ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือกลุ่มไหน

ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือ กลุ่มลูกจ้างที่ทำงานในสถานประกอบการ และหน่วยงานราชการ เช่น พนักงานออฟฟิศ พนักงานโรงงาน เป็นต้น ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

แต่เมื่อจ่ายเงินสมทบไปแล้ว จะได้รับความคุ้มครองอะไรบ้างนั้น มีข้อมูลดังนี้ 

1.) ประสบอันตราย หรือ เจ็บป่วย

เมื่อประสบอันตราย หรือ เจ็บป่วย ผู้ประกันตนจะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เมื่อเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ

เช็กสิทธิผู้ประกันตน ม.39 ในระบบประกันสังคม ได้รับความคุ้มครองอะไรบ้าง

เช็กสิทธิผู้ประกันตน ม.40 จ่ายเงินสมทบแล้ว คุ้มครองอะไรบ้าง

และเมื่อต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายแล้ว จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง (สูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท)

โดยระยะเวลาในการจ่ายนั้น จะได้รับครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน (เว้นแต่กรณีโรคเรื้อรังจะจ่ายไม่เกิน 365 วัน)

นอกจากนั้น การใช้สิทธิในกรณีเจ็บป่วยจะต้องไม่ใช่กลุ่ม 13 โรคที่ประกันสังคมไม่ได้ครอบคลุม ได้แก่ โรคหรืออาการที่เกิดจากสารเสพติด, การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง, การศัลยกรรมที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์, การรักษาที่ยังอยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง, การรักษาภาวะมีบุตรยาก,

การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ, การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรค, การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ, การเปลี่ยนเพศ, การผสมเทียม, การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น, ทันตกรรมที่นอกเหนือจากการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด และแว่นตา

2.) ทันตกรรม

กรณีอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อราย/ปี โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

แต่ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานฯ ให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ

กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ตามหลักเกณฑ์ดังนี้

• 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท
• มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท

กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท ภายใน 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมตามหลักเกณฑ์ดังนี้

• ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
• ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

โดยหากขูดหินปูนต้องเว้นระยะห่าง 6 เดือนถึงจะมีสิทธิเบิกครั้งต่อไปได้ และในกรณีที่ปวดฟันจนส่งผลต่อระบบร่างกาย เช่น ทำให้ปวดศีรษะ คางทูม เหงือกบวม สามารถใช้สิทธิโรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือก โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

3.) คลอดบุตร

เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันคลอดบุตร จะได้รับเงินจากประกันสังคม ดังนี้

• ได้รับค่าคลอด 15,000 บาท
• เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร (ผู้ประกันตนหญิง) ไม่เกิน 2 ครั้ง
• สิทธิประโยชน์เพิ่มค่าตรวจและค่ารับฝากครรภ์ให้อีก 1,500 บาท โดยจ่ายตามอายุครรภ์ดังนี้
  • ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายให้ในอัตราไม่เกิน 500 บาท
  • มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายให้ในอัตราไม่เกิน 300 บาท
  • มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จ่ายให้ในอัตราไม่เกิน 300 บาท
  • มากกว่า 28 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 32 สัปดาห์ จ่ายให้ในอัตราไม่เกิน 200 บาท
  • มากกว่า 32 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 40 สัปดาห์ จ่ายให้ในอัตราไม่เกิน 200 บาท

4.) สงเคราะห์บุตร

เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือนภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จะได้รับ

เงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่าย เดือนละ 800 บาทต่อบุตร 1 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 ปีบริบูรณ์ ครั้งละไม่เกิน 3 คน

5.) การตรวจสุขภาพ

ผู้ประกันตนสามารถตรวจสุขภาพได้ทุกโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งสามารถตรวจร่างกายได้ดังนี้

• การคัดกรองการได้ยิน finger Rub Test อายุ 15 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• การตรวจเต้านม อายุ 30-39 ปี ตรวจทุก 3 ปี, อายุ 40-54 ปี ตรวจทุกปี และ อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจตามความเหมาะสม หรือมีความเสี่ยง
• การตรวจตา อายุ 40-54 ปี ตรวจ 1 ครั้ง และ อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจทุก 1-2 ปี
• การตรวจสายตาด้วย Snellem eye chart อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด CBC อายุ 18-54 ปี ตรวจ 1 ครั้ง, อายุ 55-70 ปี ตรวจ 1 ครั้ง/ปี และ อายุ 55 ปี ขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• การตรวจปัสสาวะ UA อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• น้ำตาลในเลือด FBS อายุ 35-54 ปี ตรวจทุก 3 ปี และ อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• การทำงานของไต Cr อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• ไขมันในเส้นเลือดชนิด Total & HDL Cholesterol อายุ 20 ปีขึ้นไป ตรวจทุก 5 ปี
• เชื้อไวรัสตับอักเสบ HBsAg สำหรับผู้ที่เกิดก่อน พ.ศ.2535 ตรวจ 1 ครั้ง
• มะเร็งปากมดลูก หรือ Pap Smear อายุ 30-54 ปี ตรวจทุก 3 ครั้ง และ อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจตามความเหมาะสมหรือมีความเสี่ยง
• มะเร็งปากมดลูกวิธี Via อายุ 30-54 ปี ตรวจทุก 5 ปี และ อายุ 55 ปีขึ้นไป แนะนำให้ตรวจ Pap smear
• เลือดในอุจจาระ FOBT อายุ 50 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง/ปี
• Chest X-ray อายุ 15 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง

6.) ว่างงาน

ผู้ประกันตน จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนว่างงาน จะได้รับเงินจากประกันสังคม ดังนี้

• กรณีถูกเลิกจ้าง รับ 50% ของค่าจ้างเป็นระยะเวลาไม่เกิน 180 วัน/ปีปฏิทิน
• กรณีลาออก รับ 30% ของค่าจ้าง สิ้นสุดสัญญาจ้าง เป็นระยะเวลาไม่เกิน 90 วัน/ปีปฏิทิน
• กรณีถูกเลิกจ้าง และ กรณีลาออก/สิ้นสุดสัญญาจ้าง ให้ผู้ประกันตนขึ้นทะเบียนและรายงานตัวกรณีว่างงาน ได้ทาง https://e-service.doe.go.thQ
• กรณีว่างงาน รับ 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน เนื่องจากเหตุสุดวิสัย (ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)
• กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย ให้นายจ้างรับรองกรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัยทางระบบ e-service : www.sso.go.th หรือสอบถาม สายด่วน 1506 ตลอก 24 ชั่วโมง โดย คำนวณจากฐานค่าจ้างขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

7.) ทุพพลภาพ

เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ จะได้รับเงินจากประกันสังคม ดังนี้

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนไม่เกินร้อยละ 30 ของค่าจ้างรายวัน ตลอดระยะที่ไม่สามารถทำงานได้ ไม่เกิน 180 เดือน

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง ได้รับเงินทดแทนร้อยละ 50 ของค่าจ้างตลอดชีวิต

ค่าบริการทางการแพทย์

• สถานพยาบาลของรัฐ กรณีผู้ป่วยนอกจ่ายจริงตามความจำเป็น, กรณีผู้ป่วยใน ไม่เสียค่าใช้จ่ายเนื่องจากสถานพยาบาลของรัฐ จะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง
• สถานพยาบาลเอกชน กรณีผู้ป่วยนอก ตามที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท, กรณีผู้ป่วยใน ตามที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ เหมาจ่ายเดือนละ 500 บาท

ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ทุพพลภาพ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์กำหนด

8.) ชราภาพ

ผู้ประกันตน เมื่ออายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ มีสิทธิในการยื่นรับสิทธิบำเหน็จหรือบำนาญ ดังเงื่อนไขต่อไปนี้

การเกิดสิทธิบำนาญ : มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง และจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน

การเกิดสิทธิบำเหน็จ : มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ เป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง และจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน

โดยในแต่ละกรณีจะมีรูปแบบการจ่ายประโยชน์ทดแทนที่แตกต่างกัน โดยการจ่ายในรูปแบบบำนาญนั้น จะจ่ายในรูปแบบรายเดือนในทุก ๆ เดือนหลังสิ้นสุดการเป็นผู้ประกันตน ส่วนบำเหน็จนั้น จะเป็นการจ่ายประโยชน์เป็นเงินก้อนเพียงครั้งเดียว โดยมีรูปแบบในการคำนวนดังนี้

การจ่ายบำนาญ :

• ส่งเงินสมทบครบ 180 เดือน ได้รับบำนาญชราภาพ ร้อยละ 20 ของค่าเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
• ส่งเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพขึ้นอีก ร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

การจ่ายบำเหน็จ :

• หากเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ได้รับเงินในจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ
• หากเงินสมทบมากกว่า 12 เดือน ได้รับเงินเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ
• กรณีผู้รับเงิน บำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพให้จ่ายเงิน
• บำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญ ชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

9.) เสียชีวิต

ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนถึงแก่ความตาย โดยได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีตาย ดังนี้

ประกันสังคมม.33หักกี่เปอร์เซ็น

ประกันสังคม ม.33 ลดกี่เดือน

มาตรา 33 ได้รับสิทธิอะไรบ้าง

กรณีใดเป็นสิทธิประกันสังคมตามมาตรา 33 ที่ผู้ประกันตนจะได้รับ