การพยาบาลผู้ป่วยโรคเก๊าท์ pdf

เก๊าฑ์ เป็นความผิดปกติของเมตาบอลิสม ซึ่งผลิตกรดยูริคมากเกินกว่าปกติ ลักษณะอาการของโรค คือ ปวดข้อซ้ำๆ กัน โดยเฉพาะที่ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า (Metatarsopharangeal joint) นอกจากนี้ยังพบก้อนใต้ผิวหนังซึ่งเรียกว่า โทพัส (Tophus) ที่ใบหู ศอก และนิ้วมือ

สาเหตุและอุบัติการณ์

จากสถิติข้อมูลสุขภาพทั่วไป พบว่าประชาซนของสหรัฐอเมริกาเป็นโรคเก๊าท์ประมาณ 1.6 ล้านคนและพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงในอัตราส่วน 20 ต่อ 1 พบในระหว่างอายุ 40-60 ปี

ในสังคมชั้นสูง จะพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคเก๊าท์สูงเพราะการรับประทานอาหาร จำพวกโปรตีนสูง ชาวฟิลิปปินส์ที่มาจากหมู่เกาะฮาวาย และทางแถบฝังตะวันตกของสหรัฐอเมริกามีการเกิดโรคเก๊าท์ได้สูงเช่นเดียวกัน

สาเหตุที่ทำให้เกิดโรค

1. จากร่างกายมีการเผาผลาญสารพิวรีนและผลิตสารพิวรีนสูงกว่าปกติ

2. ทางเดินอาหาร เกิดจากภาวะที่ร่างกายได้รับแอลกอฮอล์มากเป็นประจำ หรือรับประทานอาหารที่มีพิวรีนสูง

โรคเก๊าท์ แบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ

1. เกาท์แบบปฐมภูมิ (Primary gout)

สาเหตุจริงๆ ไม่ทราบความผิดปกติ อาจอยู่ที่สร้างกรดยูริคมากเกินไป หรือมีการขับถ่ายยูริคน้อย มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะกรดยูริคในเลือดสูง (uricemia) นำมาก่อนเป็นมานาน พบมากในเพศชายวัยกลางคนหรือเริ่มชรา ในผู้หญิงที่มีอายุมากและหมดประจำเดือนก็เป็นโรคนี้ได้ (โดยปกติระดับกรดยูริคในเลือดของผู้หญิงมีน้อยกว่าผู้ชาย) อาจเป็นโรคทางกรรมพันธุ์ได้

2. เกาท์แบบทุติยภูมิ (Secondary gout)

โรคเก๊าท์ชนิดนี้มีกรดยูริคสูง เนื่องจากโรคหรือพยาธิสภาพต่างๆ ดังนี้ คือ สาเหตุทางโลหิตวิทยา ( polycythemia, myeloid, dysplasia, leukemia, lymphosarcoma, multiple myeloma, hemolytic anemia) ความผิดปกติของไต (Chronic renal failure toxemia of pragnancy) ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (Myxedema, diabetes mellitus) ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด (atherosclerosis) สาเหตุของการใช้ยาบางชนิด (salicylates diuretic) สาเหตุอื่นๆ (psoriasis)

พยาธิสภาพ

กรดยูริคเกาะในคอลลาเจน และเนื้อเยื่อฮัยยาไลท์ (Hyaline) ในรูปผลึกโมโนโซเดียมยูเรต ซึ่งเห็นได้ด้วยกล้องจุลทัศน์ ผลึกโนซินโนเวียม และน้ำซินโนเวียม ทำให้เกิดอาการปวดข้ออย่างเฉียบพลัน และปวดข้ออาจจากเซลล์ซินโนเวียม ซึ่งกินผลึกนั้นตายหรือผลึกตกตะกอนภายในเซลล์เยื่อซินโนเวียมบวมและเป็นแพนนัส (punnus) และอาจทำให้กระดูกอ่อนผิวข้อกร่อน เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเสื่อม การเกิดผลึกที่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเรียกว่า โทฟัส ผลึกอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาสิ่งแปลกปลอมอย่างเฉียบพลัน และโทฟัสอาจบวม ร้อน และปวด การเกิดผลึกในไต อาจทำให้ไตวาย นอกจากนี้ก้อนนิ่วยูเรตอาจเกิดขึ้นในทางเดินปัสสาวะ

อาการและอาการแสดง แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มอาการที่พบบ่อย (Typical tupe)

ซึ่งจะมีแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ในแต่ละระยะมีช่วงเวลาแตกต่างกันไป ในผู้ป่วยแต่ละคน

ระยะที่ 1 พบภาวะกรดยูริคในเลือดสูงนำมาก่อน แต่ไม่มีอาการอักเสบของข้อ มักพบในผู้ชายวัยกลางคน พบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด จะเกิดข้ออักเสบในเวลาต่อมา ผู้ป่วยจะอยู่ในระยะนี้นานถึง 10-20 ปี จึงจะเข้าสู่ระยะมีการอักเสบของข้อ

ระยะที่ 2 คือ ระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน (Acute gouty arthritis) โดยเริ่มจากข้อใดข้อหนึ่ง ร้อยละ 50-70 ของผู้ป่วย จะมีการอักเสบที่นิ้วหัวแม่เท้า เรียกว่า โพดากรา (podagra) ข้ออื่นก็พบได้แต่มักพบในข้อเล็กๆ การอักเสบของข้อมักจะเกิดภายหลังที่รับประทานอาหารเป็นจำนวนมากๆ และดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การปวดที่จะเกิดอย่างเฉียบพลันมักเริ่มในตอนเย็นหรือกลางคืน

ระยะที่ 3 คือ ระยะเรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีข้ออักเสบเรื้อรัง ไม่มีช่วงที่หายเป็นปกติ พบเกิดข้ออักเสบเฉียบพลันขึ้นอีกเป็นครั้งคราว มักพบก้อนผลึกยูริค (tophus) ที่ขึ้นตามที่ต่างๆ ความแข็งของก้อนโทพัส ทำให้เกิดความเจ็บปวดที่ข้อต่อ ทำให้บริเวณเนื้อเยื่อบริเวณนั้นตาย ก้อนโทพัสที่อยู่ใต้ผิวหนัง บางทีจะตึง มีความบางและเป็นมัน บางครั้งอาจมีแผลแตกทะลุ มีผงสีขาวคล้ายชอล์กไหลออกมา ซึ่งจะประกอบด้วยผลึกละเอียดอยู่มากมาย รูปร่างคล้ายเข็ม ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเรื้อรังของข้อ ข้อจะถูกทำลาย และผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะพบความผิด ปกติของไต

2. กลุ่มที่พบอาการไม่เด่นชัด (Atypical gout)

อาจพบข้ออักเสบหลายๆ ข้อ ตั้งแต่แรก ถ้าข้อนิ้วมืออักเสบอาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ฉะนั้น จึงควรเจาะเอานํ้าในข้อไปตรวจหาผลึกยูเรต

การรักษา มีหลักปฏิบัติดังนี้

1. ให้ข้อที่อักเสบได้พัก

2. รักษาทางยา

3. รักษาโดยการทำผ่าตัด

ในรายที่มีอาการปวดข้ออย่างเฉียบพลัน รักษาโดยให้คนไข้นอนพัก ยกบริเวณที่อักเสบให้สูง และให้ยาเฟนิล บิวตาโซน (Phenylbutazone) 200 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง ยานี้ใช้ลดปฏิกิริยาการอักเสบและแก้ปวด นอกจากนี้ยังมีผลในด้านการขับถ่ายกรดยูริคในปัสสาวะ สำหรับ ยาคอลชิซิน (Colchicin) ไม่ใช้กันแล้วในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากมีพิษข้างเคียง

การให้ยาเพิ่มการขับถ่ายกรดยูริคในปัสสาวะ ถ้าระดับกรดยูริคในซีรั่มสูงกว่า 8 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร ยาที่เหมาะสม คือ โปรเบเนชิด (Probenecid) 1-2 กรัม/วัน หรือซัลฟิลพาราโซน (Sulphinparazone) 0.4-0.6 กรัม/วัน ขนาดยาที่ให้ในวันหนึ่งๆ จะต้องเปลี่ยนแปลงเพื่อให้ กรดยูริคในซีรั่มตํ่ากว่า 6 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

ยาที่ไปกดการสร้างกรดยูริคโดยตรง คือ ยาอาลโลพิวรินอล (Allopurinal) กรดเอ็นซัยม์ ที่เกี่ยวข้อง กับลดระดับกรดยูริคในซีรั่มและในปัสสาวะ ซึ่งได้ผลดีโดยเฉพาะเมื่อมีภาวะไตวาย หรือเมื่อมีความโน้มเอียงที่จะเกิดนิ่วยูเรตในไต

การรักษาด้านศัลยกรรม

1. ในระยะที่มีการอักเสบเฉียบพลันควรให้ข้อพักนิ่ง เพื่อป้องกันการผิดรูปของข้อ แต่การจัดให้อยู่นิ่งไม่ควรนานเกินเพราะจะทำให้ข้อติดแข็งได้

2.สำหรับก้อนโทพัสที่เกิดขึ้น ถ้าขัดขวางต่อการเคลื่อนไหวของข้อ หรือเอ็นหรือกดเส้นประสาทก็ควรผ่าตัดเอาออก

3. ผู้ป่วยที่มีก้อนโทพัสขนาดใหญ่อยู่ใต้ผิวหนัง อาจต้องทำผ่าตัดเอาออกเพื่อป้องกันผิวหนังตาย ซึ่งจะเป็นแผลเรื้อรังต่อไป

4. ในรายที่เป็นแผลเรื้อรัง ขณะทำแผลควรเช็ดผลึกยูเรตออก ร่วมกับการรักษาทางยา ไม่ควรใส่สารต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์รุนแรงเฉพาะที่ จะทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นใหม่ ผู้ป่วยที่มีแผลขนาดใหญ่อาจต้องผ่าตัดทำการปลูกหนัง (Skin graft) เพื่อปิดแผล

5. ในรายที่ข้อถูกทำลายโดยผลึกยูเรต มีหลักการรักษาดังนี้

5.1 ตัดเอาส่วนกระดูกและก้อนผลึกยูเรตที่ขัดขวางการเคลื่อนไหวออก

5.2 ทำให้ข้อเสียแล้วกลับเป็นข้อใหม่ ซึ่งสามารถใช้งานได้ดีขึ้น โดยการทำผ่าตัดตกแต่งข้อ (arthoplasty)

5.3 ทำให้ข้อที่เสียหายมากแล้วและไม่แข็งแรง เกิดกระดูกมาเชื่อมติดกัน (Arthodesis)

ประเมินสภาพ

การประเมินสภาพผู้ป่วยโรคเก๊าท์ สามารถประเมินได้จากประวัติการปวดบวมตามข้อ กดเจ็บ มีผื่นแดง การเคลื่อนไหวข้อทำได้จำกัด อาการและอาการแสดงที่สามารถประเมินได้จากมีก้อนโทพัสที่เกิดจากยูเรตสะสมในเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อ ซึ่งอาจพบมากกว่า 1 ข้อ ขึ้นไปก็ได้ และจะพบว่ามีไข้ตํ่าๆ ร่วมด้วย

สิ่งที่จะนำมาร่วมในการประเมินสภาพก็คือการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ อาจมีผลกระทบต่อภาพลักษณ์เปลี่ยนไป ความเป็นอยู่ในครอบครัว สังคม หน้าที่การงาน และการพักผ่อนก็จะเปลี่ยนไป

การตรวจทางห้องทดลอง เช่น ตรวจเลือดดูปริมาณยูริคในเลือด จะพบว่าสูงกว่าปกติ ในระยะที่ข้ออักเสบอาจตรวจพบเม็ดเลือดแดงตกตะกอนเร็ว และจำนวนเม็ดเลือดขาวสูง และตรวจน้ำในข้อพบผลึกยูเรต

ตรวจทางรังสี พบการบวมของเนื้อเยื่อกระดูก และข้อ ในระยะหลังพบรอยแหล่งในเนื้อกระดูกที่บริเวณใกล้ข้อปนเนื้อกระดูกที่ค่อนข้างปกติ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

1. ปวดข้อ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค

2. มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ์

3. เสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

4. ขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล

การวางแเผนการพยาบาล

วินิจฉัยการพยาบาลข้อ 1

ปวดข้อ เนื่องจากพยาธิสภาพของโรค

จุดประสงค์การพยาบาล

บรรเทาอาการปวดข้อ

เกณท์ในการพยาบาล

1. อาการปวดข้อลดลงหรือไม่มีอาการปวด

2. ไม่มีการอักเสบของข้อ

3. พักผ่อนได้เพียงพอ

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ดูแลให้ผู้ป่วยพักข้อที่มีการอักเสบรุนแรง และยกสูงวางบนหมอน เพื่อลดการอักเสบและอาการปวด หลีกเลี่ยงการลดนํ้าหนัก

2. ประคบข้อที่อักเสบด้วยความเย็นเพื่อลดอาการปวด

3. ดูแลให้ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบให้ถูกทาง และถูกเวลา พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา

4. หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้เกิดการอักเสบของข้อเพิ่มขึ้น เช่น อาหารที่มี พิวรีนสูง ความเครียดต่างๆ ซึ่งจะทำให้ภาวะกรดยูริคในเลือดสูง

วินิจฉัยการพยาบาลข้อ 2

มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ์

จุดประสงค์การพยาบาล

เพื่อลดความวิตกกังวล

เกณท์ในการพยาบาล

1. ผู้ป่วยยอมรับสภาพอาการที่เปลี่ยนไป

2. หน้าตาแจ่มใส พูดคุยกับผู้ป่วยเตียงข้างได้อย่างมีความสุข

ปฏิบัติการพยาบาล

1. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย พูดระบายความในใจ และพูดระบายถึงปัญหาเกี่ยวกับอาการที่เปลี่ยนภาพลักษณ์ และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ เกี่ยวกับอาการของโรค และการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง เพื่อป้องกันความพิการที่อาจเกิดขึ้น

2. ดูแลรักษาผิวหนังที่มีก้อนโทพัส ระวังการติดเชื้อบริเวณผิวหนัง

3. ดูแลและแนะนำให้ผู้ป่วยมีการบริหารข้อ และกล้ามเนื้อ เมื่ออาการอักเสบและปวดลดลง เพื่อป้องกันข้อติดและกล้ามเนื้อลีบ

4. หลีกเลี่ยงท่าที่จะทำให้เกิดความพิการของข้อ เช่น การงอข้อ

5. จัดกลุ่มผู้ป่วยโรคเก๊าท์ให้มีกิจกรรมร่วมกัน พูดคุยแลกเปลี่ยนความคิดและฝึกหัดการฝึกอาชีพ ที่ไม่มีผลกระทบต่อข้อที่มีการอักเสบ

6. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการบริหารข้ออย่างสมํ่าเสมอ ปฏิบัติกิจวัตร ประจำวันด้วยตัวเอง เพื่อให้ผู้ป่วยมีความเชื่อมั่นในตนเอง

วินิจฉัยการพยาบาลข้อ 3

เสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

จุดประสงค์การพยาบาล

ป้องกันการเกิดนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

เกณฑ์ในการพยาบาล

1. ดื่มน้ำได้วันละประมาณ 2-3 ลิตร

2. ไม่รับประทานอาหารที่ส่งเสริมให้มีกรดยูริคในเลือดสูง

3. ไม่เกิดนิ่วในไต

ปฏิบัติการพยาบาล

1. ดูแลและแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ วันละอย่างน้อย 2-3 ลิตร (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม) เพื่อช่วยขับถ่ายกรดยูริค และป้องกันการ เกิดนิ่วในไต

2. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีพิวรีนสูงเพราะอาหารที่มีพิวรีนสูงจะทำให้มีกรดยูริคในเลือดสูงซึ่งจะทำให้มีการตกตะกอนในไต และเกิดเป็นนิ่วในไต ดูแลให้อาหารที่มีพิวรีนตํ่า

3. แนะนำให้รับประทานอาหารพวกโปรตีนไม่เกิน 1 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม เพราะกรดอะมิโนมีส่วนในการสร้างกรดยูริค

4. กรดยูริคจะตกตะกอนยากในปัสสาวะที่เป็นด่าง ฉะนั้นจึงควรแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง เช่น นม มันฝรั่ง

5. แนะนำให้ผู้ป่วยงดการดื่มสุรา หรือเบียร์ หรืองดดื่มของมึนเมา ทุกชนิด เพราะเอทานอล (ethanol) เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปลี่ยน ไปเป็นเลคเทต ซึ่งเป็นตัวที่ทำให้การขับถ่ายกรดยูริคน้อยลง

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อ 4

ขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล

จุดประสงค์การพยาบาล

เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ และความเข้าใจเกี่ยวกับโรค และการรักษาพยาบาล

เกณฑ์ในการพยาบาล

1. ผู้ป่วยสามารถบอกถึงการดำเนินของโรค และการรักษาที่ได้รับยา พร้อมทั้งเหตุผลได้

2. บอกถึงการปฏิบัติตน เพื่อป้องกันความรุนแรงของโรค และป้องกันความพิการได้

ปฏิบัติการพยาบาล

1. อธิบายให้ผู้ป่วยมีความรู้ และความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคเก๊าท์ที่ ผู้ป่วยเป็น พร้อมทั้งแผนการรักษาพยาบาลของแพทย์ และบอกถึง ปัจจัยที่ทำให้มีผลต่อความรุนแรงของข้อเพิ่มมากขึ้น

2. จัดกลุ่มผู้ป่วยโรคเก๊าท์ และแนะนำถึงวิธีปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคที่อาจเกิดขึ้น

การประเมินผล

1. ข้อไม่เกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลันอีกแเละข้อไม่พิการ

2. ไม่มีการติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่มีโทไพ

3. ดื่มนํ้าอย่างน้อยวันละ 2,000 ซี.ซี.

4. หลีกเลี่ยงรับประทานอาหารที่มีพิวรีนสูง เช่น สุรา เบียร์ เครื่องในสัตว์ ปลาซาดีน ตับ กะปิ

การพยาบาลต่อเนื่อง

1. แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา

2. แนะนำให้รักษาความสะอาดของผิวหนัง บริเวณที่เป็นก้อนใต้ผิวหนัง (Tophus) ระวังการติดเชื้อ

3. รับประทานอาหารที่มีพิวรีนตํ่า หรือหลีกเลี่ยงอาหารที่มีพิวรีนสูง

4. ดื่มน้ำมากๆ วันละประมาณ 2-3 ลิตร

5. มีการบริหารร่างกายโดยเฉพาะข้ออย่างสมํ่าเสมอ

6. มาตรวจตามแพทย์นัด