gadolinium) เพ อให เห นล กษณะ hyperintense ของรอยโรคท ม เล อดมาเล ยงมากหร อต ำแหน งของหลอดเล อดได ช ดเจน ข น โดยไม ม ส ญญาณของไขม นมารบกวน (Figure 5) Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

16 Figure 5 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W และ T1W fat suppression (FS) ของผ ป วย hepatic angiomyolipoma ซ งจะม องค ประกอบของ extracellular fat โดยจะเห น ล กษณะ hyperintense ของไขม นในภาพ T1W (ล กศรส ด ำ) ท ถ กกดส ญญาณลงในภาพ FS (ล กศรส ด ำ) เห นเป นล กษณะ hypointense และในภาพหล งฉ ดสารประกอบ Gadolinium (Post-Gd) จะเห นล กษณะ enhancement หร อม ส ขาวข น (ล กศรส ขาว) ภาพเทคน ค T2-weighted (T2W) เป นภาพถ วงน ำหน กส ญญาณจากค าเวลาในการผ อนคลาย T2 หร อ T2 relaxation time โดยล กษณะ signal intensity จะข นก บ โอกาสการเจอก นของไฮโดรเจนภายในรอยโรคน น ซ งจะส มพ นธ ก บการแลกเปล ยนพล งงานซ งก นและก น โดยในทางคล น กน นภาพ T2W จะม ไว ส ำหร บการตรวจหารอยโรคท ม น ำเป นองค ประกอบส วน ใหญ เราพบว าน ำจะให ล กษณะ hyperintense (ส ขาว) จ งใช เป นจ ด ส งเกตได ว าภาพท เห นเป นเทคน ค T2W หากบร เวณท เป นน ำม ส ขาว ได แก น ำไขส นหล ง (CSF) หร อน ำในถ งน ำด เป นต น ในส วนของต บใน ภาพ T2W จะม ล กษณะ hypointense โดยจะด ำกว าม ามแต จะขาวกว า ต บอ อนเล กน อย แต หากม รอยโรคใด ๆ เก ดข นในเน อต บ รอยโรคส วน ใหญ จะให ล กษณะ hyperintense ค อม ส ขาวข นกว าเน อต บปกต ด งเช น ถ งน ำในต บ หย อมเน อต บท ม การอ กเสบหร อบวม รอยโรคท ม สาร mucin หร อ myxoid stroma เป นส วนประกอบ ก อนเล อดในบางระยะ รวมถ ง เน อเย อพ งผ ดระยะเร มต น นอกจากน ย งพบว า extracellular fat ก จะ ให ล กษณะ hyperintense ในภาพ T2W ด วยเช นก น ด งน นเทคน ค fat suppression (FS) จ งน ยมใช ก บภาพ T2W อย างมาก เพราะจะช วยกด ส ญญาณภาพจาก extracellular fat ภายในช องท องท ำให เห นรอยโรค ชน ดต าง ๆ ในต บหร อนอกต บได อย างช ดเจนข น (Figure 6) Figure 6 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T2W และ T2W with fat suppression (T2W/FS) โดยจะเห นว า ถ งน ำด (ร ปดาว) และ CSF (ล กศรส ขาว) ม ล กษณะ hyperintense (ส ขาว) ท ง สองภาพ ในภาพ T2W/FS จะพบว า extracellular fat ใน ช องท องและ subcutaneous fat ถ กกดส ญญาณให เป นส ด ำ ในส วน signal intensity ของต บ (L) ปกต จะด ำกว าม าม (S) อย างช ดเจนและขาวกว าต บอ อน (P) เล กน อย จะเห นว ารอยโรค เล ก ๆ ท บร เวณ left lobe (ล กศรหนาส ขาว) ในภาพ T2W/FS เห นช ดกว ามากในภาพ T2W นอกจากน ย งม เทคน ค heavily T2W เป นการเพ มค า echo time (TE) ให นานข นกว าเด มเม อเท ยบก บเทคน ค T2W ธรรมดา เพ อใช ประเม น รอยโรคท ม องค ประกอบของสารท ม ค า T2 relaxation time ยาว น นค อ น ำหร อของเหลว เราจะเห นล กษณะ marked hyperintense (ขาวมาก) ในภาพ heavily T2W ซ งจะขาวมากเหม อนหลอดไฟจ งเร ยกว า light bulb sign รอยโรคในกล มน ค อ ถ งน ำ และ hemangioma (Figure 7) Figure 7 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T2W และ heavily T2W ของผ ป วยท ม hemangioma ใน right lobe (ล กศรส ขาว) จะเห นล กษณะ marked hyperintense เป น light bulb sign ในภาพ heavily T2W โดยภาพหล งฉ ดสารประกอบ Gadolinium ใน arterial และ portal phase เห นล กษณะ peripheral nodular enhancement และ progressive centripetal filled in ตามล ำด บ เข าได ก บ hemangioma สารเพ มความช ดภาพ MRI (MR contrast agent) สารเพ มความช ดภาพหร อ MR contrast agent ม ความ ส ำค ญมากในการตรวจ MRI ของต บ เพราะช วยท ำให เห นรอยโรคใน ต บได ช ดเจนข นและช วยประเม นปร มาณเล อดท มาเล ยงบร เวณรอยโรค น น ๆ เพ อช วยในการว น จฉ ย รวมถ งประเม นเส นเล อดต าง ๆ ภายในต บ อ กด วย MR contrast agents ส ำหร บการตรวจต บในป จจ บ นส วนใหญ เป นสารประกอบ Gadolinium แบ งออกเป น 2 ชน ด 1. ชน ด Extracellular contrast agents ใช ในการตรวจเพ อ ประเม นรอยโรคท วไปของต บ โดยภายหล งจากฉ ด contrast agents จะไหลเว ยนอย ในเส นเล อดขนาดใหญ และกระจายไปตามเส นเล อดฝอย ขนาดเล ก ๆ ท วไปภายในต บ แต จะไม เข าส เซลล ต บ (hepatocyte) จ ง ใช เพ อประเม นปร มาณเล อดท มาเล ยงรอยโรคและเน อต บส วนอ นเท าน น โดยเทคน คท ใช ตรวจค อ T1W ร วมก บ fat suppression เพ อกดส ญญาณ จากไขม นท อาจจะบดบ งส ญญาณของสารประกอบ Gadolinium ท จะ เห นเป นส ขาวในภาพ T1W รวมท งจะช วยให เห นการ enhancement ท ช ดเจนมากข น โดยท วไปม กจะตรวจเป นแบบ dynamic study ม หลาย phases ได แก arterial, portovenous, equilibrium และ delayed phases โดยรอยโรคใดก ตามท ม การ enhancement เราจะ เห นล กษณะ hyperintense หร อขาวข นจากภาพก อนฉ ด และประโยชน ท ได จากการตรวจหลาย phases เช นน จะท ำให ทราบว ารอยโรคน นเป น Thai Association for the Study of the Liver 11

17 ชน ด hypervascular หร อ hypovascular น นเอง และในท ายท ส ด contrast agents กล มน จะถ กข บออกทางไตท งหมด (Figure 8) Figure 8 เป นภาพ MRI ของต บเทคน ค T1W with fat suppression ก อน (Pre-Gd) และหล งฉ ด extracellular MR contrast agent ใน phase ต าง ๆ ก น (A=arterial phase, P=portovenous phase, E=equilibrium phase) จะเห น อว ยวะต าง ๆ ท ม เล อดมาเล ยงตามปกต จะม ล กษณะ hyperintense มากข นเม อเท ยบก บภาพก อนฉ ด contrast agent Figure 9 เป นภาพ MRI ต บของผ ป วย hepatocellular carcinoma ท บร เวณ segment 4a (ล กศรส ขาว) แสดง ล กษณะ hyperintense ในภาพ T2W และม enhancement ในภาพ arterial phase (A) washout ในภาพ portovenous phase (P) และม ล กษณะ hypointense ในภาพ hepatobiliary phase (HBP) แสดงถ งว ารอยโรคไม ม เซลล ต บท ปกต contrast agent จ งไม เข าส เซลล 2. ชน ด Hepatocyte-specific contrast agents เป น contrast agent ท สามารถเข าส เซลล ต บได จ งใช เพ อประเม นรอยโรค น น ๆ ว าม ส วนประกอบของเซลล ต บท ปกต อย หร อไม ในป จจ บ นม ใช ใน ประเทศไทยอย 2 ต ว ค อ Gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA หร อ Primovist ) และ Gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA หร อ MultiHance ) ซ งสองต วน จะม ความแตกต างก นท ระยะเวลาการเข าส เซลล ต บ (ซ งจะม ผลต อเวลาในการตรวจช วง hepatobiliary phase หร อ ช วงเวลาท contrast agents เข าส เซลล ต บเร ยบร อยแล ว) และปร มาณ ของ contrast agents ท จะข บออกทางน ำด โดยพบว า Gadoxetate disodium จะใช เวลาในการเข าส เซลล ต บส น (ประมาณ นาท ) และข บออกทางน ำด ส งถ งร อยละ 50 ในขณะท Gadobenate dimeglumine จะใช เวลานานกว าในการเข าส เซลล ต บและข บออกทางน ำด เพ ยงร อยละ 5 โดยท เหล อจะข บออกทางไต ท งน เทคน คท ใช จะเหม อน ก นก บ MR contrast agents ชน ด extracellular ค อ ใช เทคน ค T1W ร วมก บ fat suppression โดยจะเพ มการตรวจในช วง hepatobiliary phase เข ามา ซ งหากรอยโรคใดไม ม เซลล ต บปกต contrast agent ก ไม สามารถเข าส รอยโรคน นได ท ำให เห นล กษณะ hypointense ค อเป น ส ด ำเม อเท ยบก บพ นหล งของต บปกต ท จะม ส ขาวจากการท contrast agents เข าส เซลล ได ตามปกต (Figure 9) Future Perspective จากการพ ฒนาเทคน คอย างต อเน องของ MRI ต บ ท งในป จจ บ น และต อไปในอนาคตเราจะสามารถว น จฉ ยภาวะของต บหลายอย าง ซ งแต เด ม ไม สามารถว น จฉ ยได จากเทคน คพ นฐานท วไปของ MRI เช น การใช เทคน ค diffusion weighted imaging มาเป นส วนประกอบในการว น จฉ ยก อนในต บ หร อช วยในการต ดตามผลการร กษามะเร งท เก ดข นในต บ รวมถ งประเม นภาวะ diffuse liver disease เช น liver fibrosis หร อ cirrhosis เป นต น หร อการใช เทคน ค proton density fat fraction เพ อประเม นปร มาณการสะสมของไข ม นในต บท พบในผ ป วย NASH หร อ NAFLD รวมถ งเทคน ค MR elastography เพ อประเม นภาวะ liver fibrosis ซ งเทคน คใหม เหล าน จะสามารถช วยในการ ว น จฉ ยรอยโรคต าง ๆ ในต บได ด มากข น และอาจท ำให ความจ ำเป นในการ ตรวจช นเน อต บเพ อการว น จฉ ยลดลง บทสร ป ในป จจ บ นเทคโนโลย ของเคร อง MRI ม การพ ฒนาอย างต อเน อง ภาพท ได คมช ด สวยงาม แปลผลง าย ปลอดภ ยจากร งส ท งย งสามารถให ข อม ลในส วนขององค ประกอบภายในรอยโรคได เป นอย างด ร วมก บการพ ฒนา MR contrast agents ท ม ความจ ำเพาะต อเซลล ต บก ย งช วยให การว น จฉ ยม ประส ทธ ภาพมากข น น บว าการตรวจ MRI ของต บเป นการตรวจท ให ความ แม นย ำในการว น จฉ ยรอยโรคต าง ๆ ได ด ท ส ดในขณะน References 1. พรพ มพ กอแพร พงศ, บรรณาธ การ. การว น จฉ ยภาพ MRI ของต บและทางเด นน ำด Hepatobiliary MRI. พ มพ คร งท 1. กร งเทพ:บร ษ ท ไอด ออล ด จ ตอล พร นท จ ำก ด; Semelka RC. Abdominal-Pelvic MRI. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

18 Imaging in hepatology Case report A rare cause of upper gastrointestinal bleeding in pregnancy Chitchai Rattananukrom and Wuttiporn Manatsathit Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Khon kaen University 2Department of Gastroenterology and Hepatology, University of Nebraska Medical Center, Omaha, USA A 29-year-old 11-week pregnant multigravida woman without previous medical history presented with sudden onset of hematemesis. This case illustrates the occurrence of a rare complication (rupture of pseudoaneurysm of right hepatic artery inside the biliary system), appearing as upper gastrointestinal bleeding in a pregnant woman. The cause of the rupture is presumably pregnancy-related. We would like to emphasize the presence of pseudoaneurysm of the hepatic artery as a rare cause of gastrointestinal bleeding in pregnancy Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Pseudoaneurysm, Hepatic artery, Gastrointestinal bleeding, Pregnancy Corresponding author Chitchai Rattananukrom, M.D. Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Khon kaen University, Khon kaen, Thailand Tel: Fax: [email protected] Introduction Pseudoaneurysm of hepatic artery is a rare complication which has previously been reported in one postmortem case associated with pregnancy (1). We report the first case of pseudoaneurysm of hepatic artery in pregnancy which has underwent successful treatment. Case presentation A 29-year-old 11-week pregnant multigravida woman without previous medical history presented with sudden onset of hematemesis. Heart rate was 124 beats/min and blood pressure was 105/72 mmhg. Physical examination was unremarkable except for mild jaundice and palpable epigastric mass. Investigation and differential diagnosis Laboratory testing showed hemoglobin of 7.3 g/dl, total bilirubin of 6.7 mg/dl, direct bilirubin of 6.2 mg/dl, and alkaline phosphatase of 234 mg/dl. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) showed hemobilia. Abdominal ultrasound also revealed a 6x5x5 cm heteroechoic mass in the upper abdomen with bile duct dilation. Differential diagnosis was duodenal mass (intramural hematoma, bleeding tumor) and mass of caudate of liver. Thai J Hepatol 2019;2(1):13-14 DOI: Thai Association for the Study of the Liver 13

19 Due to recurrence of massive hematemesis, the patient underwent a low-dose computed tomography with angiography (CTA) of the abdomen due to the pregnancy. The abdominal CTA revealed a 3.5x3.2x1.6 cm lobulated saccular pseudoaneurysm arising from the proximal right hepatic artery and compressing the common bile duct (Figure 1 and 2). Treatment and outcome A coil embolization was, therefore, performed. The procedure was successful (Figure 3), and the patient had no recurrence of hematemesis. Bilirubin also normalized. Other causes of mycotic aneurysm were ruled out. She continued the pregnancy until term and ultimately had an uneventful labor. The infant was healthy. After one-year follow-up, the patient exhibited no evidence of vasculitis. Figure 1 and 2 CTA showed a lobulated contour of saccular aneurysmal dilatation at proximal right hepatic artery, measured about 3.5x3.2x1.6 cm in size and 2.6 mm in neck width; pseudoaneurysm is likely. There is perianeurysmal heterogeneously hyperdense non-enhancing lesion which shows flip-flop phenomenon, measured about 5.5x6.1x5.5 cm in size; Partially thrombosed pseudoaneurysm at proximal right hepatic artery is likely. This lesion causes stretching of the common hepatic artery and portal vein. Hyperdense lesion with flip-flop phenomenon is also seen within dilated bilateral IHD, CHD, CBD and gallbladder; Contrast extravasation into CHD, CBD, 1st, 2nd, 3rd, 4th part of duodenum and jejunum is detected in portovenous phase. hemobilia is suggested. Figure 3 The coiled embolization was successful. Discussion In pregnancy-related arterial aneurysm, the most commonly reported arteries are aorta, cerebral arteries, splenic artery, renal artery, coronary arteries, and ovarian artery (2). Hepatic artery aneurysm in pregnancy which has previously been reported in one postmortem case associated with pregnancy (1). We reported the first case of pseudoaneurysm of hepatic artery in pregnancy which has underwent successful treatment. The related cause is thought to be pregnancy. References 1. Al Hilli FA. Primary dissecting hepatic artery aneurysm in pregnancy. Cardiovasc Pathol 2001;10: Barrett J.M, Van Hooydonk J.E., Boehm F.H. Pregnancy-related rupture of arterial aneurysms, Obstet Gynecol Surv 1982;27: Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

20 Imaging in hepatology Imaging case report Mass-forming cholangiocarcinoma 1 2 Kawin Tangvoraphonkchai, Arin Pisanuwongse and Tanita Suttichaimongkol 1 Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand 2 Division of Diagnostic Radiology, Department of Radiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand Cholangiocarcinoma is the second most common primary liver cancers. It is arising from epithelial cells of the biliary tract. It has been categorized to intrahepatic and extrahepatic. The Intrahepatic or peripheral cholangiocarcinoma can be presented as mass-forming, periductal infiltrating and intraductal growth. Many patients of mass-forming cholangiocarcinoma have symptoms such as abdominal pain about 85% but some patients don t have any symptoms. This is the difficult cancer to diagnose. While patients were having any symptom, the disease was an advanced stage (unresectable). The diagnostic tools for assess this disease are imaging modalities include ultrasound (US), computed tomography (CT) with contrast, magnetic resonance imaging (MRI) with contrast. However, the goal standard for confirm diagnosis is tissue pathology. This article showed a case presentation and reviewed the imaging appearance of mass-forming cholangiocarcinoma Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Mass-forming cholangiocarcinoma, Peripheral cholangiocarcinoma, Computed tomography, Magnetic resonance imaging, Tissue pathology Learning points มะเร งท อน ำด ภายในต บ (intrahepatic cholangiocarcinoma) แบ งเป นชน ดก อนในเน อต บ (mass-forming) ชน ด แพร กระจายรอบท อน ำด (periductal infiltrating) และชน ด ภายในท อน ำด (intraductal growth) มะเร งท อน ำด ชน ดก อนในเน อต บ ม กมาด วยอาการปวดท อง หร อปวดหล งถ งร อยละ 85 และบางส วนไม ม อาการร อยละ 15 ท ำให การพยากรณ โรคมะเร งท อน ำด ชน ดก อนในเน อต บ ม กไม ด เน องจากกว าจะม อาการก เป นระยะท ผ าต ดไม ได แล ว การว น จฉ ยโรคมะเร งท อน ำด ชน ดก อนในเน อต บ ต องอาศ ย การตรวจทางร งส ว ทยา ได แก การตรวจคล นเส ยงความถ ส ง ช องท องส วนบน การถ ายภาพร งส ส วนต ดอาศ ยคอมพ วเตอร ช องท องส วนบน การตรวจเอกซเรย ด วยคล นแม เหล กไฟฟ าท ม ล กษณะจ ำเพาะท เข าได หร อช นเน อทางพยาธ ว ทยา Corresponding author Tanita Suttichaimongkol, M.D. Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand Phone: Fax: [email protected] Case presentation ผ ป วยหญ งไทยค อาย 59 ป ไม ได ประกอบอาช พ ภ ม ล ำเนาอย อ ำเภอเม อง จ งหว ดขอนแก น ม อาการปวดหล งบร เวณเอวด านขวาเป น เวลา 2 เด อน ปวดแบบแน น ๆ ตลอดเวลา ไม ส มพ นธ ก บท าทางหร อการ ร บประทานอาหาร ร บประทานยาแก ปวดไม ด ข น ปฏ เสธไข ต วเหล อง หร อคล นไส อาเจ ยน ข บถ ายอ จจาระว นละ 1 คร ง ส เหล องปกต ป สสาวะ ส เหล องปกต ไม แสบข ด ไม ค นตามต ว ร บประทานอาหารได ปกต ปฏ เสธ น ำหน กต วลดลง อาการเป นมากข นจ งมาโรงพยาบาล ม โรคประจ ำต ว เป นเบาหวานชน ดไม พ งอ นซ ล น ควบค มได ด ด วยยา ปฏ เสธการด มส รา ส บบ หร และการใช ยาสม นไพร ปฏ เสธการผ าต ดหร ออ บ ต เหต มาก อน ปฏ เสธสมาช กในครอบคร วเป นโรคมะเร ง ตรวจร างกายพบ no fever, not pale, anicteric sclera, impalpable lymph nodes, palpable liver 2 centimeter (cm) below right costal margin, liver span 14 cm., spleen dullness negative, bimanual palpation negative, no ascites, no point of tenderness at back, no bone pain, no taut band. ผลตรวจทางห องปฏ บ ต การท ส ำค ญ ด งน complete blood count (CBC) แสดง hemoglobin 11.9 g/dl, white blood cell 7,430 cell/mm3, liver function test แสดง total protein 7.4 g/dl, albumin 4.5 g/dl, globulin 2.9 g/dl, total bilirubin 0.5 mg/dl, direct bilirubin 0.1 mg/dl, alanine transaminase (ALT) 37 U/L, aspartate transaminase (AST) 27 U/L, alkaline phosphatase (ALP) 169 U/L, CA ,375 U/mL, AFP 9.72 IU/ml การถ าย ภาพร งส ส วนต ดอาศ ยคอมพ วเตอร ช องท องส วนบน (CT scan) และการ ตรวจคล นแม เหล กไฟฟ าช องท องส วนบน (MRI) ด งแสดงในร ปภาพท 1 และ 2 (Figure 1 and 2) ตามล ำด บ Thai J Hepatol 2019;2(1):15-17 DOI: Thai Association for the Study of the Liver 15

21 Figure 1 Axial non-contrast (A), axial contrast enhanced in arterial phase (B), axial contrast enhanced in portal venous phase (C) and axial contrast enhanced in 5-minute delay phase (D) CT scans show a large ill-defined hypodense mass at hepatic segment 7/8, about 7.0x7.0x5.0 cm in APxLxH diameter, which has poor enhancement on arterial phase with gradual progressive enhancement on portal venous and 5-minute delay phase. Coronal contrast enhanced in portal venous phase CT scan (E) shows mass confined in peripheral area of right hepatic lobe with hepatic vein abutment. ผ ป วยรายน ได ตรวจช นเน อต บด วยการเจาะช นเน อภายใต การตรวจคล นเส ยงความถ ส งช องท องส วนบน (ultrasound guided biopsy) ผลพยาธ ว ทยาพบว าเป น adenocarcinoma ซ งเข าได ก บ mass-forming cholangiocarcinoma ด งแสดงในร ปภาพท 3 (Figure 3) ในผ ป วยรายน จ งว น จฉ ยเป น mass-forming cholangiocarcinoma ซ งจากการตรวจทางร งส ว ทยาพบว าเป นระยะท ผ าต ดไม ได จ งได ร บการ ร กษาแบบประค บประคองด วยเคม บ ำบ ด (palliative chemotherapy) Figure 3 Moderate to well differentiate adenocarcinoma with glandular and tubular structures, mucin production. Figure 2 Axial non-enhanced fat-suppressed T1-weighted (A) and axial non-enhanced short-tau inversion recovery T2-weighted (B) MR images show a lobulated mass at hepatic segment 7/8, which appears hypo signal intensity (SI) on T1-weighted and hyper SI on T2-weighted images. Axial dynamic Gadolinium-based enhanced fat-suppressed T1-weighted MR image in arterial phase (C), portal venous phase (D) and 5-minute delay phase (E) show peripheral enhancement on arterial phase with progressive incomplete central enhancement on portal venous and 5-minute delay phases. Coronal Gadolinium-based enhanced fat-suppressed T1-weighted MR image in arterial phase (F) reveals mass confined in peripheral zone of right hepatic lobe. Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

22 Discussion มะเร งท อน ำด (cholangiocarcinoma) ม จ ดเร มต นมาจาก การเจร ญผ ดปกต ของเซลล เย อบ ผ วท อน ำด (epithelial cells of the biliary tract) พบเป นอ นด บ 2 ของมะเร งปฐมภ ม ในต บ (primary liver cancer) รองจาก hepatocellular carcinoma (1 4) มะเร งท อน ำด แบ งเป นชน ดนอกต บ (extrahepatic type) ซ งพบได บ อยประมาณร อย ละ 75 และชน ดในต บ (intrahepatic type) พบได ร อยละ 25 (2) ซ ง มะเร งท อน ำด ในต บสามารถแบ งได เป น 3 ชน ด ค อ ชน ดก อนในเน อต บ (mass-forming) ชน ดแพร กระจายรอบท อน ำด (periductal infiltrating) และชน ดภายในท อน ำด (intraductal growth) (5) อาการและ อาการแสดงของมะเร งท อน ำด ม ความหลายหลากในแต ละชน ด แต ชน ด ก อนในเน อต บ (mass-forming) ม กมาด วยอาการปวดท องหร อปวดหล ง ตามแต ละต ำแหน งของก อนซ งพบได ร อยละ 85 อาการปวดเก ดจากต ว ก อนด นเน อต บจนไปกดขอบต บ (liver capsule) หร อบางรายอาจไม ม อาการพบได ร อยละ 15 แต ตรวจพบโดยบ งเอ ญ ซ งส วนใหญ ของผ ป วย ท ม อาการม กแสดงอาการในระยะท ไม สามารถผ าต ดได (2, 6 8) ส ำหร บการตรวจว น จฉ ยเบ องต นชน ดก อนในเน อต บ (mass-forming) สามารถตรวจได ด วยการตรวจคล นเส ยงความถ ส ง ช องท องส วนบน (ultrasonography of upper abdomen) ซ งจะ ม ล กษณะเป นก อนขอบเขตช ดแต ไม เร ยบ หากก อนม ขนาดมากกว า 3 เซนต เมตร ม กจะพบรอยโรคม ส ขาวสว างกว าเน อต บ (hyperechoic) แต ถ าขนาดน อยกว า 3 เซนต เมตร จะม รอยโรคส ด ำท บกว าหร อเท าก บ เน อต บได (hypo- or isoechoic) (9) แต ไม สามารถว น จฉ ยแยกโรคจาก เน องอกในต บชน ดอ นได อย างแน ช ด จ งต องตรวจทางร งส ว ทยาเพ มเต ม ด วยการถ ายภาพร งส ส วนต ดอาศ ยคอมพ วเตอร ช องท องส วนบนและฉ ดส (dynamic contrast-enhanced CT scan of upper abdomen) ซ ง ล กษณะท พบค อในต วก อนม ความท บแสงสม ำเสมอ ส วนรอบก อนจะไม สม ำเสมอ (central homogeneous attenuation with peripheral heterogeneous attenuation) บางคร งอาจพบเน อต บรอบก อนถ กด ง ร งเข ามา (capsular retraction) ก อนมะเร งเล ก ๆ กระจายในเน อต บ ส วนอ น (satellite nodules) หร อก อนล อมรอบเส นเล อดแต ไม ท ำให เก ดล มเล อดอ ดต น (vascular encasement without the formation of a grossly visible tumor thrombus) และม ล กษณะเด นค อขอบ จะช ดเจนข นหล งจากฉ ดสารท บแสง (peripheral arterial enhancement) แล วต วก อนจะค อย ๆ ช ดเจนข นในระยะหล งข บสารท บแสงออก (progressive delay enhancement) (2, 9 11) ด งแสดงในร ปภาพท 4 (Figure 4) Figure 4 การตรวจเอกซเรย คล นแม เหล กไฟฟ าช องท องร วมก บสาร ท บแสง (dynamic gadolinium-enhanced MRI of upper abdomen) จะพบล กษณะเหม อนก บการตรวจ CT scan แต จะให ข อม ล เพ มมากข นในแง ความร นแรงของการล กลามต วโรคได ด กว า (tumor aggressiveness) และการตรวจ Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET scan) ก เป นอ กว ธ ท ช วยว น จฉ ย โดยม ความไว (sensitivity) และความจ ำเพาะ (specificity) เท าก บร อยละ 90 และ ร อยละ 60 ตามล ำด บ และม ข อด ในการว น จฉ ยการแพร กระจายของ ต วโรคได ถ งร อยละ 100 (2) แต อย างไรก ตาม ผ ป วยบางรายอาจว น จฉ ย แยกโรคไม ได จากการตรวจทางร งส ว ทยา จ งจ ำเป นต องตรวจว น จฉ ยด วย การตรวจช นเน อทางพยาธ ว ทยา (tissue pathology) โดยจะพบผลช น เน อเป น well-to-moderately differentiated adenocarcinoma with varying degrees of desmoplasia (2, 12) เพ อช วยย นย นการ ว น จฉ ยด งเช นผ ป วยรายน References 1. Iwaki K, Kaido T, Yamamoto G, Kamo N, Yagi S, Taura K, et al. Mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma with portal vein tumor thrombus and bile duct tumor thrombus: A case report. Int J Surg Case Rep 2017;40: Doherty B, Nambudri VE, Palmer WC. Update on the Diagnosis and Treatment of Cholangiocarcinoma. Curr Gastroenterol Rep 2017; Su JK, Lee JM, Joon KH, Ki HK, Jae YL, Byung IC. Peripheral massforming cholangiocarcinoma in cirrhotic liver. Am J Roentgenol 2007;189: Sanada Y, Kawashita Y, Okada S, Azuma T, Matsuo S. Review to better understand the macroscopic subtypes and histogenesis of intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Gastrointest Pathophysiol 2014;5: Khuntikeo N, Pugkhem A. Current Treatment of Cholangiocarcinoma. Srinagarind Med J 2012;27: Fu X-HH, Tang Z-HH, Zong M, Yang G-SS, Yao X-PP, Wu M-CC. Clinicopathologic features, diagnosis and surgical treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma in 104 patients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3: Uenishi T, Nagano H, Marubashi S, Hayashi M, Hirokawa F, Kaibori M, et al. The long-term outcomes after curative resection for mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatitis C viral infection: A multicenter analysis by Osaka Hepatic Surgery Study Group. J Surg Oncol 2014;110: Mavros MN, Economopoulos KP, Alexiou VG, Pawlik TM. Treatment and prognosis for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg 2014;149: Chung YE, Kim M-J, Park YN, Choi J-Y, Pyo JY, Kim YC, et al. Varying Appearances of Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2009;29: Chen Y, Pan Y, Shen KR, Zhu XL, Lu CY, Li QH, et al. Contrast-enhanced multiple-phase imaging features of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma with cirrhosis: A comparative study. Oncol Lett 2017;14: Nam JG, Lee JM, Joo I, Ahn SJ, Park JY, Lee KB, et al. Intrahepatic Mass-Forming Cholangiocarcinoma. J Comput Assist Tomogr 2018;42: Vijgen S, Terris B, Rubbia-Brandt L. Pathology of intrahepatic cholangiocarcinoma. HepatoBiliary Surg Nutr 2017;6: Thai Association for the Study of the Liver 17

23 Pathology in hepatology Review Ultrasound-guided liver biopsy and drainage Piyapan Prueksapanich Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University and King Chulalongkorn Memorial Hospital, The Thai Red Cross Society. Despite the presence of non-invasive alternatives, liver biopsy remains the indispensable standard for the diagnosis of many liver diseases, and also provides information for prognostic evaluation and clinical therapeutic decision. Ultrasound guidance has become standard practice for percutaneous liver biopsy and also other percutaneous biliary interventions. Ultrasound offers a number of advantages including its real-timed guidance, lack of radiation exposure, inexpensiveness and the ability to perform at the bedside. In this review, I discuss the indications, contraindications, equipment and procedure, possible complications and post-procedural care for the ultrasound-guided hepatic procedures including percutaneous liver biopsy, percutaneous transhepatic biliary drainage, percutaneous cholecystostomy, percutaneous catheter drainage and needle aspiration Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Liver biopsy, Percutaneous transhepatic biliary drainage, Percutaneous cholecystostomy, Percutaneous catheter drainage, Needle aspiration Learning points การตรวจทางพยาธ ว ทยาของเน อต บย งคงเป นมาตรฐานการ ว น จฉ ยส ำหร บหลาย ๆ โรคท ย งไม สามารถม การตรวจแบบ เจ บน อยอ นใดมาทดแทนได ซ งการใช คล นเส ยงความถ ส ง ม บทบาทส ำค ญในการก ำหนดต ำแหน งและน ำทางเข ม ระหว างการเจาะช นเน อต บ ก อนการท ำห ตถการเก ยวก บต บและทางเด นน ำด แพทย ผ ท ำ ห ตถการจะต องทบทวนข อบ งช และข อบ งห ามโดยละเอ ยด และให ข อม ลจนผ ป วยหมดข อสงส ยและให ความย นยอมก อน การท ำห ตถการ แพทย ผ ท ำห ตถการจะต องทบทวนการแข ง ต วของเล อดและภาพทางร งส ว ทยาเพ อวางแผนต ำแหน ง เส น ทาง และทางเล อกของห ตถการท จะท ำอย างละเอ ยดก อนเร ม ลงม อท ำห ตถการ การด แลผ ป วยหล งท ำห ตถการเก ยวก บต บและทางเด นน ำด ม ความส ำค ญไม แพ การเตร ยมต วก อนท ำห ตถการ แพทย ผ ให การด แลจะต องทราบว าหล งการท ำห ตถการจะม โอกาส เก ดภาวะแทรกซ อนใดได บ าง และเม อสงส ยว าจะม ภาวะ แทรกซ อนเก ดข น ต องส งตรวจว น จฉ ยเพ มเต มอย างเหมาะสม และท นท วงท Corresponding author Piyapan Prueksapanich, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University 1873 Rama 4 Road, Pathumwan, Bangkok 10330, Thailand Tel.: [email protected] Thai J Hepatol 2019;2(1):18-26 DOI: 1. Ultrasound-guided liver biopsy ข อม ลจากการตรวจทางพยาธ ว ทยาของเน อต บ ถ อเป น มาตรฐานการว น จฉ ยและการพยากรณ โรคส ำหร บโรคต บหลายชน ด แม ว าในป จจ บ นจะม ว ธ การตรวจท ม การเจ บน อย โดยเฉพาะอย างย ง ส ำหร บข อบ งช เร องการพยากรณ โรค เช น การตรวจเล อดเพ อว ดปร มาณ สารบ งช ทางช วภาพ การตรวจความย ดหย นของเน อต บด วยว ธ transient elastography การตรวจความย ดหย นของเน อต บด วยว ธ ทางร งส ว ทยา เช น magnetic resonance elastography เป นต น ท ำให ม ความจ ำเป น และข อบ งช ในการเจาะช นเน อต บลดลง แต การตรวจต าง ๆ ด งกล าวก ย ง ไม สามารถทดแทนข อม ลท ได จากการตรวจทางพยาธ ว ทยาโดยตรงจาก ช นเน อต บได ท งหมด การเจาะช นเน อต บเพ อตรวจทางพยาธ ว ทยาจ ง ย งคงเป นหล กส ำค ญในการว น จฉ ย การประเม นระยะของโรคต บ และ การพยากรณ โรคส ำหร บผ ป วยโรคต บในป จจ บ น ข อบ งช การเก บช นเน อต บเพ อตรวจทางพยาธ ว ทยา เป นส วนส ำค ญท จะสามารถ ให ข อม ลแก แพทย และผ ป วย เพ อต ดส นใจเก ยวก บการร กษาและเพ อ ต ดตามการร กษา โดยม ข อบ งช ด งน (1) 1. เพ อการว น จฉ ยโรค (diagnosis) ได แก 1.1 โรคกล มท ม ก อนเน อในต บ (focal liver lesion) เพ อ การว น จฉ ยและการระบ ระยะของโรค เช น มะเร งต บ มะเร งท อน ำด มะเร งท ม การกระจายมาท ต บ เป นต น 1.2 โรคของเน อต บท ไม สามารถว น จฉ ยได จากข อม ล ทางคล น กและการตรวจเล อดเพ ยงอย างเด ยว ต องอาศ ย ข อม ลจาก พยาธ ว ทยาประกอบด วย ได แก โรคของเน อต บท ต องอาศ ยข อม ลทางพยาธ ว ทยาประกอบการว น จฉ ย ต วอย างเช น การว น จฉ ยโรค autoimmune hepatitis (AIH), การว น จฉ ยโรค primary biliary cirrhosis (PBC) ท ม ระด บ anti-mitochondrial antibody เป นลบ, การว น จฉ ยโรค primary sclerosing cholangitis (PSC) ชน ด small duct variant, การว น จฉ ย โรค hemochromatosis และ Wilson s disease เป นต น Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

24 1.2.2 โรคต บท ม ล กษณะทางคล น กและผลการ ตรวจเล อดคล ายก น (diagnostic dilemma) หร อสามารถพบร วม (overlap syndrome) ก นได ต วอย างเช น การว น จฉ ยแยกโรค AIH ก บ non-alcoholic steatohepatitis (NASH) การว น จฉ ยแยกโรค NASH ก บ non-alcoholic fatty live (NAFL) การว น จฉ ยโรค AIH หร อ NASH ท พบร วมก บ PBC การว น จฉ ยโรค AIH หร อ NASH ท พบร วมก บ PSC การว น จฉ ยสาเหต ของค าการท ำงานของต บ ผ ดปกต ท ย งไม ทราบเหต และการว น จฉ ยสาเหต ของต บวายเฉ ยบพล นท ย งไม เคยทราบการว น จฉ ย การว น จฉ ยสาเหต ของค าการท ำงานของต บ ผ ดปกต หล งการปล กถ ายต บ 1.3 โรคท เก ยวข องก บหลายระบบในร างกายท ม การแสดง ของโรคท ต บร วมด วย เช น โรคแอม ลอยด โรคมะเร งต อมน ำเหล อง โรค ต ดเช ออย างว ณโรค เป นต น 2. เพ อการพยากรณ โรค (prognosis) หร อบอกระด บความ ร นแรงของโรคและผ งผ ดในต บ ในผ ป วยท ม ภาวะต บอ กเสบเร อร งท ทราบ เหต อย แล ว เช น โรคไวร สต บอ กเสบเร อร ง โรค PBC โรค hemochromatosis เป นต น ระด บของผ งผ ดในต บสามารถน ำไปประเม นความเส ยง ต อการเก ดภาวะแทรกซ อนจากภาวะความด นในหลอดเล อดด ำพอร ท ล ส ง รวมถ งช วยท ำนายอ ตราการเส ยช ว ตและอ ตราการท พพลภาพจาก โรคต บ สามารถบอกความเร งด วนของการร กษาได เช น การเร มร กษา ไวร สต บอ กเสบซ ความจ ำเป นในการเข ารายช อผ รอปล กถ ายต บ เป นต น 3. เพ อต ดตามการด ำเน นโรคหร อผลการร กษา และต ดส นใจ เร ม เพ ม ลด หร อหย ดการร กษา เช น ผ ป วยหล งการปล กถ ายต บ ผ ป วยโรค AIH เป นต น ว ธ การเก บต วอย างช นเน อต บเพ อตรวจทางพยาธ ว ทยา โดยท วไปม 4 ว ธ (1) ได แก 1. การเจาะผ านผ วหน ง (percutaneous biopsy) เป นว ธ ท น ยมท ำมากท ส ด ซ งในบทความน จะกล าวเน นเฉพาะว ธ การเจาะช นเน อ ต บผ านผ วหน งเท าน น 2. การเจาะช นเน อต บผ านหลอดเล อดด ำ (transvenous biopsy) โดยอาจท ำผ านหลอดเล อดด ำจ ก ลาร หร อฟ โมร ลก ได (transjugular หร อ transfemoral) ม ข อได เปร ยบท สามารถท ำได ในผ ป วยท ม ข อควรระว งส ำหร บว ธ การเจาะผ านผ วหน งในหลายกรณ ได แก ผ ป วยท ม น ำในช องท อง ผ ป วยท ม ค าการแข งต วของเล อดผ ดปกต ท ไม สามารถแก ไข ได ผ ป วยโรคอ วนท ม หน าท องหนามาก เป นต น และสามารถท ำพร อมก น ได ในคราวเด ยวก บผ ป วยท ม ข อบ งช ส ำหร บการท ำ hepatic venous pressure gradient measurement หร อการท ำ venography 3. การเก บช นเน อต บจากการผ าต ด (surgical หร อ laparoscopic biopsy) เช น ผ ป วยท ท ำการผ าต ดเพ อลดน ำหน ก (bariatric surgery) โดยการใช เข มเจาะต บแบบเด ยวก บการเจาะผ านผ วหน ง หร อ การท ำ wedge resection ซ งแม ว าการท ำ wedge resection จะได ปร มาณเน อเย อมากกว าการใช เข มเจาะ แต จะท ำให ได เน อต บบร เวณใต ต อมเย อห มต บซ งอาจท ำให การประเม นระด บผ งผ ดส งกว าความเป นจร ง ได และส ำหร บผ ป วยท ได ร บการผ าต ดเปล ยนต บ โดยส งต บท ยกออกมา (liver explant) ไปตรวจทางพยาธ ว ทยา เป นต น 4. การเก บช นเน อต บผ านทางการส องกล องทางเด นอาหาร เป นว ธ ใหม และย งไม ม การใช แพร หลาย ส วนใหญ อย ในระด บการว จ ย และท ำเฉพาะในสถาบ นท ม ผ เช ยวชาญเท าน น เช น การเจาะต บผ านการ ส องกล องคล นเส ยงความถ ส ง (endoscopic ultrasound guided liver biopsy; EUS-LB) หร อ natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) เป นต น การระบ ต ำแหน งท จะท ำการเจาะช นเน อต บผ านทางผ วหน ง การเจาะช นเน อต บผ านทางผ วหน งโดยท วไป ม กเล อกเจาะ จากต บกล บขวาซ งม ขนาดใหญ โดยจ ดท าให ผ ป วยนอนราบในท านอน หงาย ม อขวายกข นรองใต ศ รษะ อาจช วยยกไหล ขวาเข าใกล ศ รษะให ส งกว าไหล ซ ายเล กน อยเพ อให ช องซ โครงด านขวาเป ดกว างออก ต วผ ป วยนอนช ดมาทางขอบเต ยงด านขวาเพ อความสะดวกแก แพทย ผ ท ำ ห ตถการ ส วนการระบ ต ำแหน งสามารถท ำได ด งน 1. การหาต ำแหน งด วยการคล ำและเคาะ (palpation/ percussion-guided) แพทย ผ ท ำห ตถการท ำการเคาะเพ อด ขอบเขตของ ต บ (liver span) ในช วงท ผ ป วยหายใจออกส ด ในแนวเส น midaxillary line และท ำการระบ ต ำแหน งท จะท ำการเจาะในส วนก งกลางของ ขอบเขตท เคาะได เป นต ำแหน งท เส ยงเคาะท บมากท ส ด ซ งโดยมากม ก จะเป นช องระหว างซ โครงท 7 หร อ 8 ซ งเท าก บช องระหว างซ โครงท 2 หร อ 3 เม อน บจากขอบล างของชายโครงด านขวาข นมา แต อย างไรก ตาม ในป จจ บ นแนะน ำให ใช ภาพคล นเส ยงความถ ส งช วยระบ ต ำแหน งการ เจาะเพ อเพ มความปลอดภ ยให ก บผ ป วยท มาร บการเจาะต บท กราย ด ง น นการคล ำและเคาะจ งใช เพ อระบ ต ำแหน งคร าว ๆ ส ำหร บการวางห ว ตรวจคล นเส ยงความถ ส งเท าน น 2. การหาต ำแหน งด วยการใช ภาพทางร งส ว ทยาช วยน ำทาง ในเวชปฏ บ ต ท วไปน ยมใช ภาพคล นเส ยงความถ ส งเป นต วระบ ต ำแหน ง หร อช วยน ำทาง แบ งเป น 2 ว ธ ได แก 2.1 การระบ ต ำแหน งก อนเจาะท นท (immediate marking) โดยเล อกบร เวณท เห นเน อต บได ช ดเจน และไม ม หลอดเล อด ขนาดใหญ ไม ม ถ งน ำด อย ในท ศทางท จะท ำการเจาะ ม การศ กษาเปร ยบ เท ยบการใช ภาพคล นเส ยงความถ ส งระบ ต ำแหน งก อนการเจาะต บเท ยบ ก บการหาต ำแหน งด วยการคล ำและเคาะ พบว ากล มท ได ร บการใช ภาพ คล นเส ยงความถ ส งระบ ต ำแหน งม อ ตราการนอนโรงพยาบาลด วยอาการ ปวด ความด นโลห ตต ำ หร อเล อดออกต ำกว า โดยพบร อยละ 0.5 ในขณะ ท กล มท ได ร บการหาต ำแหน งด วยการคล ำและเคาะม อ ตราด งกล าวอย ท ร อยละ 2.1 (2) เม อได ช องระหว างซ โครงท เหมาะสมแล ว ส งส ำค ญอ ก ประการในการระบ ต ำแหน งค อต องระบ ต ำแหน งเจาะท เหน อขอบบน ของซ โครงซ ล างเสมอเพ อลดโอกาสการบาดเจ บต อหลอดเล อดแดงและ เส นประสาทท ว งใต ต อขอบด านล างของซ โครงซ บน ขณะท ท ำการเจาะ ท ศทางของเข มอย ในแนวราบขนานก บพ น หร อเฉ ยงข นไปทางด านหน า ท องและข นไปทางด านศ รษะเล กน อย (anterior and caudal plane) 2.2 การระบ ต ำแหน งและน ำทางเข มระหว างการเจาะ (real-timed guidance) เป นการใช คล นเส ยงความถ ส งระบ ต ำแหน งการ เจาะร วมก บน ำทางเข มตลอดการเจาะ (Figure 1) โดยม ข อด ค อสามารถ หล กเล ยงการบาดเจ บต อถ งน ำด หลอดเล อดขนาดใหญ ล ำไส และปอด ได เหมาะส ำหร บการเจาะช นเน อต บในกรณ ผ ป วยท ม รอยโรคเฉพาะท ผ ป วยต บแข งท ม ต บเล กลงและม น ำในช องท อง ผ ป วยท อ วนมาก และผ ป วย ท ม ประว ต ผ าต ดในช องท องและอาจม ผ งผ ด (adhesion) ในบร เวณท จะ ท ำการเจาะ เป นต น อย างไรก ตามในกรณ ผ ป วยท วไปท มาร บการเจาะ ต บสามารถเล อกใช ว ธ การระบ ต ำแหน งก อนเจาะท นท หร อว ธ การระบ ต ำแหน งและน ำทางเข มระหว างการเจาะก ได เน องจากม การศ กษาพบ ว าม อ ตราการว น จฉ ยโรคและอ ตราการเก ดภาวะแทรกซ อนไม ต างก น (3) Thai Association for the Study of the Liver 19

25 Figure 1 การใช คล นเส ยงความถ ส งน ำทางเข มระหว างการเจาะ ช นเน อต บ 2. เข มชน ด cutting needle ใช การสอดไส เข มท ม ช องเก บ ช นเน อ (Figure 5) แล วใช ปลอกครอบต ดเก บช นเน อไว ในช องน น โดย การต ดอาจเป นชน ดใช ม อด น (manual sheath cutting) หร อชน ดใช สปร ง (spring-loaded sheath cutting) (Figure 6) แล วแต ชน ดของ เข ม ท ำให ได ช นเน อท ม การห กเป นท อนน อย แต แท งเน อท ได จะม ความ ยาวจ ำก ดตามขนาดของช องเก บช นเน อ ค อประมาณ ม ลล เมตร ซ งส นกว าและขนาดเล กกว าแท งเน อท เก บได จากเข ม suction needle โดยเข มชน ด cutting needle น เหมาะส ำหร บการเจาะต บโดยใช คล น เส ยงความถ ส งเป นต วน ำทาง Figure 5 ไส ของเข มเจาะต บชน ด cutting needle ท ม ช อง เก บช นเน อ ช ดอ ปกรณ เจาะต บ เข มเจาะต บ สามารถแบ งได เป น 2 ชน ด ได แก 1. เข มชน ด suction needle ใช แรงด ดเพ อเก บช นเน อเข ามา ในร กลวงของเข ม (Figure 2) ม ข อด ค อจะได แท งเน อยาว แต ม ข อเส ยค อ อาจม การห กเป นท อน (fragmentation) ของแท งเน อ เข มชน ด suction needle แบ งออกเป น 2 ชน ดย อย ตามคมของเข ม ได แก Figure 2 เข มเจาะต บชน ด suction needle Figure 6 เข มเจาะต บชน ด spring-loaded sheath cutting needle 1.1 เข มชน ด Menghini ซ งม ปลายต ดอย ด านนอก (external bevel) (Figure 3) ต วอย างเช น เข ม Hepafix ของ B Braun Figure 3 เข มเจาะต บ suction needle ชน ด Menghini ซ งม ปลายต ดอย ด านนอก 1.2 เข มชน ด Klatsin หร อ Jamshedi ซ งม ปลายต ดอย ด าน ใน (internal bevel) (Figure 4) จะช วยบ บแท งเน อเข ามาในร กลวง ของเข ม ท ำให ช นเน อไม หล ดขณะถอยเข มออก Figure 4 เข มเจาะต บ suction needle ชน ด Jamshedi ซ งม ปลายต ดอย ด านใน ขนาดของเข ม ในกรณ การเจาะเพ อประเม นโรคของเน อต บ ควรใช เข มขนาด 16G เพ อให ได ช นเน อยาวอย างน อย 20 ม ลล เมตร และควรได portal tract จ ำนวนอย างน อย 11 tracks ข นไป ส วนในกรณ การเจาะรอยโรค เฉพาะท เช น ก อนในต บ สามารถใช เข มขนาด 18G เพ อให ได ช นเน อยาว อย างน อย 20 ม ลล เมตร ส ำหร บการเจาะช นเน อต บผ านหลอดเล อดด ำ จะได ช นเน อขนาดเล กกว าเน องจากเป นเข มขนาด 19G ซ งควรเก บช น เน ออย างน อย 3 แท ง เพ อให ได เน อเย อต บเพ ยงพอต อการว น จฉ ย เทคน คการใช ปลอกเข มช นนอก (co-axial technique) เป นการใช ปลอกเข มท ม ขนาดใหญ กว าเข มเจาะต บ 1G (Figure 7)เจาะน ำทางเข าไปในต ำแหน งท ต องการ โดยใช คล น เส ยงความถ ส งเป นต วน ำทาง จากน นด งไส ในของปลอกเข ม ออกให เหล อแต ปลอกท ด านในกลวง สามารถใส เข มเจาะต บผ าน ปลอกน เข าไปเก บช นเน อต บได โดยม ข อด ค อ ม การแทงทะล แคปซ ล ห มต บคร งเด ยวแต สามารถเก บช นเน อได หลายคร งตามต องการ และในกรณ การเจาะรอยโรคท อาจเป นเน อร าย การใช ปลอกเข ม ช นนอกจะช วยลดโอกาสการกระจายของมะเร งตามรอยเข ม (tumor seeding) และสามารถใช อ ดรอยเข มหล งการเจาะได Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

26 Figure 7 เข มเจาะต บชน ด cutting needle และ co-axial needle Figure 8 การเจาะต บในรอยโรคท เป นก อนเน อในต บโดยใช คล น เส ยงความถ ส งเป นต วน ำทาง การอ ดรอยเข มหล งการเจาะ (post-biopsy tract embolization หร อ plugged liver biopsy) เป นการอ ดรอยเข มหล งการเจาะด วยว สด ทางการแพทย โดย ท วไปน ยมใช gelfoam เพ อช วยลดความเส ยงต อการเก ดเล อดออกหล ง การเจาะในผ ป วยท ม ความเส ยงส ง (4) ได แก ผ ป วยท ม การแข งต วของ เล อดผ ดปกต เกล ดเล อดต ำหร อการท ำงานของเกล ดเล อดผ ดปกต หร อ ในกรณ การเจาะรอยโรคเฉพาะท ท ม เล อดมาเล ยงมาก (hypervascular tumor) อย างไรก ตามในกรณ ผ ป วยม การแข งต วของเล อดผ ดปกต อาจ ต องพ จารณาทางเล อกของการเจาะช นเน อต บผ านหลอดเล อดด ำ โดย ม การศ กษาพบว าในกรณ ผ ป วยม การแข งต วของเล อดผ ดปกต แม ว า การเจาะต บผ านทางผ วหน งร วมก บการอ ดรอยเข มจะได ปร มาณเน อต บ ท เจาะออกมายาวกว า แต ก ม โอกาสตกเล อดท ต องร กษาด วยการให เล อด หล งการเจาะส งกว า โดยพบร อยละ 3.5 เท ยบก บร อยละ 0 ส ำหร บผ ป วย ท ได ร บการเจาะช นเน อต บผ านหลอดเล อดด ำ (5) การเจาะรอยโรคท เป นก อนเน อในต บ การเจาะรอยโรคท เป นก อนเน อในต บจะท ำโดยใช คล นเส ยง ความถ ส ง ในการระบ ต ำแหน งและน ำทางเข มระหว างการเจาะ (Figure 8) รอยโรคท พลาดได ง ายค อรอยโรคขนาดเล กโดยเฉพาะหากเล กกว า 1 เซนต เมตร ส วนรอยโรคขนาดใหญ ม กเจาะไม พลาด แต อาจไม ได การ ว น จฉ ยเน องจากม โอกาสท จะเจาะโดนบร เวณกลางก อนซ งเป นส วน เน อตาย แต สามารถแก ไขได โดยการเล อกเจาะบร เวณขอบของก อนจะ ท ำให ได ช นเน อท ด กว า นอกจากน นรอยโรคท เห นได ช ดเจนจากการตรวจ เอกซเรย คอมพ วเตอร หร อคล นแม เหล กไฟฟ า อาจเห นได ไม ช ดจากการ ตรวจด วยคล นเส ยงความถ ส ง หากไม สามารถเห นรอยโรคจากการท ำ คล นเส ยงความถ ส งได เลย จ ำเป นจะต องใช การเจาะต บโดยใช เอกซเรย คอมพ วเตอร เป นต วน ำทางแทน และในกรณ ก อนเน ออย ใกล ผ วแคปซ ล ของต บ ให เล อกเส นทางเจาะเข าก อนเน อท ม เน อต บปกต ค นกลางระหว าง แคปซ ลห มต บก บก อนเน อเพ อลดโอกาสตกเล อดในช องท อง ข อบ งห ามของการเจาะช นเน อต บผ านทางผ วหน ง การเจาะช นเน อต บผ านทางผ วหน ง ม ข อบ งห ามบางประการ และม ทางเล อกของการท ำห ตถการ ด งน (1, 6) 1. ผ ป วยท ไม สามารถให ความร วมม อได ค อไม สามารถอย ในท าท เหมาะสมหร อไม สามารถนอนน งจนจบห ตถการ ทางเล อกของ การท ำห ตถการค อการให ยานอนหล บในระด บ moderate ถ ง deep sedation หร อการท ำ general anesthesia แต ม ข อเส ยค อผ ป วยจะ ไม สามารถหายใจเข า-ออก และกล นหายใจตามค ำส งได 2. ผ ป วยท ม การแข งต วของเล อดผ ดปกต และไม สามารถแก ไข ให เป นปกต ได ทางเล อกของการท ำห ตถการค อการเจาะช นเน อต บผ าน ทางหลอดเล อดด ำ 3. ผ ป วยโรคอ วนท หน าท องหนามากทางเล อกของการท ำ ห ตถการ ค อการเจาะช นเน อต บผ านทางหลอดเล อดด ำ 4. ผ ป วยท ม น ำในช องท องปร มาณมากทางเล อกของการท ำ ห ตถการ ค อการเจาะช นเน อต บผ านทางหลอดเล อดด ำหร อเจาะช นเน อ ต บผ านทางผ วหน ง โดยใช คล นเส ยงความถ ส งน ำทางภายหล งจากเจาะ ระบายน ำออกให มากท ส ด (total therapeutic paracentesis) 5. ผ ป วยโรคแอม ลอยด ม ข อควรระว งค อม ความเส ยงต อการ ตกเล อดภายหล งการเจาะ หร อการเก ดต บแตก (liver rupture) การเตร ยมต วก อนเจาะช นเน อต บผ านทางผ วหน ง (1) 1. แพทย ผ ท ำการเจาะต องพ จารณาข อบ งช และประโยชน ท จะได ร บ ว าผลการตรวจจะเปล ยนแปลงแนวทางการร กษาอย างไร และ ต องอธ บายข อม ลประโยชน ก บความเส ยงของการเจาะต บให ผ ป วยเข าใจ และให ความย นยอมภายหล งจากได ร บการอธ บายข อม ลและการตอบ ค ำถามจนหมดข อสงส ยแล ว 2. แพทย ผ ท ำการเจาะต องทบทวนภาพทางร งส ว ทยา เพ อให แน ใจว าในบร เวณท จะท ำการเจาะต บไม ม ส งก ดขวาง, ไม ม รอยโรค เช น hemangioma หร อ ถ งน ำ, ไม ม ท อน ำด อ ดต นหร อท อน ำด ขยาย เป นต น หากม ความผ ดปกต ทางกายว ภาคในต ำแหน งท จะท ำการเจาะด งกล าว ควรเล อกว ธ การเจาะโดยใช คล นเส ยงความถ ส งน ำทางเข มตลอดเวลา 3. แพทย ผ ท ำการเจาะต องทบทวนระด บเกล ดเล อดและค า การแข งต วของเล อด ร วมก บหย ดยาท ม ผลต อการแข งต วของเล อดมา ล วงหน า 3-7 ว น (ข นอย ก บชน ดของยา) ในกรณ ระด บเกล ดเล อดหร อค า การแข งต วของเล อดผ ดปกต หากเป นไปได ให แก ไขระด บเกล ดเล อดและ ค าการแข งต วของเล อดให ใกล เค ยงเกณฑ ปกต มากท ส ด ก อนท ำการเจาะ ต บ ซ งโดยท วไปควรร กษาระด บเกล ดเล อดให ส งกว า 100,000/mL และ ค า INR เท าก บหร อต ำกว า 1.2 แต อย างไรก ตาม ในป จจ บ นย งไม ม ค าต ด ท ช ดเจนของระด บเกล ดเล อดและค า INR ท จะสามารถท ำนายการเก ด ภาวะแทรกซ อนของการเจาะได อย างแม นย ำ ด งน นการต ดส นใจจ งต อง Thai Association for the Study of the Liver 21

27 ช งน ำหน กระหว างประโยชน ก บความเส ยงและทางเล อกอ น ๆ ท ม ของ ผ ป วยเป นรายบ คคล นอกจากน ย งต องระว งในกล มผ ป วยท ม โรคต บเร อร ง ท ม ภาวะ hyperfibrinolysis ร วมด วย และในกล มผ ป วยโรคไตวายซ ง อาจม การท ำงานของเกล ดเล อดผ ดปกต ให พ จารณาให desmopressin (DDAVP) และท ำการฟอกเล อดร วมก บหล กเล ยงการให เฮปาร นในระบบ ก อนการเจาะต บ 4. ผ ท มาร บการเจาะต บควรงดน ำและอาหารมาล วงหน าอย าง น อย 6 ช วโมง เน องจากหล งอาหารอาจม เล อดไหลเว ยนผ านต บมากข น (postprandial hyperemia) ซ งในทางทฤษฎ อาจเพ มความเส ยงต อ การตกเล อด และเพ อเป นการเตร ยมพร อมร บสถานการณ หากม ภาวะ แทรกซ อนร นแรงเก ดข น ภาวะแทรกซ อนจากการเจาะต บ แม ว าการเจาะช นเน อต บเป นการตรวจท ท ำก นเป นมาตรฐาน และแม ว าแพทย ผ ท ำการเจาะช นเน อต บจะเป นผ ท ม ประสบการณ และใช ความระม ดระว งในการเจาะช นเน อต บอย างมากแล วก ตาม แต ก ย งสามารถเก ดภาวะแทรกซ อนได ม การรายงานอ ตราการเก ดภาวะ แทรกซ อนจากการเจาะต บท แตกต างก นไปในแต ละการศ กษา เน อง มาจากความแตกต างก นในข อบ งช ว ธ การเจาะ ชน ดของเข มท ใช เป นต น โดยขนาดของเข มท ใหญ ข นจะย งม โอกาสเก ดภาวะแทรกซ อนได มากข น ภาวะแทรกซ อนท พบบ อย (1, 7) ได แก 1. อาการปวด เป นภาวะแทรกซ อนท พบได บ อยท ส ด หล งจากเจาะต บ ค อประมาณร อยละ แต ส วนใหญ เป นการปวดเพ ยงเล กน อย โดยอาจร ส กจ ก ๆ บร เวณล นป หร อ เจ บบร เวณผ วหน งท ต ำแหน งเจาะ ม กไม ร นแรงและไม ต องให ยา แก ปวด ท งน หากผ ป วยม การเจ บปวดท ร นแรงท งระหว างการเจาะ หร อภายหล งการเจาะ จะต องสงส ยว าอาจม การบาดเจ บต อท อ น ำด หร อหลอดเล อด หร อเก ดภาวะแทรกซ อนข น ให พ จารณา ส งตรวจทางร งส ว ทยา เช น เอกซเรย คอมพ วเตอร เพ มเต ม 2. การตกเล อดภายในช องท อง ผ ป วยท ได ร บการเจาะต บ สามารถม เล อดออกตามรอยเข มหล งการเจาะได แต ปร มาณไม มาก สามารถหย ดได เอง และไม ม อาการทางคล น ก อย างไรก ตาม ผ ป วยท มา ร บการเจาะต บม โอกาสตกเล อดภายในช องท องหล งการเจาะต บได โดย พบประมาณ 1 ราย ต อผ มาเจาะต บ 2,500-10,000 รายท มาท ำการเจาะต บทาง ผ วหน งผ านช องซ โครงส ำหร บโรคของเน อต บ แต หากเป นกล มรอยโรค เฉพาะท โดยเฉพาะรอยโรคท ม หลอดเล อดมาเล ยงมากก จะม อ ตราเส ยง ท ส งข น การตกเล อดท ร นแรงม กม อาการและอาการแสดงให เห นภายใน 24 ช วโมง ซ งส วนใหญ ม กเก ดใน 4 ช วโมงแรกหล งการเจาะต บ ด งน น จ งแนะน ำให ผ ป วยส งเกตอาการในโรงพยาบาลอย างน อย 4 ช วโมงก อน อน ญาตให กล บบ านได และให ส งเกตอาการต อท บ านจนครบอย างน อย 24 ช วโมง ท งน ม ข อพ งระว งในผ ป วยโรคต บแข งท ม ภาวะ hyperfibrinolysis ซ งจะท ำให ล มเล อดท ช วยหย ดเล อดสลายต วเร วและสามารถมา ด วยภาวะตกเล อดท เก ดหล งเจาะต บแล วหลายว นได 3. การเส ยช ว ต ผ ป วยท มาร บการเจาะต บม โอกาสเส ยช ว ตจาก การท ำห ตถการได โดยสาเหต ของการเส ยช ว ตม กเก ดจากการตกเล อด ซ ง พบภายหล งการเจาะรอยโรคเฉพาะท ท ม หลอดเล อดมาเล ยงมากได บ อย กว ากว าการเจาะเน อต บท วไป โดยพบน อยกว า 1 รายต อการเจาะต บทาง ผ วหน ง 10,000 คร ง และพบประมาณ 9 รายต อการเจาะต บผ านหลอด เล อดด ำ 10,000 คร ง ซ งการท อ ตราการเส ยช ว ตในกล มผ ป วยท มาเจาะ ต บผ านหลอดเล อดด ำด เหม อนส งกว าการเจาะต บผ านทางผ วหน ง อาจ เน องจากการท กล มผ ป วยท มาร บการเจาะต บผ านหลอดเล อดด ำม แนว โน มท จะม ความเส ยงส งกว ากล มผ ป วยท มาเจาะต บผ านผ วหน งโดยท วไป 4. การเก ดมะเร งกระจายตามรอยเข ม ภายหล งการเจาะเข าไป ในก อนมะเร งในเน อต บ สามารถพบมะเร งกระจายตามรอยเข มเจาะได ร อยละ ข นก บว ธ การเจาะ โดยสามารถลดความเส ยงได ด วย เทคน คการใช ปลอกเข มช นนอก (8) ด งกล าวมาแล วข างต น 5. ภาวะแทรกซ อนอ น ๆ ท พบได ไม บ อย ได แก การบาดเจ บ ต ออว ยวะข างเค ยง เช น ไต ปอด ล ำไส ใหญ เป นต น และ การต ดเช อหล ง การเจาะช นเน อต บ การปฏ บ ต ต วภายหล งการเจาะช นเน อต บ (1) ผ มาร บการเจาะช นเน อต บควรนอนพ กผ อนบนเต ยงน ง ๆ อย างน อย 4 ช วโมง เพ อรอส งเกตอาการและส ญญาณช พ ในโรงพยาบาล ผ ป วยสามารถนอนตะแคงท บขวาหร อนอนหงายก ได เน องจากม การ ศ กษาพบว าการนอนตะแคงท บขวาไม ช วยลดอ ตราการเก ดภาวะ แทรกซ อน แต กล บท ำให ผ ป วยไม ส ขสบายมากข น (9) และไม ควรไอ หร อเบ งแรง ๆ หล งจากส งเกตอาการในโรงพยาบาลแล วสบายด ผ ป วย สามารถกล บบ านได และสามารถร บประทานอาหารและยาประจ ำต วได ตามปกต ส วนยาต านเกล ดเล อดสามารถเร มได ประมาณ ช วโมง หล งการเจาะต บ ส วนยาวาร ฟาร นสามารถเร มได ในว นถ ดมาหล งการเจาะ ต บ ผ ป วยอาจม อาการเจ บแผลเล กน อยในช วง 1-3 ว นแรก และอาจม รอยแผลหร อช ำเล กน อยท ผ วหน งบร เวณท เจาะ แต หากม อาการปวด ท องร นแรง เหน อยหายใจล ำบาก เจ บแน นหน าอก หน าม ดว งเว ยนศ รษะ ใจส น ท องโตแน นท อง คล นไส อาเจ ยน บร เวณรอยเข มม เล อดออกมาก หร อบวมแดงอ กเสบ ม ไข หนาวส น เป นต น ต องร บกล บมาพบแพทย ท นท ผ มาร บการเจาะช นเน อต บสามารถกล บไปท ำงานได ในว นร งข นหล งการ เจาะต บ แต ต องหล กเล ยงการยกของหน ก อย างน อย 24 ช วโมงหล งการ เจาะต บ หล กเล ยงการท ำงานหน กและการออกก ำล งกายหร อเล นก ฬา ประมาณ 1 ส ปดาห หล งการเจาะต บ ข อจ ำก ดของการเจาะช นเน อต บ (7) การเจาะต บ ม ข อจ ำก ดในแง ของราคาและโอกาสในการเก ด ภาวะแทรกซ อน โดยเฉพาะอย างย งอาจร นแรงถ งข นเส ยช ว ตได ท ำให เป นอ ปสรรคส วนหน งต อการเจาะต บซ ำเพ อต ดตาม และในแง ของการ ส มต วอย างย งสามารถเก ดความผ ดพลาดจากการตรวจช นเน อเพ ยงบาง ส วน (sampling error) เน องจากโรคของเน อต บอาจม การกระจายแตก ต างก นในแต ละบร เวณของต บ โดยม การศ กษาระด บผ งผ ดในเน อต บกล บ ซ ายเท ยบก บต บกล บขวาในผ ป วยไวร สต บอ กเสบซ พบว าม ความแตกต าง ก นอย างน อย 1 ระด บ ได มากถ ง 1 ใน 3 ของผ ป วย (10) นอกจากในแง ของการส มต วอย าง ในแง ของการแปลผลช นเน อต บ ก ย งข นก บการอ าน ของพยาธ แพทย แต ละท าน โดยพบอ ตราความสอดคล องของผลการอ าน ระด บผ งผ ดระหว างพยาธ แพทย คนละท าน (inter-observer) และใน พยาธ แพทย ท านเด ยวก น (intra-observer) อย ท ร อยละ 78 และ 75 ตามล ำด บ ส วนความสอดคล องในการอ านระด บการอ กเสบและปร มาณ ไขม นในต บอย ท น อยกว าร อยละ 50 (10) ป จจ บ นม การตรวจท เจ บน อย ปลอดภ ยกว าและราคาถ กกว า การเจาะช นเน อต บ (7) นอกจากน นย งสามารถท ำซ ำได หลายคร งเพ อ ต ดตามการด ำเน นโรคได จ งม บทบาทเข ามาแทนท การเจาะต บในหลาย ข อบ งช ต วอย างเช น การตรวจล กษณะทางกายภาพของเน อต บด วยการ ว ดความย ดหย นของเน อต บ (liver stiffness; LS) เพ อประเม นระด บ ผ งผ ดในเน อต บ หร อ การตรวจทางช วภาพด วยการตรวจว ดระด บสาร บ งช ทางช วภาพ เป นต น ท ำให ในป จจ บ นความจ ำเป นในการเจาะช น เน อต บลดลงอย างมาก อย างไรก ตามการตรวจแบบเจ บน อยเหล าน ก ย งไม สามารถทดแทนข อบ งช การเจาะช นเน อต บได ท งหมด โดยเฉพาะ อย างย งในการว น จฉ ยโรคต บบางชน ด การทราบผลพยาธ ว ทยาก อนให ยา เคม บ ำบ ด การทราบระด บผ งผ ดท แน ช ด และการตอบค ำถามทางการ ว จ ยบางประการ Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

28 2. Ultrasound-guided liver drainage การระบายผ านทางผ วหน งโดยใช คล นเส ยงความถ ส งเป น ต วน ำทางในระบบท อน ำด และต บ ประกอบด วย 2.1 การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง (percutaneous transhepatic biliary drainage) เพ อระบายน ำด ในผ ป วยท ม ท อน ำด อ ดต นจากสาเหต ต าง ๆ เช น น วในท อน ำด มะเร งของ ท อทางเด นน ำด หร อการต บของท อทางเด นน ำด เป นต น 2.2 การใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง (percutaneous cholecystostomy) เพ อระบายน ำด จากถ งน ำด ในผ ป วย ท ม ภาวะถ งน ำด อ กเสบเฉ ยบพล น ท ไม สามารถร บการผ าต ดได และ ไม ตอบสนองต อการร กษาด วยยาปฎ ช วนะเพ ยงอย างเด ยว 2.3 การระบายของเหลวหร อหนองท ค งในต บ โดยส วนใหญ ค อเพ อระบายฝ ในต บ ประกอบด วยการระบายโดยใช เข มเจาะด ดโดย ไม คาท อระบาย (needle aspiration) และการใส ท อระบายคาไว (percutaneous catheter drainage) 2.1 การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง การระบายการค งของน ำด ในผ ป วยท ม การระบายน ำด ผ ดปกต จากสาเหต ต าง ๆ เช น มะเร งท อทางเด นน ำด มะเร งถ งน ำด มะเร งต บอ อน การกดจากต อมน ำ เหล องข างเค ยง น วในท อน ำด เป นต น ท ำให เก ดน ำด ค ง ผ ป วยจะม อาการ ต วตาเหล อง จ ำเป นจะต องได ร บการระบายน ำด โดยว ธ การระบายน ำด ท ม ในป จจ บ น (11) ได แก 1. การส องกล องท อทางเด นน ำด (endoscopic retrograde cholangiography; ERC) เป นว ธ การระบายน ำด ท เหมาะก บการอ ด ต นท อน ำด ในส วนท ใต ต อข วต บ (hilum) กล าวค อการอ ดต นในระด บ common hepatic duct ลงมาถ ง common bile duct จะสามารถ ระบายได อย างม ประส ทธ ภาพด และเป นการระบายภายใน (internal drainage) ท ำให ผ ป วยไม ส ญเส ยเกล อน ำด เกล อแร และน ำออกจาก ร างกาย อ กท งท ำให ม ค ณภาพช ว ตด ข นเน องจากไม ม ท อระบายและถ ง อย ภายนอกร างกาย 2. การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง (percutaneous transhepatic biliary drainage; PTBD) แม ว าจะเป นว ธ การท เจ บน อย กว าเม อเปร ยบเท ยบก บการผ าต ด แต ก สามารถเก ดภาวะแทรกซ อนได หลายประการและเป นการระบายภายนอก (external drainage) ท ำให ผ ป วยเส ยเกล อน ำด เกล อแร และน ำออกจากร างกาย อ กท งการม ท อ ระบายคาไว นอกร างกายม ผลกระทบเช งลบต อค ณภาพช ว ต โดยท วไป จ งเล อกเป นการร กษาทางเล อกในกรณ ท การระบายน ำด ภายในร างกาย ด วยการส องกล องท อทางเด นน ำด ไม ประสบความส ำเร จหร อระบายน ำด ได ไม เพ ยงพอเท าน น โดยการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน งเหมาะ ก บการอ ดต นท อน ำด ในส วนของข วต บและเหน อข วต บข นไป นอกจาก น ย งม ข อได เปร ยบเหน อการส องกล องท อทางเด นน ำด ค อสามารถใส ลวดต วน ำผ านรอยต บบร เวณข วต บลงมาท ด โอด น มได ง ายกว าการใส ลวด ต วน ำย อนข นมาจากแอมพ ลาร และการฉ ดสารท บร งส ย อนข นมาจากท อ น ำด ส วนปลายผ านการส องกล องท อทางเด นน ำด ม โอกาสท สารท บร งส จะกระจายเข าไปส ท อน ำด ได ท งส วนท ด และส วนท ต บต น ท อน ำด ส วนท ต บต นจะม การระบายของน ำด และสารท บร งส ลงมาได ไม ด สามารถท ำให เก ดการต ดเช อของท อทางเด นน ำด ส วนน นๆ (segmental cholangitis) ตามมาได ในขณะท การฉ ดสารท บร งส เข าส ท อน ำด ส วนต นผ านทาง ผ วหน งลงมาม โอกาสท สารท บร งส จะไหลย อนเข าไปในท อน ำด ส วนท ต บต นน อยกว าการฉ ดสารท บร งส ย อนข นมาผ านการส องกล องท อทาง เด นน ำด 3. การผ าต ด (surgical bypass) เช น hepaticojejunostomy เป นต น ในป จจ บ นม ท ใช ลดลง เน องจากผ ป วยส วนใหญ ท ม ท อน ำด อ ด ต นสามารถระบายได ด วยการส องกล องท อทางเด นน ำด และการระบาย ท อน ำด ผ านทางผ วหน ง 4. การส องกล องคล นเส ยงความถ ส ง (endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage; EUS-BD) (12) เป นทางเล อก ใหม ในการระบายน ำด โดยม ข อด ค อเป นการระบายภายในร างกาย และ ในกรณ ท การระบายผ านการส องกล องท อทางเด นน ำด ท ำได ไม ส ำเร จ หร อไม เพ ยงพอ สามารถท ำการส องกล องคล นเส ยงความถ ส งต อได ท นท อย างไรก ตาม ย งม รายงานอ ตราการเก ดภาวะแทรกซ อนได ส งถ งร อยละ 20 และย งเป นว ธ ท ม การท ำเฉพาะในบางสถาบ นท ม ผ เช ยวชาญเท าน น นอกจากน ย งม ข อจ ำก ดในการเข าถ งและการระบายน ำด จากท อน ำด ใน ต บกล บขวา การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง เป นการใส ท อระบายน ำด ท ค งในต บ โดยใช คล นเส ยงความถ ส งและฟล ออโรสโคป ในการน ำทาง เพ อช วยร กษาการต ดเช อในท อน ำด เฉ ยบพล น เพ อบรรเทาอาการปวด อาการเหล อง และอาการค นตามต ว เพ อลดระด บสารบ ล ร บ นก อนการให ยาเคม บ ำบ ด เพ อร กษาภาวะท อน ำด ร วหล งการผ าต ด และเพ อการเข าถ งท อน ำด ส ำหร บการท ำห ตถการอ น ต อไป เช น การใส ท อขดลวด เป นต น โดยม ข อบ งช ในกรณ ท การระบาย น ำด ภายในร างกายด วยการส องกล องท อทางเด นน ำด ไม ประสบความ ส ำเร จหร อระบายน ำด ได ไม เพ ยงพอ ซ งม กพบในกรณ การอ ดต นของท อ น ำด ในระด บข วต บและเหน อข วต บข นไป ซ งจะพบว าท อน ำด ในแต ละ segment ไม เช อมต อก น โดยอาจต ดขาดจากก นโดยเด ดขาด ว น จฉ ย จากการฉ ดสารท บร งส ไม เข าในท อน ำด ของ segment น นเลย หร อย ง อาจสามารถฉ ดสารท บร งส เข าไปได แต การระบายลงมาท ำได ไม ด หร อ ระบายได ช า ท ำให การระบายผ านการส องกล องท อทางเด นน ำด ท ำได ยากและม กไม เพ ยงพอ ข อบ งห ามของการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง ได แก การแข งต วของเล อดผ ดปกต ท ไม สามารถแก ไขให เป น ปกต ได และม ข อควรระว งในผ ป วยท ม น ำในช องท องและในผ ป วยท ม ถ งน ำในต บขนาดใหญ หร อจ ำนวนมาก (11, 13) การเตร ยมต วก อนการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง แพทย ผ ท ำห ตถการจะต องทบทวนภาพทางร งส ว ทยา เช น เอกซเรย คอมพ วเตอร หร อเอกซเรย คล นแม เหล กไฟฟ าเพ อด ต ำแหน ง ของการอ ดต นท อทางเด นน ำด และย นย นว ธ การระบายท เหมาะสม ก บต ำแหน งของการอ ดต นด งกล าวในห วข อ การระบายการค งของ น ำด ซ งโดยมากม กเป นผ ป วยมะเร งท อทางเด นน ำด ท ข วต บท ม ระด บ Bismuth III และ IV (14) และหากเล อกว ธ การใส ท อระบายผ านทาง ผ วหน ง จะต องวางแผนเพ อเล อกระบายท อน ำด ในต บกล บซ ายหร อต บ กล บขวาหร อท งค โดยพ จารณาว าหากท อน ำด ภายในต บกล บซ ายและ ขวาเช อมต อก น สามารถใส ท อระบายสายเพ ยงเด ยวได (13) ซ งน ยมใส เข าท อน ำด ในต บกล บขวามากกว ากล บซ าย เน องจากแนวการใส สาย เป นทางตรงมากกว า สามารถใส ลวดต วน ำได ง ายกว า และม อของผ ท ำ ห ตถการไม เข าไปบดบ งในแนวล ำเอกซเรย แต หากท อน ำด ภายในต บ กล บซ ายและขวาไม เช อมต อก น ให วางแผนระบายให ได อย างน อยคร ง หน งของเน อต บส วนท ย งสามารถท ำงานได (14) โดยไม ควรเล อกระบาย ใน segment ท เน อต บฝ อ หร อต ำแหน งท ถ กเน องอกแทนท เป นส วน ใหญ หร อม หลอดเล อดด ำพอร ท ลต บต นใน segment น น ๆ เน องจาก เน อต บในส วนน นท ำงานได น อยและไม ม ประโยชน ในการระบาย การเล อกเจาะเข าท อน ำด ในต บกล บซ าย จะม ข อด ส ำหร บผ ป วยท ม น ำในช องท อง เน องจากจะม การร วของน ำข าง ๆ สายน อยกว า และโอกาสสายเล อนหล ดน อยกว า แต ก จะสามารถครอบคล มเน อต บ ได น อยกว ากล บขวา ส วนการเล อกเจาะเข าท อน ำด ในต บกล บขวา จะม ข อด เน องจากได ปร มาณเน อต บท ระบายมากกว า แต ม ข อเส ยค อ ผ ป วย อาจร ส กเจ บมากกว าเน องจากม การระคายเค องเส นประสาทระหว างช อง ซ โครง ม โอกาสท ท อระบายจะเล อนหล ดมากกว า และท อน ำด ในต บกล บ Thai Association for the Study of the Liver 23

29 ขวาส นกว าท ำให เก ดการแยกออกเป นหลาย segment ได ง ายกว ากล บ ซ ายเม อม การอ ดต นในระด บส งกว าข วต บข นไป ส วนการเตร ยมผ ป วยก อนการท ำห ตถการ ให ผ ป วยงดน ำและ อาหารอย างน อย 4-6 ช วโมงก อนหน า และควรให ยาปฏ ช วนะเพ อป องก น การต ดเช อและอาจพ จารณาให ต อเน องหล งการท ำห ตถการ เน องจากม โอกาสเก ดการต ดเช อในท อน ำด และการต ดเช อในกระแสเล อดแทรกซ อน ระหว างและภายหล งการท ำห ตถการได ว ธ การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน งสามารถท ำได ภายใต การ ให ยานอนหล บแบบ conscious sedation หล งจากการท ำความสะอาด ด วยน ำยาฆ าเช อท ผ วหน งและป ผ าปลอดเช อแล ว แพทย ผ ท ำห ตถการใช คล นเส ยงความถ ส งในการน ำทางเข มซ งโดยท วไปใช เข มขนาด 21G เพ อ เจาะเข าท อน ำด ท เป นเป าหมาย โดยควรเล อกเจาะเข าท ท อน ำด ท ส วน ปลายมากท ส ดเท าท สามารถท ำได เพ อลดโอกาสตกเล อดจากการแทง เข าหลอดเล อดแดงและหลอดเล อดด ำขนาดใหญ บร เวณใกล ข วต บ และ เพ อเพ มโอกาสท ร side hole ของสายจะอย ภายในท อน ำด มากท ส ด หล ง จากเข ม 21G เจาะเข าท อน ำด ได จะใช เทคน ค modified Seldinger ด วยการใส ลวดต วน ำขนาด น ว ผ านเข มเข าไปในท อน ำด และ เอาเข มออกโดยคงลวดต วน ำไว ในท อน ำด แล วใส dilator/sheath ตาม ลวดต วน ำ น วเข าไปแทน และเม อปลาย sheath เข าถ งท อน ำด ให ปลด sheath ออกจากแกนกลาง (stiffener) เพ อน ำพา sheath ให เข าต อไปในท อน ำด หล งจากน ำแกนกลางออกเหล อแต sheath ให ใส ลวดต วน ำขนาด น วผ าน sheath เข าไปในท อน ำด โดยจะใช ลวดต วน ำขนาด น วน เป น working guidewire ในขณะท ย งคง ลวดต วน ำขนาด น วไว ค ก น เพ อเป น safety guidewire หล งจาก น นสามารถใส catheter ท อระบาย หร ออ ปกรณ อ นตามท ต องการตาม ลวดต วน ำขนาด น วเข าไปย งต ำแหน งท ต องการได โดยท ำการ ขยายทางเข าด วยต วขยาย (dilator) ท ม ขนาดใหญ กว าสายหร อท อท จะ ใส 1 Fr เช น หากจะใส ท อระบายขนาด 8 Fr จะใช ต วขยายขนาด 9 Fr เป นต นหากสามารถน ำพาลวดต วน ำผ านจ ดต บลงไปส ด โอด น มได อาจ พ จารณาใส ท อระบายแบบ internal-external drainage (ring biliary catheter) ขนาด 8 Fr แต หากไม สามารถผ านจ ดต บลงไปได ให พ จารณา ใส ท อระบายแบบ external drainage catheter ขนาด 8 Fr ไปก อน และอ ก 3-7 ว นให หล ง ให พ จารณาท ำห ตถการซ ำเพ อพยายามผ านจ ดต บ อ กคร ง เพ อพยายามเปล ยนการระบายน ำด ภายนอกเป นภายในร างกาย (internalization) หล งจากวางท อระบายเสร จ ให ฉ ดสารท บร งส อ กคร ง เพ อให ม นใจว าต ำแหน งของสายและร ระบายข างสายอย ในต ำแหน งท เหมาะสม โดยโอกาสระบายน ำด ส ำเร จ (technical success rate) อย ท ประมาณร อยละ (11, 13) ภาวะแทรกซ อนจากการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง 1. การต ดเช อในท อน ำด และการต ดเช อในกระแสเล อด เป น ภาวะแทรกซ อนท ส ำค ญ ซ งสามารถเก ดข นได แม ว าจะให ยาปฏ ช วนะ เพ อป องก นก อนท ำห ตถการอย างเหมาะสมแล วก ตาม 2. การตกเล อดหร อการม เล อดออกในท อน ำด (hemobilia) ม กเก ดช วคราวและสามารถหย ดได เอง ซ งสามารถลดความเส ยงได โดย การเจาะเข าท อน ำด ส วนปลาย ในกรณ ตกเล อดมากเฉ ยบพล น ให สงส ย การบาดเจ บต อหลอดเล อดแดงเฮปาต ก ควรพ จารณาตรวจเพ มเต มด วย การฉ ดส เข าหลอดเล อดแดงและท ำการอ ดหลอดเล อดแดงท เป นเหต ของ เล อดออก 3. อาการเจ บบร เวณผ วหน งและอาการปวดหน วง ๆ ท ล นป สามารถพบได บ อยแต ม กไม ร นแรง หากม อาการปวดร นแรง ให ระว งว า อาจม ภาวะแทรกซ อนเก ดข น 4. น ำด ร วข างท อระบาย ม กเก ดจากร side hole ของท อ ระบายไม อย ภายในท อน ำด สายห กพ บหร อสายต นอย ภายใน สามารถ แก ไขได โดยการปร บต ำแหน งสายหร อเปล ยนสายใหม 5. ภาวะแทรกซ อนอ น ๆ ได แก ภาวะเย อบ ช องท องอ กเสบ (biliary peritonitis) ภาวะต บอ อนอ กเสบเฉ ยบพล น การบาดเจ บต อ ปอดและเย อห มปอด อาจม เล อดออกหร อลมร วในช องเย อห มปอด การปฏ บ ต ต วภายหล งการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง ผ ป วยควรนอนส งเกตอาการในโรงพยาบาลเพ อเฝ าระว ง ภาวะแทรกซ อนหล งการท ำห ตถการประมาณ 1-3 ว น หากเป นการใส ท อระบายภายนอก ผ ป วยต องระว งให ถ งรองร บน ำด อย ต ำกว าระด บ แผลเสมอ เพ อไม ให น ำด ไหลย อนกล บเข าร างกาย อาจม ย ามหร อถ งผ า ไว ใส ถ งระบายน ำด เพ อความสะดวกขณะปฏ บ ต ก จว ตรประจ ำว น และ ต องระม ดระว งไม ให แผลรอบท อระบายน ำด สกปรกหร อเป ยกน ำ ควร ท ำความสะอาดแผลท กว นหร อท กคร งท ผ าก อซป ดแผลเป อนหร อม น ำด ซ มออกมา ระม ดระว งการด งร ง สายเล อนหล ด หร อสายห กพ บงอ และ ควรบ นท กปร มาณน ำด ท ออกมาในช วงเวลาเด ยวก นของท กว น การเท น ำด ออกจากถ ง ให ใช น ำยาฆ าเช อโปรว ด นหร อแอลกอฮอล เช ดรอบ ๆ บร เวณจ กเป ดปลายถ งรองร บน ำด ท งก อนและหล งเทน ำด ออกจากถ ง ผ ป วยควรเปล ยนถ งรองร บน ำด อย างน อยท ก 2 ส ปดาห เพ อลดการสะสม ของคราบสกปรกและป องก นการต ดเช อ ในกรณ ท ไม ม น ำด ไหลออกมา อาจเก ดจากสายอ ดต น ห กพ บ หร อสายเล อนต ำแหน ง ให ร บกล บมาพบ แพทย เพ อแก ไขโดยการปร บต ำแหน งสายหร อเปล ยนสายใหม อาการอ น ๆ ท ควรร บกล บมาพบแพทย ท นท ได แก อาการปวดท องร นแรง เหน อย หายใจล ำบาก เจ บแน นหน าอก หน าม ดว งเว ยนศ รษะ ใจส น ท องโตแน น ท อง คล นไส อาเจ ยน ม เล อดออกทางสายหร อข างท อระบาย ม น ำด ร วข าง ท อระบาย ม การบวมแดงอ กเสบรอบท อระบาย ม ไข หนาวส น เป นต น 2.2 การใส ท อระบายถ งน ำด ทางผ วหน ง ภาวะถ งน ำด อ กเสบเฉ ยบพล นเป นภาวะท พบได บ อย ม การ ร กษาหล กค อการให ยาปฏ ช วนะร วมก บการผ าต ด ซ งโดยท วไปถ อว า การผ าต ดถ งน ำด เป นการผ าต ดท ม ภาวะแทรกซ อนน อย อย างไรก ตาม ย งม ผ ป วยส วนหน งซ งม ความเส ยงส ง เช น ผ ป วยส งอาย ท ม โรคประจ ำ ต วหลายอย างและผ ป วยท อย ในภาวะว กฤต ท ไม สามารถร บการผ าต ด ได จ งจ ำเป นต องได ร บยาปฏ ช วนะร วมก บการระบายน ำด ออกมาจากถ ง น ำด ด วยการใส ท อระบายผ านทางผ วหน ง (15) เป นมาตรการช วคราว เพ อรอให ผ ป วยแข งแรงพอท จะร บการผ าต ดได การใส ท อระบายถ งน ำด ทางผ วหน ง จ ดเป นห ตถการท เจ บ น อย โดยอาศ ยการน ำทางด วยคล นเส ยงความถ ส ง เคร องฟล ออโรสโคป หร อเอกซเรย คอมพ วเตอร อย างไรก ตามการใช คล นเส ยงความถ ส งเพ อ ช วยน ำทางการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน งเป นว ธ ท น ยมท ส ด เน องจากสามารถท ำท ข างเต ยงผ ป วยได โดยไม ต องเคล อนย ายผ ป วยไป ย งห องผ าต ดหร อห องเอกซเรย อ ตราความส ำเร จของการใส ท อระบายถ ง น ำด ทางผ วหน งโดยท วไปอย ท ประมาณร อยละ 85 และม อ ตราการเก ด ภาวะแทรกซ อนประมาณร อยละ 10 (15) ในป จจ บ น ม ว ธ ใหม ในการระบายถ งน ำด ค อการระบายถ ง น ำด ผ านการส องกล องคล นเส ยงความถ ส ง (EUS-guided transgastric/ transduodenal gallbladder drainage) แต ย งเป นว ธ ท ม การท ำเฉพาะ ในบางสถาบ นท ม ผ เช ยวชาญเท าน น ข อบ งห ามของการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง โดยท วไปการเจาะระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง ม กจ ำเป น ในผ ป วยท อย ในภาวะว กฤต ท ม ความเส ยงส งมากอย แล ว จ งม กไม ม ข อบ งห ามแบบส มบ รณ อย างไรก ตาม ม ข อควรระว งในกรณ ผ ป วยม การ แข งต วของเล อดผ ดปกต ร นแรงท ไม สามารถแก ไขให เป นปกต ได และใน กรณ ท ม ล ำไส มาก นขวางระหว างต ำแหน งท จะเจาะก บถ งน ำด Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

30 ว ธ การใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง การใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน งสามารถท ำได ภายใต การฉ ดยาชาเฉพาะท หร อการให ยานอนหล บแบบ conscious sedation หล งจากการท ำความสะอาดทาน ำยาฆ าเช อท ผ วหน งและป ผ าปลอดเช อ แล ว แพทย ผ ท ำห ตถการใช คล นเส ยงความถ ส งเล อกต ำแหน งท ปลอดภ ย เพ อน ำทางเข มเจาะเข าถ งน ำด (ในบางกรณ อาจจ ำเป นต องใช ฟล ออโรส โคป หร อเอกซเรย คอมพ วเตอร ร วมด วย) โดยม กเล อกเจาะแบบผ านเน อ ต บ (transhepatic) ซ งม ข อด ค อสามารถลดโอกาสเก ดการร วของน ำด (bile leak) เข าส ช องท องได เน องจากถ งน ำด เกาะอย ก บผ วต บในส วน bare area ซ งอย นอกเย อบ ช องท อง ท อระบายม ความม นคงเล อน หล ดยากกว า และเก ด tract maturation เร วกว าการเจาะผ านเย อบ ช อง ท อง (transperitoneal) ซ งจะเล อกการเจาะผ านเย อบ ช องท องในกรณ ท ไม สามารถเจาะผ านเน อต บได เท าน น โดยม เง อนไขว าถ งน ำด ต องโป งต ง และช ดก บผน งหน าท อง หล งจากเจาะเข าถ งน ำด แล วจ งใส ท อระบายออก มาภายนอกด วยเทคน ค modified Seldinger เช นเด ยวก บการระบาย ท อน ำด ผ านทางผ วหน ง แต ม ข อควรระว งค อถ งน ำด ม ปร มาตรไม มาก และถ งน ำด ท ม การต ดเช ออาจม ผน งท เป อยย ย จ งไม ควรใส ลวดต วน ำ เข าไปขดในถ งน ำด มากเก นไปโดยเฉพาะหากใช ลวดแข ง อาจท ำให เก ด ร ร วหร อการฉ กขาดของถ งน ำด ได รวมถ งการฉ ดสารท บร งส ควรฉ ดเพ ยง ปร มาณเล กน อย เช น 4-7 ม ลล ล ตร เพ อป องก นไม ให เก ดการต ดเช อเข าไป ในกระแสเล อดและไม ให ถ งน ำด แตก ส วนท อระบายน ยมใช ท อ pigtail ขนาด 8 Fr ต อลงถ งท อย ต ำกว าร างกายผ ป วยเพ อระบายน ำด ท ต ดเช อ ออก นอกจากว ธ การใส สายด วยเทคน ค modified Seldinger แล วย ง ม เทคน ค trocar ค อการแทง trocar เข าไปส ถ งน ำด โดยตรงในคร งเด ยว ม ข อด ค อม ข นตอนและใช เวลาน อยกว าเทคน ค modified Seldinger แต ก ต องอาศ ยผ ท ำห ตถการท ม ประสบการณ และความแม นย ำส ง เพ อ ท จะสามารถแทงตรงเข าถ งน ำด ได ในคร งเด ยว แต ม ข อเส ยค อ trochar ม ขนาดใหญ ท ำให เพ มโอกาสบาดเจ บต อเน อต บและอว ยวะข างเค ยงและ เพ มโอกาสตกเล อด ป จจ บ นเทคน ค modified Seldinger เป นว ธ ท น ยม ใช ในเวชปฏ บ ต ท วไป การเจาะระบายถ งน ำด ท ไม ประสบความส ำเร จ ม ก เก ดจากถ งน ำด ไม โป งต งเต มท ถ งน ำด ท ม น วอย ภายในจ ำนวนมาก ถ ง น ำด ท ม ผน งหนาหร อผน งม ห นป นเกาะแข ง (porcelain gallbladder) เป นต น (15) ภาวะแทรกซ อนจากการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง ภาวะแทรกซ อนจากการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง ได แก การต ดเช อในกระแสเล อด การตกเล อด โดยเฉพาะจากการบาด เจ บต อหลอดเล อดแดงซ สต ก ซ งม โอกาสเป นอ นตรายถ งแก ช ว ตได ถ ง น ำด ทะล หร อฉ กขาด การร วของน ำด เข าช องท อง ท ำให เก ดเย อบ ช อง ท องอ กเสบจากน ำด และการต ดเช อตามมาได vasovagal reactions การบาดเจ บต อปอดและเย อห มปอด สายเล อนหล ด ซ งสามารถป องก น ได โดยการล อคสาย pigtail และการย ดท ผ วหน งให ม นคง ส วนภาวะ แทรกซ อนท พบได ไม บ อยค อ การบาดเจ บต ออว ยวะภายในช องท องโดย เฉพาะการทะล ของล ำไส ใหญ เป นต น การปฏ บ ต ต วภายหล งการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง ผ ป วยส วนใหญ ท มาร บการระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน ง ม กเป นผ ป วยท ร กษาต วอย ในโรงพยาบาลอย แล ว ให เฝ าระว งภาวะ แทรกซ อนหล งท ำห ตถการ และต องระว งให ถ งรองร บน ำด อย ต ำกว า ระด บแผลเสมอ เพ อไม ให น ำด ไหลย อนกล บเข าร างกาย และควรคาท อ ระบายไว อย างน อย 4 ส ปดาห เพ อให tract ม ความแข งแรง และ ส วน การด แลสายโดยท วไปเป นเช นเด ยวก บในห วข อ การปฏ บ ต ต วภายหล ง การใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง แม ว าการใส ท อระบายถ งน ำด ผ านทางผ วหน งจะประสบความ ส ำเร จ แต อ ตราการเส ยช ว ตในผ ป วยว กฤตท ม ถ งน ำด อ กเสบเฉ ยบพล นท ได ร บการระบายผ านทางผ วหน งก ย งคงส งเน องจากความเส ยงด งเด มของ ผ ป วย อย างไรก ตาม หากผ ป วยสามารถพ นภาวะว กฤตไปได การผ าต ด ถ งน ำด ถ อเป นการร กษาหล กส ำหร บภาวะถ งน ำด อ กเสบเฉ ยบพล น หร อ เม อฉ ดสารท บร งส แล วพบว าน ำด สามารถระบายผ านท อซ สต กลงไปได และไม ม น วตกค างในถ งน ำด จ งจะพ จารณาเอาท อระบายถ งน ำด ออก ได หร อในกรณ ผ ป วยย งคงเส ยงส งและไม สามารถร บการร กษาอ นใดได อาจพ จารณาคาท อระบายต อไป (16) 2.3 การเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง ฝ ในต บม กเก ดจากการต ดเช อแบคท เร ย (pyogenic) และการ ต ดเช ออะม บา (amebic) เป นส วนใหญ บทบาทหล กของการเจาะฝ ใน ต บค อการเอาหนองออกมาว น จฉ ยทางจ ลช วว ทยาเพ อหาเช อก อโรคและ เพ อการระบาย หากเป นฝ ในต บจากเช ออะม บา ม กพบหนองเป นส กะป แต ม โอกาสพบเช ออะม บาน อยมาก (17, 18) ส วนผล ก Charcot Leyden สามารถพบได ท งในฝ ในต บจากเช อแบคท เร ยและอะม บาแต ก พบได ไม บ อย การพบผล ก Charcot Leyden ปร มาณมากโดยเฉพาะอย างย ง ร วมก บเม ดเล อดขาวชน ดอ โอซ โนฟ ล (eosinophilic liver abscess) ม กบ งช ถ งฝ ท เก ดจากพยาธ เช น พยาธ ต วแบน Fasciola hepatica (19) มากกว า การเจาะระบายฝ ในต บม บทบาทส ำค ญในการร กษาผ ป วยฝ ในต บจากการต ดเช อแบคท เร ย เพ อให ผ ป วยตอบสนองต อยาปฏ ช วนะได ด ข นและสามารถลดระยะเวลาของการให ยาปฏ ช วนะลงได ซ งโดยท วไป จะท ำการเจาะระบายหนองในผ ป วยท กรายท ว น จฉ ยได โดยไม ค ำน งถ ง ขนาด ในกรณ ผ ป วยฝ ในต บจากการต ดเช อแบคท เร ยท ม ฝ หลายต ำแหน ง ให เล อกเจาะฝ ต ำแหน งท ใหญ ท ส ด หร อม โอกาสแตกมากท ส ดก อน โดย การระบายอาจเป นการใช เข มเจาะด ดโดยไม คาท อระบายหร อการใส ท อ ระบายคาไว ก ได โดยม การศ กษาพบว าการใช เข มเจาะด ดเป นพ ก ๆ ให ผลการร กษาไม แตกต างก บการใส ท อระบายคาไว (20) แต อย างไรก ตาม ในฝ ขนาดใหญ หร อหนองม ล กษณะข นมาก การใส ท อระบายค างไว สามารถระบายได ต อเน องและฝ ย บได เร วกว า (21, 22) นอกจากการระบายผ านทางผ วหน งแล วย งม การร กษาด วย การผ าต ดซ งม ข อบ งช ลดลงอย างมาก เน องจากการระบายผ านผ วหน ง ม อ ตราท พพลภาพต ำกว าและเส ยค าใช จ ายน อยกว า (23) จ งคงเหล อ ความจ ำเป นของการผ าต ดเฉพาะในกรณ ท ม การแตกของฝ เข าในช องอก หร อช องท อง ม เย อบ ช องอกหร อช องท องอ กเสบ และในกรณ ฝ ขนาดใหญ มากท ม ผน งค นภายในซ บซ อนและไม ตอบสนองต อการให ยาปฏ ช วนะ ร วมก บการระบายทางผ วหน ง (24) ส วนในกรณ ฝ ในต บจากเช ออะม บา การเจาะฝ จะม บทบาท เฉพาะในการว น จฉ ยเท าน นแต ไม จ ำเป นส ำหร บการร กษา (25) เว นแต ใน ผ ป วยฝ ในต บจากเช ออะม บาท ไม ตอบสนองต อการร กษาด วยยาปฏ ช วนะ หร อเส ยงต อการแตก เช น ฝ ขนาดใหญ มาก ผน งบาง อย ในต ำแหน งต บ กล บซ าย เป นต น ข อบ งห ามของการเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง ได แก การแข งต วของเล อดผ ดปกต ท ไม สามารถแก ไขให เป น ปกต ได และการม ล ำไส มาก นขวางระหว างต ำแหน งท จะเจาะก บฝ ในต บ ว ธ การเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง การเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง สามารถท ำได ภายใต การฉ ดยาชาเฉพาะท หร อการให ยานอนหล บแบบ conscious sedation หล งจากการท ำความสะอาดทายาฆ าเช อท ผ วหน งและป ผ าปลอดเช อแล ว หากเป นการใช เข มเจาะด ดโดยไม คาท อระบายสามารถท ำได โดยการใช คล นเส ยงความถ ส งน ำทางเข มไปส ฝ ในต บ เพ อด ดหนองออกมาเพ อการ ว น จฉ ย และด ดหนองท เหล อออกให มากท ส ดเพ อการระบาย ส วนใน กรณ ท ต องการคาท อระบายไว สามารถใช เทคน ค modified Seldinger โดยใส ลวดต วน ำผ านเข มเจาะหร อเทคน คการใช trocar แทงเข าโพรงฝ โดยตรง เพ อวางท อระบายชน ด pigtail catheter ขนาด 8-10 Fr ต อ Thai Association for the Study of the Liver 25

31 ลงถ งเพ อระบายหนองออก อย างไรก ตาม หากหนองข นมากควรเล อก ใช ท อระบายขนาดใหญ ข นค อ Fr และพ จารณาใช น ำเกล อปลอด เช อฉ ดเข าไปล างและด ดออกจะช วยล างโพรงหนอง และลดความข นของ หนองลงได ภาวะแทรกซ อนจากการเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง ภาวะแทรกซ อนจากการเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง ได แก การตกเล อด การต ดเช อในกระแสเล อด การบาดเจ บต อปอดและ เย อห มปอด อาการปวด และภาวะแทรกซ อนท เก ยวก บท อระบาย ได แก ท อพ บงอ ต น เล อนหล ด และการต ดเช อท ผ วหน งรอบท อ เป นต น การปฏ บ ต ต วภายหล งการเจาะระบายฝ ในต บผ านทางผ วหน ง ผ ป วยส วนใหญ ท มาร บการเจาะระบายฝ ในต บผ านทาง ผ วหน งม กเป นผ ป วยท ร กษาต วอย ในโรงพยาบาลอย แล ว ให เฝ าระว ง ภาวะแทรกซ อนหล งท ำห ตถการ เช น เย อบ ช องท องอ กเสบ การตก เล อด เป นต น และต องระว งให ถ งรองร บหนองอย ต ำกว าระด บแผลเสมอ และควรคาท อระบายไว จนกว าโพรงหนองจะย บลง ในกรณ ท หนองข น มาก ให ใช หลอดฉ ดยาขนาด 50 ม ลล ล ตรช วยด ดสายและสวนล างท อ ระบายด วยน ำเกล อปลอดเช อประมาณ 5-10 ม ลล ล ตรเพ อป องก นสาย ต นว นละ 2-3 คร ง ส วนการด แลอ น ๆ เป นเช นเด ยวก บในห วข อ การ ปฏ บ ต ต วภายหล งการใส ท อระบายน ำด ผ านทางผ วหน ง เม ออาการ ทางคล น ก ได แก อาการปวดและอาการไข ด ข น ให ต ดตามด วยการตรวจ ทางร งส ว ทยา เช น ภาพคล นเส ยงความถ ส ง หากโพรงของฝ ย บแล ว และ ปร มาณหนองออกทางสายน อยกว าว นละ 10 ม ลล ล ตร ให พ จารณาเอา ท อระบายออกได Conclusion ในป จจ บ นแม ว าข อบ งช ของการเจาะช นเน อต บจะลดลงอย าง มาก แต การตรวจทางพยาธ ว ทยาของเน อต บย งคงเป นมาตรฐานการ ว น จฉ ยส ำหร บหลาย ๆ โรคท ย งไม สามารถม การตรวจแบบเจ บน อยอ น ใดมาทดแทนได ซ งการใช คล นเส ยงความถ ส งม บทบาทส ำค ญในการ ก ำหนดต ำแหน งและน ำทางเข มระหว างการเจาะช นเน อต บ รวมถ งการ ท ำห ตถการผ านทางผ วหน งโดยใช คล นเส ยงความถ ส งเป นต วน ำทางเพ อ ระบายท อน ำด ถ งน ำด และฝ ในต บ ย งม บทบาทส ำค ญในการร กษาโรคให แก ผ ป วย แพทย ผ ให การด แลร กษาจ งจ ำเป นจะต องทราบข อบ งช ข อควร ระว ง ว ธ การท ำโดยส งเขป ภาวะแทรกซ อนท อาจจะเก ดข นและการด แล หล งการท ำห ตถการ เพ อให สามารถด แลผ ป วยได อย างถ กต องเหมาะสม References 1. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD, American Association for the Study of Liver D. Liver biopsy. Hepatology. 2009;49(3): Lindor KD, Bru C, Jorgensen RA, Rakela J, Bordas JM, Gross JB, et al. The role of ultrasonography and automatic-needle biopsy in outpatient percutaneous liver biopsy. Hepatology. 1996;23(5): Manolakopoulos S, Triantos C, Bethanis S, Theodoropoulos J, Vlachogiannakos J, Cholongitas E, et al. Ultrasound-guided liver biopsy in real life: comparison of same-day prebiopsy versus real-time ultrasound approach. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(9): Fandrich CA, Davies RP, Hall PM. Small gauge gelfoam plug liver biopsy in high risk patients: safety and diagnostic value. Australas Radiol. 1996;40(3): Sawyerr AM, McCormick PA, Tennyson GS, Chin J, Dick R, Scheuer PJ, et al. A comparison of transjugular and plugged-percutaneous liver biopsy in patients with impaired coagulation. J Hepatol. 1993;17(1): Little AF, Ferris JV, Dodd GD, 3rd, Baron RL. Image-guided percutaneous hepatic biopsy: effect of ascites on the complication rate. Radiology. 1996;199(1): Tapper EB, Lok ASF. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med. 2017;377(23): Maturen KE, Nghiem HV, Marrero JA, Hussain HK, Higgins EG, Fox GA, et al. Lack of tumor seeding of hepatocellular carcinoma after percutaneous needle biopsy using coaxial cutting needle technique. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(5): Hyun CB, Beutel VJ. Prospective randomized trial of post-liver biopsy recovery positions: does positioning really matter? J Clin Gastroenterol. 2005;39(4): Regev A, Berho M, Jeffers LJ, Milikowski C, Molina EG, Pyrsopoulos NT, et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol. 2002;97(10): Chandrashekhara SH, Gamanagatti S, Singh A, Bhatnagar S. Current Status of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Palliation of Malignant Obstructive Jaundice: A Review. Indian J Palliat Care. 2016;22(4): toi T, Dhir V, Moon JH. EUS-guided biliary drainage: moving into a new era of biliary drainage. Gastrointest Endosc. 2017;85(5): Yarmohammadi H, Covey AM. Percutaneous biliary interventions and complications in malignant bile duct obstruction. Chin Clin Oncol. 2016;5(5): Rerknimitr R, Angsuwatcharakon P, Ratanachu-ek T, Khor CJ, Ponnudurai R, Moon JH, et al. Asia-Pacific consensus recommendations for endoscopic and interventional management of hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(4): Blanco PA, Do Pico JJ. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis: case vignette and review of the technique. J Ultrasound. 2015;18(4): Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg. 1999;134(7):727-31; discussion Hughes MA, Petri WA. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin N Am. 2000;14(3): Petri WA, Singh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis. 1999;29(5): Misra V, Debnath S, Misra SP, Singh PA. Significance of Charcot Leyden crystals in hepatic aspirates. J Cytol. 2009;26(2): Yu SCH, Ho SSM, Lau WY, Yeung DTK, Yuen EHY, Lee PSF, et al. Treatment of pyogenic liver abscess: Prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology. 2004;39(4): Batham IK, Soni VK, Chandravanshi M. A Prospective Randomized Comparison of Ultrasound Guided Percutaneous Catheter Drainage and Percutaneous Needle Aspiration for the Treatment of Liver Abscess. J Evol Med Dent Sci ;5(13): Singh S, Chaudhary P, Saxena N, Khandelwal S, Poddar DD, Biswal UC. Treatment of liver abscess: prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Ann Gastroenterol. 2013;26(4): Ferraioli G, Garlaschelli A, Zanaboni D, Gulizia R, Brunetti E, Tinozzi FP, et al. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: Observation over a 21-year period in 148 patients. Digest Liver Dis. 2008;40(8): Tan YM, Chung AYF, Chow PKH, Cheow PC, Wong WK, Ooi LL, et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm. Ann Surg. 2005;241(3): havez-tapia NC, Hernandez-Calleros J, Tellez-Avila FI, Torre A, Uribe M. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. Cochrane Db Syst Rev. 2009(1). Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

32 Pathology in hepatology Pathology case report Typical Features of Liver Hisกกกกกก tology in Autoimmune hepatitis Nalerdon Chalermsuksant, Napat Angkathunyakul and Pongphob Intaraprasong Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Ramathibodi hospital, Mahidol University 2 Department of Pathology, Ramathibodi hospital, Mahidol University Autoimmune hepatitis is a chronic progressive liver disease which may present as acute hepatitis, chronic hepatitis or even cirrhosis. We report a case of 67-year-old female with diabetic mellitus and hyperlipidemia present with progressive fatigue for one year. Her liver function tests showed hepatocellular injury pattern, elevated serum IgG level and positive ANA 1:320 in homogeneous pattern. Her abdominal ultrasound revealed normal liver parenchyma and no bile duct dilatation. The liver biopsy showed interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltration, bridging necrosis, emperipolesis and hepatic rosettes. The diagnosis autoimmune hepatitis was made according to The Simplified Diagnosis Criteria and The Revised Original Scoring System of the International Autoimmune Hepatitis Group. Her clinical and laboratory were improved after received prednisolone and azathioprine Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Autoimmune hepatitis, interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltration, emperipolesis, hepatic rosettes Corresponding author Nalerdon Chalermsuksant, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Ramathibodi Hospital 270 Praram 6 Rd, Rajathevee, Bangkok 10400, Thailand Phone: Fax: [email protected] Thai J Hepatol 2019;2(1):27-29 DOI: Introduction โรคต บอ กเสบเร อร งชน ดม ภ ม ค มก นเป นภาวะท พบในเพศ หญ งมากกว าเพศชาย ซ งม กจะม อาการและแสดงอาการท หลากหลาย ต งแต ไม ม อาการ ต บอ กเสบ ไปจนต บวายเฉ ยบพล นได (1, 2) การ ว น จฉ ยต องค ดแยกสาเหต โรคต บอ กเสบเร อร งต าง ๆ ร วมก บการตรวจ ทางห องปฏ บ ต การและผลพยาธ จากการตรวจช นเน อต บ ซ งอาการและ ผลเล อดค าการอ กเสบของต บจะด ข นได หล งจากได ร บยาในกล มยากดภ ม ต านทาน (1, 3) Case presentation ผ ป วยหญ งไทยค อาย 67 ป อาช พแม บ าน โรคประจ ำต ว เป นเบาหวานและไขม นในเล อดส ง ม อาการอ อนเพล ยง ายเร อร งนาน 1 ป ไม ม อาการปวดท อง ไม ม ไข เด มร บประทานยา metformin และ simvastatin ปฏ เสธประว ต ด มเหล า ยาสม นไพรหร อยาบ ำร งใด ๆ ผลการตรวจร างกาย เป นผ หญ งร ปร างสมส วน ความส ง 158 เซนต เมตร น ำหน ก 54 ก โลกร ม ด ชน มวลกาย ก โลกร ม/เมตร 2 ไม ม ตาเหล อง ห วใจและปอดปกต ช องท องตรวจไม พบต บหร อม ามโต ไม พบน ำใน ช องท อง ไม พบอาการแสดงของโรคต บเร อร ง Thai Association for the Study of the Liver 27

33 Investigations CBC: hemoglobin 13.7 g/dl, WBC 7940 cells/mm 3, platelet 193,000 cells/mm 3, HBsAg negative, Anti-HCV negative, Anti-HAV IgM negative, Anti-HAV IgG positive, antinuclear antibody (ANA) positive homogeneous titer 1:320 cytoplasmic straining, anti-smooth muscle antibody (ASMA) negative, anti-mitochondrial antibody (AMA) negative, serum IgG (7-16) mg/ml LFTs: AST 273 (5-34) U/L, ALT 354 (0-55) U/L, ALP 151 (40-150) U/L, GGT 225 (12-64) U/L, Total protein 6.6 ( ) g/dl, Albumin 2.6 ( ) g/dl, Globulin 4.0 ( ) g/dl, TB 1.0 ( ) mg/dl, DB 0.7 (0-0.5) mg/dl Ultrasound upper abdomen: Normal liver parenchyma, no bile duct dilatation ผ ป วยรายน พบล กษณะการอ กเสบของต บ โรคท น าจะเป น สาเหต มากท ส ด ค อ โรคต บอ กเสบเร อร งชน ดม ภ ม ค มก น (autoimmune hepatitis) ผ ป วยได ร บการเจาะช นเน อต บเพ อว น จฉ ยโรค รายงานผลพยาธ สภาพของช นเน อต บ Typical histology of autoimmune hepatitis with marked activity and portal fibrous expansion, METAVIR score A3F1. Presence of bridging necrosis, interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltrate, emperipolesis and hepatic rosettes. Figure 1 พยาธ สภาพของช นเน อต บย อมด วย hematoxylin และ eosin (H&E) ร ป A และ B: Interface hepatitis (ล กศรแดง), Cluster of plasma cells infiltration (ห วล กศรด ำ) ร ป C: Hepatic rosette formation (*), Emperipolesis (ห วล กศรด ำ) Diagnosis Definite diagnosis autoimmune hepatitis ตามเกณฑ การว น จฉ ย - Simplified Diagnosis Criteria (1) 7 คะแนน: ANA positive homogeneous titer 1:320, serum IgG mg/ml (7-16 mg/ml), absence viral hepatitis และ typical liver histology (Interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltration, emperipolesis และ hepatic rosettes formation) (ว น จฉ ยเม อ 7 คะแนน) - Revised Original Scoring System of the International Autoimmune Hepatitis Group (4) Pre-treatment 18 คะแนน (ว น จฉ ยเม อ Pre-treatment score > 15 คะแนน) Treatment ผ ป วยรายน ได ร บการว น จฉ ยเป น autoimmune hepatitis จากอาการ อาการแสดงทางคล น กและผลช นเน อต บท เข าได และได ร บ การร กษาด วยยา prednisolone และ azathioprine ซ งหล งการตรวจ ต ดตามพบว าผ ป วยม อาการอ อนเพล ยลดลงและผลเล อดค าต บกล บมา เป นปกต Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

34 Discussion Autoimmune hepatitis เป นภาวะต บอ กเสบเร อร งชน ด หน ง เก ดได ในท กกล มอาย และพบในเพศหญ งมากกว าเพศชาย ซ ง สาเหต ของโรคย งไม ช ดเจน โดยม ความหลายของอาการและอาการ แสดง ต งแต ตรวจพบความผ ดปกต ในค าการท ำงานของต บในผ ป วยท ไม ม ล กษณะทางคล น ก (1, 2, 3) อ อนเพล ยเหม อนก บผ ป วยรายน ใน บางรายอาจตรวจพบต วเหล อง ตาเหล อง คล นไส อาเจ ยน จนถ งต บ วายเฉ ยบพล น โดยการว น จฉ ยจะใช เกณฑ การว น จฉ ยซ งม หลายแนวทาง โดยในผ ป วยรายน เข าเกณฑ ว น จฉ ยตาม Simplified Diagnosis Criteria (1) และ Revised Original Scoring System of the International Autoimmune Hepatitis Group (4) จากผลการตรวจช นเน อต บพบล กษณะเข าได ก บโรค Autoimmune hepatitis โดยล กษณะต าง ๆ ท พบม ความส มพ นธ ก บ โรค ด งต อไปน - Interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltration พบ lymphocyte และ plasma cells ในบร เวณ periportal parenchyma (5, 6) ม sensitivity 84% specificity 36% (7) การพบ plasma cells จะท ำให sensitivity เพ มข นเป น 71% (7) ช วยใน การแยกโรคก บ viral hepatitis และส มพ นธ ก บความร นแรงของอาการ และค าต บอ กเสบ แต ไม ม ความส มพ นธ ความเร อร งหร อโอกาสของการ กล บมาเป นซ ำของโรค (5, 6, 8) - Bridging necrosis พบ lymphoplasmacytic infiltration บร เวณ portal-to-portal และ portal-to-central (5, 6) โดย ม ความส ำค ญเน องจากเป นข อบ งข ในการเร มยาร กษา (1, 3) ม ความ ส มพ นธ ก บความร นแรงของอาการและค าการอ กเสบของต บ สามารพบ ได ในช วงกล บมาเป นซ ำของโรค แต ไม ม ความส มพ นธ ก บความเร อร งและ โอกาสของการกล บมาเป นซ ำของโรค (5, 6, 8) - Emperipolesis พบ lymphocyte หร อ plasma cell ถ กกล นเข าไปอย ใน hepatocyte ม sensitivity 78% specificity 50% (7) และนอกจากน ย งสามารถพบได ในภาวะอ น ๆ เช น drug induced liver injury, chronic viral hepatitis และ Primary biliary cholangitis (5) โดยการพบ emperipolesis ม ความส มพ นธ ก บ การเพ มข นของ serum transaminase และการเก ด necroinflammatory activity ท ส งข น รวมถ งการเก ด fibrosis ท มากข น แต ไม ม ความ ส มพ นธ ก บโอกาสกล บมาเป นซ ำของโรค (5, 6, 8) - Hepatic rosette formation พบกล มของ hepatocytes ม การเร ยงต วล อมรอบ central lumen เก ดจาก hepatocellular regeneration ตามหล งจากการม lobular injury (5, 6) ม sensitivity 51% specificity 77% (7) สามารถพบได ในภาวะอ น ๆ เช น drug induced liver injury, chronic viral hepatitis และ PBC (5) ม ความ ส มพ นธ ก บความร นแรงของอาการและค าต บอ กเสบ ไม ม ความส มพ นธ ก บโอกาสกล บมาเป นซ ำของโรค (5, 6, 8) References 1. Ansgar W. Lohse, Olivier Chazouillères, George Dalekos, Joost Drenth. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2015; Vol.63j Nikolaos K Gatselis, Kalliopi Zachou, George K Koukoulis, George N Dalekos. Autoimmune hepatitis, one disease with many faces. World J Gastroenterol 2015;21(1): Michael P. Manns, Albert J. Czaja, James D. Gorham. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2010;Vol. 51, No Albert J. Czaja. Performance Parameters of the Dianostic Scoring Systems for Autoimmune Hepatitis, Hepatology 2008; Vol. 48, No Dina G. Tiniakos, John G. Brain, Yvonne A. Bury. Role of Histopathology in Autoimmune Hepatitis. Dig Dis 2015;33(suppl 2): Simpal Gill. Autoimmune Hepatitis: Clinical Overview and Pathological Findings. N A J Med Sci. 2018;11(1): De Boer YS, van Nieuwkerk CM, Witte BI. Assessment of the histopathological key features in autoimmune hepatitis. Histopathology 2015;Feb;66(3): Dana Balitzer, Nafis Shafizadeh, Marion G Peters. Autoimmune hepatitis. Modern Pathology 2017;30, Thai Association for the Study of the Liver 29

35 Pathology in hepatology Pathology case report A man with hisกกก tory of heavy alcoholic drinking 1 3 1,2 Piyapoom Pakvisal, Anapat Sanpavat and Piyawat Komolmit 1Division of Gastroenterology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University 2Center of Excellence in Liver Diseases, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Society 3 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University A 33-year-old Thai man presented with fever and jaundice for 10 days. He had history of significant alcohol intake. Physical examination revealed tender hepatomegaly and signs of chronic liver stigmata. Laboratory results showed: TB 17.5 mg/dl; DB 13.1 mg/dl; AST 230 IU/L; ALT 77 IU/L; ALP 332 IU/L; albumin 2.5 g/dl; globulin 3.9 g/dl; PT 13.4 sec. Serum immunologic test were negative for HAV, HBV, HCV and HEV. The histological result from liver biopsy was compatible with alcoholic steatohepatitis. Maddrey s discriminant function was 79. Prednisolone 40 mg/day was prescribed. The clinical and liver function tests gradually improved after treatment Thai Association for the Study of the Liver Keywords: alcoholic steatohepatitis, alcoholic hepatitis, alcoholic cirrhosis, liver biopsy Learning points Alcoholic hepatitis ว น จฉ ยได จากประว ต ร วมก บอาการ อาการแสดง และผลตรวจค าการท ำงานของต บท เข าได และ การแยกโรคท อาจเป นสาเหต ของต บอ กเสบอ น ๆ การเจาะตรวจช นเน อต บ ช วยในการว น จฉ ยภาวะ alcoholic hepatitis ได ในรายท ย งไม ช ดเจน ล กษณะทางพยาธ ว ทยาท ช วยสน บสน น ค อ ballooning hepatocytes, Mallory-Denk bodies, neutrophil-rich lobular inflammation ล กษณะทางพยาธ ว ทยาท ม ความจ ำเพาะส ง ค อ sclerosing hyaline necrosis, alcoholic foamy degeneration (diffuse microvesicular fatty change), fibroobliterative change in hepatic veins และ canalicular cholestasis Corresponding author Piyawat Komolmit, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, King Chulalongkorn Memorial Hospital Rama 4 Road, Pathumwan, 10300, Thailand Tel: [email protected] Introduction ส รา (แอลกอฮอล ) เป นสาเหต ส ำค ญท ท ำให เก ดโรคต บ ใน ผ ท ด มส ราเร อร งอาจท ำให เก ดภาวะต บอ กเสบเร อร ง หร อภาวะต บอ กเสบ เฉ ยบพล นท ร นแรงจนอาจส งผลให เส ยช ว ตได แพทย จ งควรร จ กภาวะน เพ อการว น จฉ ยอย างท นท วงท และให การร กษาท เหมาะสมต อไป Case presentation ผ ป วยชายไทยค อาย 33 ป อาช พร บจ าง มาตรวจด วยอาการ ต วตาเหล องมากข น 10 ว น ก อนมาโรงพยาบาล ไม ปวดท อง ไม คล นไส อาเจ ยน ไม ค นตามต ว ไม ม อ จจาระซ ด ผ ป วยม ประว ต ด มเหล าขาวว นละ 1/2 ขวดแบน มาเป นเวลา 10 ป และด มมากข นเป นว นละ 1 ขวดแบน ในช วง 2 เด อนท ผ านมา (ค ดเป น 120 กร ม/ว น) ปฏ เสธการก นยา สม นไพรหร ออาหารเสร ม ผลการตรวจร างกาย เพศชาย ร ต วด ไม ม ภาวะส บสน น ำหน ก 2 69 ก โลกร ม ส วนส ง 175 เซนต เมตร ด ชน มวลกาย 22.5 ก โลกร ม/เมตร ม ไข 39.0 องศาเซลเซ ยส ความด นโลห ต 125/75 ม ลล เมตรปรอท ช พจร 100 คร ง/นาท หายใจ 20 คร ง/นาท ม ภาวะด ซ านช ดเจน ไม พบภาวะ ซ ด ห วใจและปอดปกต ด ตรวจช องท องพบต บโตว ดได 15 เซนต เมตร กดเจ บเล กน อย ม ามไม โต ไม ม ขาบวม พบอาการแสดงของโรคต บเร อร ง ค อ spider nevi ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การพบค าการท ำงานของ ต บตามแสดงใน Table 1 และผลการตรวจ CBC: hemoglobin 11.5 g/dl, wbc 5000 cells/mm 3, platelet 100,000 cells/mm 3, Anti HAV-IgM negative, HBsAg negative, Anti-HCV negative, Anti HEV-IgM negative, ANA negative Thai J Hepatol 2019;2(1):30-32 DOI: Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

36 Table 1 ประว ต ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การขณะเข าร บการร กษาในโรงพยาบาล DOA = Day of admission, LB = Liver biopsy TB (mg/dl) DB (mg/dl) AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) Albumin (g/dl) Globulin (g/dl) PT (sec) DOA DOA DOA DOA DOA DOA 6 (LB) DOA Abdominal ultrasonography รายงานผลพยาธ สภาพของช นเน อต บ Hepatomegaly with severely diffuse increase parenchymal echogenicity, liver parenchymal disease. Prominent size of spleen (12.3 cm). No ascites. ในผ ป วยรายน ม ภาวะต บอ กเสบเฉ ยบพล น ม ประว ต ด ม แอลกอฮอล ปร มาณมาก ร วมก บผลตรวจเล อดการท ำงานของต บ พบ การเพ มข นในระด บปานกลางของ AST, ALT และ AST/ALT มากกว า 2 จ งค ดถ งภาวะ Alcoholic hepatitis ซ งในผ ป วยรายน ได ร บการเจาะ ช นเน อต บเพ อย นย นการว น จฉ ยโรคและประเม นภาวะการเก ดพ งผ ดใน ต บด วย Section shows liver tissue with lobular disarray. Severe macrovesicular steatosis (approximate 70%) is noted. There is several foci of lobular inflammation mainly composed of PMNs. Ballooning hepatocytes & Mallory-Denk bodies are detected. The portal tracts show mixed inflammatory cells infiltration and ductular reaction. Cholestasis is found. Trichrome stain shows pericellular, perivenular and bridging fibrosis with focal nodular formation. There is no dysplasia and no signs of malignancy. Figure 1 พยาธ สภาพของช นเน อต บ (A) ย อม H&E (20x) พบ Macrovesicular steatosis, Ballooning hepatocyte & Mallory-Denk bodies (วงกลมส แดง), Lobular inflammation with neutrophilic infiltrate (วงกลมส ด ำ), Canalicular cholestasis (ล กศร) (B) ย อม H&E (40x) พบ Ballooning hepatocytes และ Mallory-Denk bodies (ล กศร) (C) ย อม Masson s trichrome พบ Fibrosis stage 4 Pathological diagnosis - Steatohepatitis, severe activity, suggestive of alcoholic steatohepatitis - Bridging fibrosis with focal nodular formation, compatible with cirrhosis Impression Alcoholic steatohepatitis with alcoholic cirrhosis Treatment ผ ป วยรายน ได ร บการว น จฉ ยเป น Alcoholic steatohepatitis จากประว ต การด มแอลกอฮอล อาการ อาการแสดง ผลการตรวจ ทางห องปฏ บ ต การท เข าได และม ผลตรวจช นเน อต บย นย น เม อประเม น แล วพบว าโรคม ความร นแรง โดยม Maddrey s discrimination score เท าก บ 79 ผ ป วยจ งได ร บการร กษาในโรงพยาบาล ซ งประกอบไปด วย การหย ดเหล า การให สารอาหารบ ำร งภาวะโภชนาการ การให ยา prednisolone ขนาด 40 ม ลล กร ม/ว น นาน 28 ว น การให ยา ceftraixone ขนาด 2 กร ม/ว น เฉพาะในช วงแรก เพ อร กษาครอบคล มภาวะต ดเช อท อาจม ร วมด วยไปก อน ผ ป วยตอบสนองต อการร กษา ม ภาวะด ซ านและ การอ กเสบของต บท ค อย ๆ ลดลง ตามล ำด บ Thai Association for the Study of the Liver 31

37 Discussion Alcoholic hepatitis เป นภาวะท สามารถให การว น จฉ ยได จากประว ต การด มแอลกอฮอล ท มากกว า 20 กร ม/ว น ในเพศหญ ง หร อ มากกว า 30 กร ม/ว น ในเพศชาย ร วมก บอาการ อาการแสดง และผล ตรวจค าการท ำงานของต บท เข าได (1) ส วนการเจาะตรวจช นเน อต บ น นอาจพ จารณาท ำในกรณ ท การว น จฉ ยภาวะ alcoholic hepatitis ย งคล มเคร อหร อประว ต ปร มาณการด มแอลกอฮอล ไม ช ดเจน (1-3) ซ ง ล กษณะท พบได บ อยทางพยาธ ว ทยาและช วยสน บสน นค อ ballooning hepatocytes, Mallory-Denk bodies, neutrophil-rich lobular inflammation (4) อย างไรก ตาม ภาวะเหล าน ย งอาจพบได ในโรค non-alcoholic steatohepatitis (NASH) เพ ยงแต จะไม เด นช ด (4) ย ง ม หล กฐานทางพยาธ ว ทยาบางอย างท บ งช ถ งภาวะ Alcoholic steatohepatitis ซ งแทบจะไม พบในภาวะ NASH เลย (1, 5, 6) ประกอบด วย sclerosing hyaline necrosis, alcoholic foamy degeneration (diffuse microvesicular fatty change), fibro-obliterative change in hepatic veins และ canalicular cholestasis References 1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol 2018;113: O Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51: Celli R, Zhang X. Pathology of Alcoholic Liver Disease. J Clin Transl Hepatol 2014;2: Sakhuja P. Pathology of alcoholic liver disease, can it be differentiated from nonalcoholic steatohepatitis? World J Gastroenterol 2014;20: Tiniakos DG. Liver biopsy in alcoholic and non-alcoholic steatohepatitis patients. Gastroenterol Clin Biol 2009;33: Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

38 Heppatocellular Carcinima Review Systemic therapy in unresectable HCC 1 Panot Sainamthip and Sakkarin Chirapongsathorn 1 Department of Medicine, Phramongkutklao College of Medicine 2 Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Phramongkutklao College of Medicine For decade, systemic treatments in advanced stage hepatocellular carcinoma (HCC), except sorafenib, were not very effective even though there were tremendous effort in developing new therapy. Until last 2 years, Nivolumab, the new immune check point inhibitor, has shown promising activity in phase I/II study and have been approved by USFDA to treat patients in first and second line due to their benefits on overall survival and the adequate safety profile. Not only nivolumab, but also lenvatinib; multikinase inhibitor, is approved in advanced HCC due to a positive impact on the overall survival. Still sorafenib is the drug that have been used to treat unresectable HCC for over 10 years with best benefits on overall survival and the adequate safety profile in selected patients. Therefore, this article was to reveal all the data about systemic therapies that were used in advanced stage HCC include indication, dosage, patient and drug s profile and safety. The strategy to precisely select treatment for advanced or unresectable HCC is now more challenging than ever before because there were many promising drugs available in the market. Thus, as a clinician, we are responsible to gather all the important information from patients to choose the best treatment option not only to prolong survival but to achieve complete response in these metastasis liver cancers Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Hepatocellular carcinoma, systemic therapy, sorafenib, nivolumab Corresponding author Sakkarin Chirapongsathorn, M.D., M.Sc. Division of Gastroenterology and Hepatology Department of Medicine, 4th floor, Chalermprakiat Building, Phramongkutklao Hospital, Ratvithi Road, Bangkok Phone: [email protected] Introduction มะเร งต บ (hepatocellular carcinoma หร อ HCC) เป น โรคมะเร งท ส ำค ญและพบได บ อยในประเทศแถบเอเช ย โดยม อ บ ต การณ มากกว า 20 ต อ 100,000 รายต อป (1) โดยหากผ ป วยไม ได ร บการร กษา ท เหมาะสมจะม อ ตรารอดช ว ตท 1 ป และ 2 ป อย เพ ยงร อยละ 17.5 และร อยละ 7.3 (2) การร กษามะเร งต บให หายขาดในป จจ บ นค อการ ผ าต ดก อนมะเร งออก หร อท ำการผ าต ดปล กถ ายต บ อย างไรก ตามผ ป วย ส วนใหญ ม กจะมาพบแพทย ในระยะล กลาม (advanced stage) หร อ ในระยะแพร กระจาย (metastasis stage) ท ำให ไม สามารถร กษาให หายขาดได ส งผลให การร กษามะเร งต บส วนใหญ ในเวชปฏ บ ต ท ำได เพ ยง การร กษาแบบประค บประคอง โดยม งเน นควบค มขนาดของก อนมะเร ง เช น การร กษาด วยว ธ transarterial chemoembolization (TACE) โดยม ว ตถ ประสงค เพ อไม ให มะเร งม การล กลามหร อแพร กระจายมากข น อย างไรก ตามการร กษาด วยว ธ น ไม สามารถท ำให มะเร งหายขาดได ป จจ บ นม การร กษาโรคมะเร งต บด วยว ธ การร กษาพ งเป า (targeted therapy) และ การร กษาด วยภ ม ค มก นบ ำบ ด (immunotherapy) ท ม ผลการศ กษาย นย นว าสามารถท ำให ผ ป วยมะเร งต บใน ระยะล กลามม ช ว ตอย รอดได มากข น เม อเปร ยบเท ยบก บการร กษาแบบ ประค บประคองเพ ยงอย างเด ยว (3) นอกจากน ยาย งม ความจ ำเพาะ เจาะจงต อก อนมะเร งมากกว าการร กษาแบบเด มด วยว ธ ร งส ร กษาและ เคม บ ำบ ด บทความน คณะผ น พนธ ได ท ำการรวบรวมข อม ลการร กษา โรคมะเร งต บแนวใหม ซ งม บทบาทส ำค ญมากข นเร อย ๆ ในการร กษา โรคมะเร งต บ Thai J Hepatol 2019;2(1):33-37 DOI: Thai Association for the Study of the Liver 33

39 การร กษาโรคมะเร งต บด วยว ธ การร กษาพ งเป า (targeted therapy) และการร กษาด วยภ ม ค มก น บ ำบ ด (immunotherapy) ในอด ตการร กษาด วยยาเคม บ ำบ ดในกล มผ ป วยมะเร งต บ ระยะ advanced stage น น แทบไม ม การร กษาท ม ประส ทธ ภาพเลย ก ว าได แม ผ ป วยจะม สมรรถภาพการท ำงานของต บอย ในเกณฑ ด ค อ ระด บ Child Pugh score A หร อ B และอย ในสภาพช วยเหล อต วเอง ได ก ตาม การร กษาด วยยาเคม บ ำบ ดรวมถ งการร กษาด วยยาฮอร โมนได ร บการพ ส จน แล วว าไม ได ผลในมะเร งต บ เน องจากม รายงานการด อยา ของเซลล มะเร ง (4) จนกระท งในช วงส บป ท ผ านมา ได ม การพ ฒนายาใน การร กษาผ ป วยมะเร งต บอย างก าวกระโดด ต งแต การพ ฒนายาในกล ม targeted therapy จนมาถ งการร กษาด วยว ธ immunotherapy ใน กรณ ท การร กษาด วยยา targeted therapy ไม ได ผล (5) ส งผลให สมาคม โรคต บแห งสหภาพย โรป (European Association for the Study of the Live) ได ม การปร บเปล ยนแนวทางการร กษามะเร งต บระยะล กลาม เม อป ท ผ านมา และในป จจ บ นม ยาท ได ร บการร บรองจากองค การอาหาร และยาของประเทศสหร ฐอเมร กา ด งร ป (Figure 1) Figure 1 ยาท ได ร บการร บรองจากองค การอาหารและยาของ ประเทศสหร ฐอเมร กาในการร กษามะเร งต บระยะล กลาม มะเร งต บระยะ B หมายถ ง มะเร งต บระยะ Intermediated แบ งตาม Barcelona Clinic Liver Cancer มะเร งต บระยะ C หมายถ ง มะเร งต บระยะ Advanced แบ งตาม Barcelona Clinic Liver Cancer Sorafenib monotherapy Sorafenib เป นยากล ม targeted therapy ชน ดแรกท ได ร บการร บรองจากองค การอาหารและยาของประเทศสหร ฐอเมร กาใน การร กษาผ ป วยมะเร งต บในระยะ advanced stage โดยยาจ ดอย ใน กล ม multikinase inhibitor ออกฤทธ ย บย ง B-RAF, Flt-3, c-kit, RET และ vascular endothelial growth factor pathway ของก อนมะเร ง ส งผลให เก ดการย บย งการเจร ญเต บโตและการสร างหลอดเล อดเข าไป เล ยงก อนมะเร งต บ จ งท ำให ผ ป วยม อ ตราการรอดช ว ตเพ มข น เท ยบก บ ยาหลอก ท งในการศ กษา Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma (SHARP) (6) และ Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled trial (Asia-Pacific trial) (7) โดยขนาดยาท น ำ มาใช ในการศ กษาด งกล าวค อ sorafenib ขนาด 400 มก. ร บประทานใน ขณะท ท องว าง ก อนอาหาร 1 ชม. หร อหล งอาหาร 2 ชม. โดยผ ป วยท เข า ได เช นเด ยวก บการศ กษา ได แก ผ ป วยมะเร งต บระยะ advanced stage ท ไม เคยได ร บ systemic therapy อ น ๆ มาก อน ม สภาพการท ำงานของ ต บท ด โดยม ค า Child Pugh score ระด บ A ม Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status 0 ถ ง 2 และคาด ว าจะม ช ว ตอย มากกว า 3 เด อน โดยใน SHARP trail ด ำเน นการศ กษา ในประเทศสหร ฐอเมร กา ออสเตรเล ย ทว ปย โรป ส วน Asia-Pacific trial ศ กษาในประเทศจ น เกาหล ใต และไต หว น ซ งผลการร กษาเป นท น าพอใจเม อเท ยบก บยาหลอก ม อ ตราส วนของผ ป วยท สามารถควบค ม ขนาดของก อนมะเร งได มากกว าจร งท งในสองการศ กษา อย างไรก ตาม ผลการศ กษาย งไม เคยพบผ ป วยท ได complete response ในท งสอง การศ กษา เม อว เคราะห ในกล มย อยลงไปจะพบว า กล มผ ป วยท เป น มะเร งต บร วมก บต ดเช อไวร สต บอ กเสบซ หร อไม ม การแพร กระจายของ โรคออกนอกต บ ม tumor burden ต ำ รวมไปถ งม อ ตราส วนระหว าง neutrophil ต อ lymphocyte ต ำ จะม การตอบสนองต อการร กษาด วย sorafenib ได ด กว ากล มอ นและได ประโยชน ด านอ ตราการรอดช ว ตท มา กกว า (8) ต อมาภายหล งได ม prospective observational registry study เก บข อม ลในท งหมด 39 ประเทศท ช อว า Global Investigation of therapeutic DEcisions in hepatocellular carcinoma [HCC] and Of its treatment with sorafenib (GIDEON) เพ อด ข อม ลการใช งานยา sorafenib ในการร กษาคนไข จร งตามโรงพยาบาลต าง ๆ ท วโลก พบว าในแต ละภ ม ภาคม การใช ยาแตกต างก นไป ในกล มประเทศเอเช ย แปซ ฟ คและญ ป น เล อกให ยาหล งผ ป วยได ร บการร กษาด วย TACE แล ว มากกว าร อยละ 60 เม อเท ยบก บกล มย โรป อเมร กา และลาต นท ม เพ ยง ร อยละ ท เล อกให ยาหล งผ ป วยได ร บการร กษาด วย TACE ซ งจาก การต ดตามพบว ากล มท เล อกให ยาหล งผ ป วยได ร บการร กษาด วย TACE แล วม ระยะเวลาการรอดช ว ตนานถ ง 8.4 เด อน เท ยบก บ 5.9 เด อน (9) โดยได ผลด กว าในผ ป วยท Child Pugh score A เม อเปร ยบเท ยบก บ Child Pugh score B โดยจากข อม ลในประเทศญ ป นม ค าม ธยฐานอ ตรา การรอดช ว ตเป น 17.4 ส ปดาห เท ยบก บ 7.6 ส ปดาห โดยผลการศ กษา สอดคล องไปในทางเด ยวก นก บข อม ลจากประเทศจ น อย างไรก ตามม รายงานผลข างเค ยงท ร นแรงระด บ 3 ถ ง 4 ของ sorafenib ถ งร อยละ 10 ได แก อาการอ อนเพล ยปวดท อง ท องเส ย ต บอ กเสบและ hand-foot skin reaction syndrome จากการศ กษาใน GIDEON study โดยพบผล ข างเค ยงจากยาท ร นแรงจนต องท ำให ต องหย ดการร กษาด วย sorafenib ถ งร อยละ 17 (10) ในกล มท เป น Child Pugh score A โดยผลข างเค ยง ท ถ อเป นข อห ามในการให ยา sorafenib ตลอดไป ได แก ภาวะเล อดออก ร นแรงท ต องม การร กษาด วยการท ำห ตถการ เพ อหย ดเล อดหร อม ภาวะ กล ามเน อห วใจขาดเล อด ซ งพบได ร อยละ 2.7 ส ำหร บผลข างเค ยงทาง ผ วหน ง ได แก hand-foot skin reaction syndrome พบในประเทศ ญ ป นส งถ งร อยละ 47.8 เท ยบก บประเทศอ นท พบเพ ยง ร อยละ 30 และ จะพบในช วง 6 ส ปดาห แรกหล งเร มยา แพทย ควรพ จารณาลดขนาดยา ลงในผ ป วยท ตรวจพบค า total bilirubin ส งกว าค าปกต 1.5 เท า หร อ ม ค า albumin <2.5 มก./ดล. ในระหว างการร กษา เน องจากม ความ เส ยงท จะเก ดผลข างเค ยงจากยาส ง (11) Sorafenib combination therapy และ regorafenib (second line therapy) แนวค ดการใช sorafenib ร วมก นก บยาอ นในการร กษาโรค มะเร งต บ ม ว ตถ ประสงค เพ อให การร กษามะเร งต บม ประส ทธ ภาพมากข น ม การศ กษาการใช sorafenib ร วมก บการให ยาเคม บ ำบ ด doxorubicin ซ งแนวโน มผลการร กษาในการศ กษา phase II randomized control trial พบว าได ผลด เพ มค าม ธยฐานอ ตราการรอดช ว ตจาก 6.5 เด อน เป น 13.7 เด อน (12) ป จจ บ นการศ กษาการใช sorafenib ร วมก บการ ให ยาเคม บ ำบ ด doxorubicin ก ำล งพ ฒนาไปส phase III เพ อรวบรวม ผลการร กษาในหลายสถาบ น นอกจากน หากผ ป วยไม ตอบสนองต อการ ร กษาด วยยา sorafenib อาจพ จารณาเล อกใช ยา regorafenib ซ งจ ด อย ในกล ม multikinase inhibitor เป นต วเล อกอ นด บท สอง (second line therapy) ท ให ผลการร กษาในการเพ มอ ตราการรอดช ว ตจาก 7.8 เด อน เป น 10.6 เด อน ในการศ กษา Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, place- Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

40 bo-controlled, phase 3 trial (13) แม ว าผลข างเค ยงจากยาจะพบ บ อยกว า แต ค ณภาพช ว ตไม ได แตกต างจากยาหลอก Lenvatinib Lenvatinib เป นยาท อย ในกล ม multikinase inhibitor ชน ดใหม โดยออกฤทธ ย บย ง VEGFR 1-3, FGFR1-4, PDGFR-alpha, RET และ KIT pathway ของมะเร งต บ lenvatinib ได ม การพ ส จน ว าม ประส ทธ ภาพ สามารถช วยเพ มระยะเวลาการรอดช ว ตในผ ป วยมะเร งต บ ระยะ advanced stage ไม แตกต างจากการร กษาด วยยา sorafenib ซ งได ข อม ลจากการศ กษาแบบเปร ยบเท ยบ phase III multicenter, non-inferoirity trial ใน 20 ประเทศ โดยศ กษาในผ ป วยโรคมะเร งต บท ไม สามารถผ าต ดได และแบ งออกเป น 2 กล ม ค อ กล มได ร บยา sorafenib ขนาด 400 มก. ว นละสองคร งนาน 28 ว น เปร ยบเท ยบก บกล มท ได ร บ ยา lenvatinib 12 มก. ต อว น ในผ ป วยท น ำหน กมากกว า 60 กก. หร อ 8 มก. ต อว น ในผ ป วยท น ำหน กน อยกว า 60 กก. โดยว ตถ ประสงค หล ก ของการร กษา ค อ อ ตราการรอดช ว ต ซ งพบว าไม ม ความแตกต างก น อย างม น ยส ำค ญทางสถ ต ท ง 2 กล ม โดยในกล ม lenvatinib ม อ ตราการ รอดช ว ตได ถ ง 13.6 เด อน เท ยบก บกล มท ได ร บ sorafenib 12.3 เด อน (14) ผลข างเค ยงท พบบ อยจากการร กษาด วยยา lenvatinib ค อความ ด นโลห ตส งร นแรงและถ ายเหลว อย างไรก ตาม การศ กษาน ม ข อจ ำก ด หลายประการ ได แก ผ ป วยท เข าร วมในการศ กษาน ม ข อยกเว นมากกว า การศ กษาท ผ านมา กล าวค อ ผ ป วยโรคมะเร งต บท เข าส การศ กษาไม ได น บ รวมผ ป วยท ม main portal vein thrombosis หร อตรวจพบ biliary invasion หร อในกรณ ท ก อนมะเร งต บล กลามมากกว าร อยละ 50 ของ เน อต บท งหมด ก จะไม ถ กค ดเล อกเข าส การศ กษาน ส งผลให การเล อก ใช ยา lenvatinib อาจม ข อจ ำก ดต อล กษณะของผ ป วยมากกว ายา sorafenib Cabozantinib cabozatinib เป นยาใหม ท ได ร บการร บรองจากองค การ อาหารและยาของประเทศสหร ฐอเมร กา เม อว นท 19 ธ นวาคม 2560 ท ผ านมา เน องจากม ผลแสดงให เห นถ งประส ทธ ภาพของยาในการศ กษาท ม ช อว า Cabozatinib in Patients with Advanced and Progressing Hepatocellular Carcinoma โดยยาน ม กลไกย บย ง VEGFR 1, 2, 3, MET และ AXL ซ งจะย บย งกระบวนการร กรานของมะเร ง โดย เฉพาะ MET และ AXL ซ งเช อว าม ส วนในการท ท ำให เก ดกระบวนการ ด อยา sorafenib งานว จ ยในส ตว ทดลองท ผ านมาก แสดงให เห นถ ง ประส ทธ ภาพของยา cabozatinib จ งเป นท มาของการศ กษาน ผ ป วย ท ได เข าร วมจะต องม Child-Pugh score A ร วมก บ ECOG 0-1 และ ม การกระจายของโรคขณะท ได ร บการร กษาด วยยา sorafenib โดย ขนาดยา cabozatinib ท ได ร บค อ 60 มก. ร บประทานว นละหน งคร ง เท ยบก บยาหลอก โดยขนาดยาท ว เคราะห แล วม ค าม ธยฐานของขนาดยา อย ท 43 มก. โดยเท าก บขนาดของยาท ใช ในงานว จ ยของการร กษามะเร ง ไตระยะล กลาม ผลล พธ ของงานว จ ยน ช ให เห นว าค าม ธยฐานอ ตราการ รอดช ว ตเป น 10.2 เด อน เม อเท ยบก บยาหลอกท ได เพ ยง 8 เด อน โดย ผลข างเค ยงของยาในกล มน ค อ ท องเส ย ถ ายเหลว เก ดประมาณคร ง หน งของอาสาสม ครท งหมด โดยท แตกต างก บยากล มเด มค อท ำให เก ด ความด นโลห ตส งได ประมาณร อยละ 29 ซ งถ อว ายอมร บได จากงาน ว จ ยท กล าวมาจ งเป นสาเหต ท ท ำให ยาน ได ร บการยอมร บและน ำมาใช จร งในป จจ บ น (15) Bevacizumab, ramucirumab และ tivatinib นอกเหน อจากยา sorafenib, regorafenib และ lenvatinib ยาอ น ๆ ท ผ านการศ กษามาด วยกลไกอ น ๆ ป จจ บ นย งพบว าได ผลไม เป น ท น าพอใจ ม เพ ยงยากล มออกฤทธ ต านการสร างหลอดเล อด (anti-angiogenic agent) และยาออกฤทธ ต าน c-met pathway ท พอจะเห น ผลบ างในการร กษาโรคมะเร งต บระยะ advanced stage ยา bevacizumab เป นยากล มออกฤทธ ต านการสร างหลอด เล อด (anti-angiogenic agent) ได ร บการศ กษาร วมก บ erlotinib เป น phase II first-line ในการร กษามะเร งต บพบว าม การตอบสนองต อการ ร กษา (objective response rate: ORR) ท ร อยละ 24 โดยระยะเวลา การรอดช ว ตเฉล ยอย ท 13.7 เด อน (16) ในขณะน ก ำล งม การศ กษา เปร ยบเท ยบยาสองต วน ก บ sorafenib เป น phase III trial ยา ramucirumab เป นยากล มออกฤทธ ต านการสร าง หลอดเล อด (anti-angiogenic agent) โดยออกฤทธ เป น monoclonal antibody directed against vascular endothelial growth factor receptor 2 ท ได ผลในคนไข ท ได ร บ sorafenib แล วย งม การ ด ำเน นโรคมากข นโดยเฉพาะในผ ป วยท ม ค า AFP > 400 ng/ml โดย พบอ ตราการรอดช ว ตเฉล ยนานถ ง 7.8 เด อน เท ยบก บ 4.2 เด อนของ ยาหลอกในการศ กษา phase III ท ม ช อว า Ramucirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma following first-line therapy with sorafenib (REACH): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trial ท ผ านมา (17) เช นเด ยวก นก บยา tivatinib ซ งเป นยา ออกฤทธ ต าน c-met pathway โดยให การร กษาในผ ป วยโรคมะเร งต บ ท ต วก อนมะเร งม tumor C-Met expression ส ง และไม ได ผลจากการ ร กษาด วยยา sorafenib พบว าสามารถเพ มค าม ธยฐานก อนท มะเร งจะ ล กลามได เหน อกว ายาหลอก (18) ยาในกล มอ น ๆ ท ผ านมาไม ว าจะเป น bfgf inhibitor, MAP kinase pathway inhibitor, mtor inhibitor, Insulin-Like Growth Factor-1 receptor mab, Anti-EGFR TKIs ล วนแต ม การศ กษาว าไม ได ผล อ กท งย งท ำให เก ดผลข างเค ยงต อผ ป วย การร กษาโรคมะเร งต บด วยว ธ ภ ม ค มก นบ ำบ ด (immunotherapy) การร กษามะเร งแนวใหม ด วยว ธ การร กษาด วยภ ม ค มก นบ ำบ ด หร อ Immunotherapy เป นท สนใจอย างมาก ซ งเป นการร กษาโรคมะเร ง โดยอาศ ยหล กการท ำงานของภ ม ค มก น กล าวค อ เม อม ส งแปลกปลอม เข าส ร างกาย ระบบภ ม ค มก นจะถ กกระต นให ท ำการก ำจ ดส งแปลกปลอม น นออกจากร างกาย เป นการส งเสร มให ระบบภ ม ค มก นท ำงานเพ อให สามารถก ำจ ดหร อควบค มเซลล มะเร งในร างกายได อย างม ประส ทธ ภาพ Immune checkpoint บน T cell Immune checkpoint ค อ จ ดตรวจของปฏ ก ร ยาทางภ ม ค มก นบน ผ วของ T cell ซ งความสมด ลของ immune checkpoints บนผ วของ T cells ม ความส ำค ญในการควบค มการท ำงานของ T cells ให เป นไปอย างสมด ล ค อ กระต นให ระบบภ ม ค มก นโจมต ส งแปลกปลอมในร างกายให พอเหมาะ โดยไม กระต นให เก ดการอ กเสบท มากจนเก นไปและย บย งไม ให ร างกายท ำลายเซลล ปกต ตนเอง จากการศ กษาใน 10 ป ท ผ านมา พบว าเซลล มะเร งกล บฉวยโอกาส ในการกระต นกลไกน เพ อไม ให ภ ม ค มก นของร างกายไปท ำลายเซลล มะเร ง โดยผ านปฏ ก ร ยาของ programmed cell death protein 1 (PD-1) หร อ cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) หร อ co-inhibitory receptors อ น ๆ เช น เซลล มะเร งม การเพ มการแสดงออกของ programmed death ligand-1 (PD-L1) บร เวณผ วเซลล มะเร งให มากข น ส งผลให PD-1 receptor เก ดการย บย งการท ำลายมะเร งผ านทาง PD-1/PD-L1 มากข น ท ำให เซลล มะเร งม การล กลามมากข น ฉะน นว ธ การจะหย ดกลไกน ได ค อการสร าง ต วย บย งต อ co-inhibitory checkpoints เช น CTLA-4 และ PD-1 หร อต ว ย บย งต อ ligands เช น PD-L1 หร อ PD-L2 ท งหมดน เร ยกว า checkpoint inhibitor (19) Thai Association for the Study of the Liver 35

41 ยาในกล ม immune checkpoint inhibitors ท ใช ก นอย ขณะน เป นยาท ออกฤทธ ข ดขวาง immune checkpoint ชน ด inhibitory checkpoint ซ ง checkpoint ชน ดน จะข ดขวางการปล กฤทธ และการท ำหน าท ของ T cells ท ำให ระบบภ ม ค มก นของร างกายไม ท ำงาน จ งไม อาจข ดขวางการ เจร ญของเน องอก ด งน นยาในกล ม immune checkpoint inhibitors จ ง ท ำให ระบบภ ม ค มก นกล บมาท ำหน าท ก ำจ ดเน องอกได ตามเด มท ควรจะเป น โดยน ำหล กการน มาใช ร กษาโรคมะเร งชน ดต าง ๆ ต วอย างยาท ม จ ำหน ายแล ว ในกล ม immune checkpoint inhibitors ท ออกฤทธ ข ดขวางการจ บระหว าง PD-1/PD-L1 ซ งอย ท เซลล เมมเบรนของเซลล หลายชน ดรวมท ง T cells ได แก pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab และ avelumab เป นต น ซ งป จจ บ นได ม การศ กษาการใช ยาในผ ป วย มะเร งต บท ไม ตอบสนองต อการ ร กษาด วยยากล ม sorafenib และได เร มม การพ ฒนาการร กษาโรคมะเร งต บ และมะเร งชน ดต าง ๆ ด วยว ธ การร กษาด วยภ ม ค มก นบ ำบ ดมากข น สาเหต ท การร กษาด วยภ ม ค มก นบ ำบ ดเห นผลอย างมาก เน องจากกลไกท เซลล ต บม ปฏ ก ร ยาก บเซลล ระบบภ ม ค มก น ม การค นพบว าเซลล ภ ม ค มก นต าง ๆ ท แทรก เข าไปอย ในต วก อนมะเร งท เร ยกว า ectopic lymphoid-like structure หร อ ELS (20) น น หากพบในก อนมะเร งต บจะเป นต วบ งถ งการท ม endogenous antitumor immune responses และผ ป วยม กม การพยากรณ โรคท ด กว าด วย Check point inhibitors ก บการร กษามะเร งต บ การร กษามะเร งด วยยาในกลไกกระต นให ภ ม ค มก นของร างกายไป ท ำลายเซลล มะเร งด วยตนเอง เป นแนวความค ดใหม ท ได ผลการร กษาด มากใน มะเร งระยะแพร กระจายหลายชน ด ป จจ บ นม มะเร งถ ง 11 ประเภท ท องค การ อาหารและยาของประเทศสหร ฐอเมร กายอมร บในการร กษาด วยยาชน ดน รวม ถ งมะเร งต บด วย ในการศ กษายากล มน ส วนใหญ ม งเน นไปท CTLA-4 และ PD-1/PD-L1 pathway ยาต วแรกท ได ม การศ กษาว จ ยในมะเร งต บของมน ษย ค อ tremelimumab ซ งเป น human IgG2 monoclonal antibody ท ต าน CTLA-4 แม ว าผลการศ กษาเบ องต นจะย งไม เป นท น าพอใจ ค อระยะเวลาการ รอดช ว ตใกล เค ยงก บยา placebo แต คนไข ท เข าร วมส วนใหญ เป น Child Pugh score B จ งอาจเป นสาเหต ในผลการศ กษาด งกล าวไม เป นท น าพอใจเท าท ควร แต ส งท พบค อ tremelimumab น น ม การออกฤทธ ต อก อนมะเร งได ด (strong antitumor activity) และผลข างเค ยงท เก ดจากยาน อยมาก (21) จ งเป นท มา ของการท ำการศ กษาต อมาของยาในกล ม PD-1/PD-L1 pathway blocking antibody หร อ nivolumab เน องจากมะเร งต บน น ม การ express PD-1 มากข นไม เพ ยงใน effector phase CD8 T cell lymphocyte แต ย งพบ ในต วเซลล มะเร งเอง และเซลล ข างเค ยงของก อนมะเร ง เช น kupffer cells, monocyte เม อเท ยบก บผ ป วยโรคต บแข ง (22) ซ งจากการตามผ ป วยในกล ม น ม โอกาสท ต วโรคจะล กลามหล งจากม การผ าต ดก อนมะเร ง การศ กษาแรกของยา nivolumab ม การต พ มพ คร งแรกในเด อน ม ถ นายน 2560 ช อว า CheckMate-040 ซ งแบ งกล มยาขนาดต าง ๆ และ ต ดตามการร กษาไปเป นเวลา 3 ป และพบว าม ผ ป วยร อยละ 15 ตอบสนอง ต อการร กษา โดยม ผ ป วยถ ง 3 คน ท เก ด complete response จากผ ป วย ท เป นมะเร งต บระยะล กลามท งหมด 48 ราย หล งการศ กษา phase I/II น จ ง ได ขนาดของยาเป น 3 มก./กก. เพ อใช ในงานว จ ยท ขยายจากการศ กษาน โดย เป นการต ดตามผ ป วยเป นระยะเวลากว า 3 ป ต อเน องจากการศ กษาแรก เป น ผ ป วย 214 ราย ใน 3 ภ ม ภาค ได แก อเมร กา ย โรป และเอเช ย ร อยละ 88 ของผ ป วยเป นมะเร งต บระยะล กลาม ม การแพร กระจายนอกต บถ งร อยละ 68 และได ร บการร กษามาก อนร อยละ 76 โดยท ส วนใหญ เป นยา sorafenib ซ ง แบ งเป นกล มงานว จ ยใหญ ๆ ท งหมด 4 กล ม ด งน 1. ผ ป วยปลอดเช อไวร สต บอ กเสบท ม การด ำเน นโรคหล งจากได ร บ ยา sorafenib 2. ผ ป วยปลอดเช อไวร สต บอ กเสบท ทนผลข างเค ยงหล งจากได ร บ ยา sorafenib ไม ได หร อไม เคยได ร บยา 3. ผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบบ 4. ผ ป วยท เช อไวร สต บอ กเสบซ พบผลการศ กษาในระยะสามเด อน แรกม คนไข ร อยละ 1 ท ได complete response (CR) เก ดข นม การตอบสนอง เฉล ยอย ท ร อยละ 20 โดยเฉพาะในสามเด อนแรกของการร กษา อ ตราการตอบ สนองน พบได ในท งส กล มด งกล าว และไม ว าจะเคยได ร บยาร กษามะเร งมา ก อนหร อไม เคยได ร บยามาก อน ผลการรายงานล าส ดพบว าในกล มท ไม เคยได ร บยา sorafenib มาก อน พบค าม ธยฐานระยะเวลาการรอดช ว ตยาวนานถ ง 28.6 เด อน (23) และนาน 15.6 เด อน ในกล มท เคยได ยามาแล ว ซ งผลการศ กษา น เป นผลท น าพ งพอใจเม อเท ยบก บยากล ม regorafenib ท ใช เป นยาต วท สอง หล งจากการร กษาด วย sorafenib ไม ได ผล จ งเป นอ กเหต ผลท ยา nivolumab ได ร บการร บรองเป น second-line therapy ในป 2560 ท ผ านมา ส ำหร บ ผลข างเค ยงจากการร กษาท พบม กไม ร นแรง ม ผ ป วยเก ดผ นร อยละ 23 อาการ ค นร อยละ 21 ถ ายเหลวร อยละ 13 ผลข างเค ยงท ร นแรงระด บ 3 พบได เพ ยง ร อยละ 2 ความผ ดปกต จากผลเล อดท พบบ อย ค อ hypertransaminasemia ร อยละ 20 ไม ว าจะจากกล มผ ป วยกล มใดในการศ กษา ม ผ ป วยเพ ยงร อยละ 3 ท ต องหย ดการร กษาเน องจากผลข างเค ยงของยาและย งไม ม การเส ยช ว ต ป จจ บ นจากข อม ลต าง ๆ เหล าน ยา nivolumab จ งสามารถใช เป นยาต วท สอง หากการร กษาด วย sorafenib ไม ได ผล ป จจ บ นจ งม การศ กษาว จ ยยาในกล มน มากข น ด งตารางท 1 (Table 1) Systemic chemotherapy การร กษาผ ป วยมะเร งต บด วยยาเคม บ ำบ ดน นเป นการร กษาใน ช วงศตวรรษก อนท จะม ยา sorafenib โดยการศ กษาท ผ านมาน นเป นไปใน ทางเด ยวก น ค อผลการร กษาไม ตอบสนองเก อบร อยละ 90 เน องจากมะเร ง ต บม การด อยาเคม บ ำบ ดท ส งมาก การเล อกใช ยาเคม บ ำบ ดน นม กจะให ใน ผ ป วยท ไม สามารถให การร กษาด วยว ธ อ นได แล ว ใน National Comprehensive Cancer Network จ ดการให ยาเคม บ ำบ ดเป นค ำแนะน ำระด บ 2B โดยไม ได แนะน ำยาต วใด ท ผ านมายาเคม บ ำบ ดท ม การใช ก นอย างแพร หลาย ค อ doxorubicin (24) ม การศ กษาเปร ยบเท ยบการให ยาเคม ส ตรผสมก บ ยา doxorubicin จากการศ กษา phase II น น ผลล พธ ออกมาได ประโยชน จนม การพ ฒนาเป น phase III เปร ยบเท ยบการใช ยาร วมก นของ Cisplatin, interferon, doxorubicin, fluorouracil เพ อด อ ตราการรอดช ว ต แต กล บ พบว าค าม ธยฐานอ ตราการรอดช ว ตในกล มยาผสมเป น 8.6 เด อน เท ยบก บยา doxorubicin ผลเป น 6.38 เด อน ซ งค ำนวณแล วไม ม ความแตกต างก นอย างม น ยส ำค ญทางสถ ต และพบผลข างเค ยง เช น ภาวะเม ดเล อดขาวต ำ เกร ดเล อดต ำ ในการให ยาเคม บ ำบ ดส ตรผสมมากว า การให ยาส ตรผสมจ งไม แพร หลายมาก น ก (25) Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

42 Table 1 ประส ทธ ภาพของยาในกลไกกระต นภ ม ค มก นของร างกายต อมะเร งต บ ผ ว จ ย ยา, ปร มาณยา จ ำนวน การเคยได ร บยา Sorafenib อ ตราการตอบสนอง ต อการร กษา ระยะเวลาก อนม การเพ ม ของโรค (เด อน) อ ตราการรอดช ว ต (เด อน) Refs. Sangro B, et al. Duffy AG, et al. Crocenzi TS, et al. Crocenzi TS, et al. Tremelimumab 30 mg q 3 months Tremelimumab 10 mg q 28 days + ablation Nivolumab 3 mg/kg q 15 days Nivolumab 3 mg/kg q 15 days ไม เคยได ร บ หร อ ม การด ำเน นโรค มากข นหล งการร กษา ม การด ำเน นโรคมากข น หล งการร กษา ไม เคยได ร บ ม การด ำเน นโรคมากข น หล งการร กษา 3 (17.6%) PR 13 (76.4%) DCR 5(26.3%) PR 1 (1.2%) CR 17 (21.2%) PR 50 (62.5%) DCR 7 (3.8%) CR 27 (14.8%) PR 114 (62.6%) DCR ไม ม ข อม ล ไม ม ข อม ล (21) (26) (23) (23) Summary and future perspective การร กษามะเร งต บด วยยาในป จจ บ น จะเห นได ว าม การพ ฒนาต อ เน องไม หย ดย ง ม การน ำองค ความร ใหม ๆ ท ได ท งจากความร ท งทางช วโมเลก ล พ นฐาน ไปจนถ งการต อยอดงานว จ ยในมะเร งชน ดอ น ๆ ท ได ผล และม หล ก การค ดเหม อนมะเร งต บมาใช ต อ อย างไรก ด ตาม National Comprehensive Cancer Network การร กษามะเร งต บระยะล กลามด วยยาย งแนะน ำให ใช sorafenib ก อนเป นอ นด บแรก หากม การด ำเน นโรคท มากข น สามารถเล อก ใช ยาเป น regorafenib หร อ nivolumab ได การเล อกยาท เฉพาะเจาะจงใน การ กษาคนไข เป นล กษณะของ precision medicine ท ส ำค ญและจะส งผลต อ อ ตราการรอดช ว ตของคนไข คนน น ๆ ด วยองค ความร ใหม ๆ เหล าน เอง จะเป น ต วผล กด นให แพทย น กว ทยาศาสตร และน กว จ ยพ ฒนาการเล อกยาท เหมาะก บ คนไข โดยในอนาคตอาจไม เพ ยงหว งผลแค ย ดระยะเวลาการม ช ว ตรอดเท าน น แต เป าหมายอาจเป นได ถ งร กษาให หายขาดในระยะท ต วโรคล กลามก เป นไปได References 1. El-Serag HB. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2012;142: e Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, Bruix J, Craxi A, Camma C. A meta-analysis of survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2010;51: Luo J, Guo RP, Lai EC, Zhang YJ, Lau WY, Chen MS, Shi M. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: a prospective comparative study. Ann Surg Oncol 2011;18: Huang CC, Wu MC, Xu GW, Li DZ, Cheng H, Tu ZX, Jiang HQ, et al. Overexpression of the MDR1 gene and P-glycoprotein in human hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 1992;84: Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet2018;391: Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, de Oliveira AC, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359: Cheng AL, Kang YK, Chen Z, Tsao CJ, Qin S, Kim JS, Luo R, et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2009;10: Bruix J, Cheng AL, Meinhardt G, Nakajima K, De Sanctis Y, Llovet J. Prognostic factors and predictors of sorafenib benefit in patients with hepatocellular carcinoma: Analysis of two phase III studies. J Hepatol 2017;67: Geschwind JF, Gholam PM, Goldenberg A, Mantry P, Martin RC, Piperdi B, Zigmont E, et al. Use of Transarterial Chemoembolization (TACE) and Sorafenib in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma: US Regional Analysis of the GIDEON Registry. Liver Cancer 2016;5: Marrero JA, Kudo M, Venook AP, Ye SL, Bronowicki JP, Chen XP, Dagher L, et al. Observational registry of sorafenib use in clinical practice across Child-Pugh subgroups: The GIDEON study. J Hepatol 2016;65: Miller AA, Murry DJ, Owzar K, Hollis DR, Kennedy EB, Abou-Alfa G, Desai A, et al. Phase I and pharmacokinetic study of sorafenib in patients with hepatic or renal dysfunction: CALGB J Clin Oncol 2009;27: Abou-Alfa GK, Johnson P, Knox JJ, Capanu M, Davidenko I, Lacava J, Leung T, et al. Doxorubicin plus sorafenib vs doxorubicin alone in patients with advanced hepatocellular carcinoma: a randomized trial. JAMA 2010;304: Bruix J, Qin S, Merle P, Granito A, Huang YH, Bodoky G, Pracht M, et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017;389: Kudo M, Finn RS, Qin S, Han KH, Ikeda K, Piscaglia F, Baron A, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2018;391: Abou-Alfa GK, Meyer T, Cheng AL, El-Khoueiry AB, Rimassa L, Ryoo BY, Cicin I, et al. Cabozantinib in Patients with Advanced and Progressing Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2018;379: Kaseb AO, Garrett-Mayer E, Morris JS, Xiao L, Lin E, Onicescu G, Hassan MM, et al. Efficacy of bevacizumab plus erlotinib for advanced hepatocellular carcinoma and predictors of outcome: final results of a phase II trial. Oncology 2012;82: Zhu AX, Park JO, Ryoo BY, Yen CJ, Poon R, Pastorelli D, Blanc JF, et al. Ramucirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma following first-line therapy with sorafenib (REACH): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16: Santoro A, Rimassa L, Borbath I, Daniele B, Salvagni S, Van Laethem JL, Van Vlierberghe H, et al. Tivantinib for second-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma: a randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet Oncol 2013;14: Greten TF, Lai CW, Li G, Staveley-O Carroll KF. Targeted and Immune-based Therapies for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology Pibiri M. Liver regeneration in aged mice: new insights. Aging (Albany NY) 2018;10: Sangro B, Gomez-Martin C, de la Mata M, Inarrairaegui M, Garralda E, Barrera P, Riezu-Boj JI, et al. A clinical trial of CTLA-4 blockade with tremelimumab in patients with hepatocellular carcinoma and chronic hepatitis C. J Hepatol 2013;59: Shi F, Shi M, Zeng Z, Qi RZ, Liu ZW, Zhang JY, Yang YP, et al. PD-1 and PD-L1 upregulation promotes CD8(+) T-cell apoptosis and postoperative recurrence in hepatocellular carcinoma patients. Int J Cancer 2011;128: El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, Crocenzi TS, Kudo M, Hsu C, Kim TY, et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet 2017;389: Daher S, Massarwa M, Benson AA, Khoury T. Current and Future Treatment of Hepatocellular Carcinoma: An Updated Comprehensive Review. J Clin Transl Hepatol 2018;6: Yeo W, Mok TS, Zee B, Leung TW, Lai PB, Lau WY, Koh J, et al. A randomized phase III study of doxorubicin versus cisplatin/interferon alpha-2b/doxorubicin/ fluorouracil (PIAF) combination chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005;97: Duffy AG, Ulahannan SV, Makorova-Rusher O, Rahma O, Wedemeyer H, Pratt D, Davis JL, et al. Tremelimumab in combination with ablation in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2017;66: Thai Association for the Study of the Liver 37

43 Liver Transplantation 2 Case report A young adult with biliary atresia and liver decompensation Panyavee Pitisuttithum 1 and Piyawat Komolmit 1Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University Center of Excellence in Liver Diseases, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Society and Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University Biliary atresia is a progressive fibro-obliterative disease of the bile duct, commonly diagnosed within a few months of life. After hepatoportoenterostomy was successfully performed, about one fourth of biliary atresia patients have grown up to the age of twenty with their native liver. However, progression to liver cirrhosis, development of portal hypertension, or cholangitis are the major problems of adult with biliary atresia. Monitoring of these complications and listing for liver transplantation whenever indicated are the key when caring adult with biliary atresia Thai Association for the Study of the Liver Keywords: Biliary atresia, hepatoportoenterostomy, adults Learning points Biliary atresia ค อ โรค fibro-obliterative ของท อน ำด ท ง ในต บและนอกต บ ผ าต ด hepatic portoenterostomy (Kasai operation) สามารถฟ นการไหลของน ำด หากท ำการผ าต ดก อนอาย 3 เด อน สามารถท จะป องก นบาดเจ บของต บ และการเก ด ภาวะต บแข ง ผ ป วยหล งได ร บการผ าต ด ส วนหน งสามารถเต บโตเป นผ ใหญ โดยไม ต องปล กถ ายต บได แต การเฝ าระว งภาวะแทรกซ อน จากภาวะต บแข ง การต ดเช อในท อน ำด ภาวะแทรกซ อน จากระบบความด นของระบบหลอดเล อด portal ส งข น และ มะเร งต บ ย งต องต ดตามอย างต อเน อง เด กท เก ดมาเป น biliary atresia หากม liver decompensation อาย ไม เก น 18 ป ป จจ บ นสามารถรอค วเพ อร บ การเปล ยนต บ โดยใช ส ทธ หล กประก นส ขภาพแห งชาต ของ ส ำน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต (สปสช.) ได Corresponding author Piyawat Komolmit, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology, Department of Medicine Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, King Chulalongkorn Memorial Hospital Rama 4 Road, Pathumwan, 10300, Thailand Tel: [email protected] Thai J Hepatol 2019;2(1):38-40 DOI: Introduction โรค biliary atresia เป นโรคท ได ร บการว น จฉ ยและ ร กษาต งแต เด ก โดยก มารแพทย และศ ลยแพทย เด ก ในป จจ บ น เป นเวลาเก อบ 60 ป ท ผ ป วยเด ก biliary atresia ได ร บการผ าต ด hepatoportoenterostomy เป นคร งแรกในโลก และส วนหน งสามารถ เต บโตเป นผ ใหญ โดยไม ต องเปล ยนต บ ท ำให อาย รแพทย โรคทางเด น อาหารให การปร กษาในการด แลผ ป วย biliary atresia ท โตเป นผ ใหญ มากข น การเฝ าระว งและต ดตามการเก ดภาวะแทรกซ อนจากภาวะ ต บแข ง การต ดเช อในท อน ำด และภาวะแทรกซ อนจากระบบความด น ของระบบหลอดเล อด portal ส งข น รวมถ งการพ จารณาปล กถ ายต บ เม อม ข อบ งช เป นส งท ควรพ จารณาในการด แลผ ป วยกล มด งกล าว Case presentation ผ ป วยชายไทย อาย 16 ป มาตรวจด วยเร องแน นท อง ท องโตข น ม โรคประจ ำต วเป น biliary atresia ได ร บการว น จฉ ยเม ออาย 1 เด อน เน องจากม อาการตาเหล องและได ร บการผ าต ด Hepatoportoenterostomy (Kasai operation) เม ออาย ได 2 เด อน หล งการ ผ าต ดอาการปกต จนกระท งในช วง 1 ป ท ผ านมา ม ประว ต ต ดเช อในท อ ทางเด นน ำด 2 คร ง ผ ป วยไม ม ประว ต เส ยงต อการต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ไม ม ประว ต ครอบคร วเป นโรคต บ ตรวจร างกายแรกร บ ส ญญาณช พอย ใน เกณฑ ปกต ตรวจพบตาเหล อง ห วใจและปอดอย ในเกณฑ ปกต ระบบทาง เด นอาหารไม พบ dilatation of superficial vein ท ผน งหน าท อง พบ ว าต บขนาด 14 ซม. พบม ามขนาด 15 ซม. ในแนว midclavicular line ข างซ าย ตรวจพบน ำในช องท อง ตรวจไม พบล กษณะของ liver stigmata เช น spider nevi หร อ gynecomastia หร อ palmar erythema ผลการตรวจทางห องปฏ บ ต การ CBC: Hb 9.2 g/dl, Hct 29.4 %, MCV 75 fl, WBC 18,300 cells/ ul (neutrophil 82%, lymphocytes 11%, monocyte 4%), PLT 503,000/uL; coagulogram: PT 16 seconds, INR 1.46; kidney function: BUN 6 mg/ dl, Cr 0.63 mg/dl; LFT: albumin 2.4 g/dl, globulin 5.9 g/dl, total bilirubin 5.1 mg/dl, direct bilirubin 4.17 mg/dl, AST Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

44 42 U/L, ALT 23 U/L, alkaline phosphatase 503 U/L; serology tests: HBsAg negative, anti-hbc total negative, anti-hbs negative, anti-hcv negative; ascites profile: WBC 740 cells/cu.mm (neutrophil 78% monocyte 21.5%), SAAG 1.9, protein 1.38, gram stain: no organism, culture no growth ผ ป วยได ร บการส องกล องทางเด นอาหารส วนบน พบ small esophageal varices ท ำ CT abdomen พบว าม ต บโต และม ล กษณะ ของต บแข งและภาวะความด นของระบบหลอดเล อด portal ส งข น (collateral vessels, splenomegaly, ascites) พบการขยายต ว ของท อน ำด ในต บ (multifocal dilated ducts and peribiliary cysts along bilateral intrahepatic ducts) และต อมน ำเหล อง โตในช องท อง (mesenteric, gastrohepatic, hepatoduodenal, aortocaval, para aortic, right anterior diaphragmatic, lower paraesophageal lymph node ขนาดส งส ด 1.8 ซม.) (Figure 1) ท ำendoscopic retrograde cholangiopancreatography with double balloon enteroscope พบ multiple stricture, cystic dilatation at bilateral intrahepatic ducts (Figure 2) ผลการน ำ ช นเน อต บมาตรวจทางพยาธ ว ทยา (liver biopsy) พบว าม mild portal inflammation และ mild ductular proliferation. Bile duct are normal in number and appearance. No significant increased fibrosis is present. (Figure 3) Figure 1 แสดง CT abdomen พบว าม ต บโต และม ล กษณะของ ต บแข งและ ภาวะความด นของระบบหลอดเล อด portal ส งข น (collateral vessels, splenomegaly, ascites) พบการขยายต ว ของท อน ำด ในต บ (multifocal dilated ducts and peribiliary cysts along bilateral intrahepatic ducts) และต อมน ำเหล องโต ในช องท อง (mesenteric, gastrohepatic, hepatoduodenal, aortocaval, para aortic, right anterior diaphragmatic, lower paraesophageal lymph node ขนาดส งส ด 1.8 ซม.) Figure 2 แสดงภาพ cholangiogram จากการท ำ endoscopic retrograde cholangiopancreatography with double balloon enteroscope พบ multiple stricture, cystic dilatation at bilateral intrahepatic ducts Figure 3 ผลการน ำช นเน อต บมาตรวจทางพยาธ ว ทยา (liver biopsy) พบว าม mild portal inflammation และ mild ductular proliferation. Bile duct are normal in number and appearance. Significant increased fibrosis is present. ผ ป วยม โรคประจ ำต วเป น biliary atresia ได ร บการผ าต ด hepatic portoenterostomy (Kasai operation) ในช วง 1 ป ท ผ านมา ม การต ดเช อในท อทางเด นน ำด และนอนโรงพยาบาลคร งน ด วยเร องทาง ต ดเช อในช องท องเป นคร งแรก ได ร บการร กษาด วยยาปฏ ช วนะอาการด ข น แต ผ ป วยม ต บแข งและภาวะต บวาย (decompensated cirrhosis) จ งม ข อบ งช ในการพ จารณาเปล ยนต บ Discussion Biliary atresia เป นโรค fibro-obliterative ของท อน ำด ท ง ในต บและนอกต บ โดยม กม อาการเร มต นในช วง 3 เด อนแรกหล งคลอด โดยเก ดได 1 ใน 8,000-18,000 live births ท วโลก (1) โดยกลไกการ เก ดโรคย งไม ทราบแน ช ด อย างไรก ตาม กลไกท ได ร บการกล าวถ ง ได แก การพ ฒนาท อน ำด ท ผ ดปกต การต ดเช อไวร สในช วงระหว างระยะก อน คลอด และระยะคลอด การได ร บสารพ ษในช วงก อนคลอดและอาจม การควบค มการตอบสนองต อภ ม ค มก นผ ดปกต การว น จฉ ย biliary atresia ในระยะแรกน นม ความส ำค ญ เน องจากการผ าต ด hepatic portoenterostomy (Kasai operation) อาจจะสามารถฟ นการไหล ของน ำด หากท ำการผ าต ดก อนอาย 3 เด อน จะสามารถป องก นภาวะ การท ำลายของต บจากการอ ดต นของท อทางเด นน ำด และการเก ดภาวะ ต บแข งได (2) ในป จจ บ น phenotype ของ biliary atresia (BA) ม อย าง น อย 4 phenotypes ได แก isolated BA, BA associated with laterality defects (asplenia, polysplenia, abdominal situs inversus และ intestinal malrotation ), BA associated with other major congenital malformations และ BA associated with a bile duct cyst (cystic BA) ด งน น การด แลผ ป วยโรค biliary atresia ต องค นหา ความผ ดปกต นอกต บท สามารถพบได 16% ในผ ป วยกล มด งกล าว จาก การศ กษาของ North American Childhood Liver Disease Research Network (ChiLDREN) ผ ป วยท งหมด 289 ราย โดยรวมม ความผ ดปกต ของระบบห วใจและหลอดเล อดมากท ส ด 16% ทางเด นอาหาร 14% ม าม 7% ทางเด นป สสาวะ 5% ปอด 1% (3) ระหว าง 23%-44% ของผ ป วยเด ก biliary atresia จะสามารถ ม ช ว ตได ถ ง 20 ป โดยไม ต องได ร บการเปล ยนต บ (4) อย างไรก ตาม 60% ของผ ป วยท ได ร บการผ าต ด hepatic portoenterostomy จะ เก ดพ งผ ดต บมากข นและม การเก ดภาวะความด นของระบบหลอดเล อด portal ส งข น (portal hypertension) (2) การศ กษาแบบย อนหล งใน ประเทศแคนาดา ญ ป น และย โรป ในผ ป วยท ได ร บการผ าต ด hepatic portoenterostomy และย งไม ได ร บการเปล ยนต บจนโตเป นผ ใหญ จาก ผ ป วยท งหมด 22 ราย พบว า 96% ม ภาวะความด นของระบบหลอด เล อด portal ส งข น ได แก พบ esophageal varices และภาวะ portal hypertensive gastropathy, 64.7% พบม ามโต, 90.9% พบน ำใน ช องท อง และ 13.6% พบภาวะต บแข ง ในผ ป วย 2 รายจากผลการ เจาะช นเน อต บ และ 12 รายจากภาพทางร งส (5) จากภาพทางร งส ของ ท อน ำด พบว า 13 ราย (59.1%) ม ล กษณะของ sclerosing cholangitis Thai Association for the Study of the Liver 39

45 โดยพบท อน ำด ในต บม ล กษณะ strictures and/or dilatation 8 ราย หร อพบน วในท อน ำด ในต บ 5 ราย จากการศ กษาด งกล าว ผ ป วยท งหมด 4 ราย ได ร บการเปล ยนต บอาย ระหว าง ป (5) นอกจากน ผ ป วย โรค biliary atresia ย งม ความเส ยงต อมะเร งต บชน ด hepatocellular carcinoma แต พบได น อยเม อเท ยบก บโรคต บแข งจากสาเหต อ น ม รายงานอ ตราการเก ดมะเร งต บอย ท % (6) ป จจ บ นม ผ ป วยโรค biliary atresia ท ได ร บการผ าต ด hepatic portoenterostomy และสามารถโตเป นผ ใหญ โดยไม ต องเปล ยนต บ การด แลผ ป วยด งกล าวประกอบด วยการด แลเฝ าระว ง การเก ดภาวะ ต บแข ง การต ดเช อในท อด และภาวะแทรกซ อนจากระบบความด น ของระบบหลอดเล อด portal ส งข น การพ จารณาเวลาท เหมาะสมใน การส งต วเพ อพ จารณาการเปล ยนต บม ความส ำค ญ เน องจากการใช MELD score อาจจะไม สามารถใช ได ด ในโรคด งกล าว นอกจากน การเฝ า ระว งมะเร งต บและการหาโรคร วมนอกต บ (associated extrahepatic anomalies) ย งเป นส งท ต องตรวจหา เพ อประโยชน ในการด แลผ ป วย ต อไป (4) หากผ ป วย BA เก ดม ภาวะต บวาย และม ข อบ งช ในการเปล ยน ต บ ส ำหร บเด กไทยจากแรกเก ดจนถ งอาย ไม เก น 18 ป สามารถเข า ประเม นรอร บการเปล ยนต บ ได ร บการเปล ยนต บ และร กษาหล งการ เปล ยนต บ โดยค าใช จ ายการร กษาพยาบาล สามารถเบ กได ตามส ทธ หล ก ประก นส ขภาพแห งชาต ของส ำน กงานหล กประก นส ขภาพ (สปสช.) References 1. Nio M, Ohi R, Miyano T, Saeki M, Shiraki K, Tanaka K, et al. Five- and 10- year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr Surg. 2003;38: Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, Sokol RJ. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 2017;23: Schwarz KB, Haber BH, Rosenthal P, Mack CL, Moore J, Bove K, Bezerra JA, et al. Extrahepatic anomalies in infants with biliary atresia: results of a large prospective North American multicenter study. Hepatology 2013;58: Ling SC. Management of Adult Survivors of Biliary Atresia. Clinical Liver Disease 2014;4: Kumagi T, Drenth JP, Guttman O, Ng V, Lilly L, Therapondos G, Hiasa Y, et al. Biliary atresia and survival into adulthood without transplantation: a collaborative multicentre clinic review. Liver Int 2012;32: Hadzic N, Quaglia A, Portmann B, Paramalingam S, Heaton ND, Rela M, Mieli-Vergani G, et al. Hepatocellular carcinoma in biliary atresia: King s College Hospital experience. J Pediatr 2011;159: e611. Thai Journal of HEPATOLOGY, Vol.2, No.1,

46 Thai Association for the Study of the Liver 41