การด แลมารดาท ม ภาวะความด นโลห ตส งขณะต งครรภ focus charging

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ค่อนข้างท้าทายความสามารถของผู้ดูแลเนื่องจากมีข้อแตกต่างบางอย่างที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่ต่างจากบุคคลทั่วไป เช่น การดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เป็นต้น ดังนั้นผู้ดูแลควรจะมีความรู้ความเข้าใจเพื่อทำการดูแลได้อย่างถูกต้อง โดยนิยามของการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์คือการเสียชีวิตขณะตั้งครรภ์รวมไปถึงการเสียชีวิตหลังจากคลอดลูกหรือการยุติการตั้งครรภ์ภายใน42วัน(2) อัตตราภาวะหัวใจหยุดเต้นของหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ1:12000 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเพื่อคลอดลูก(3) และพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นจาก7.2รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.1987เป็น17.8รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.2009(4)เนื่องหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบันมักมีความเสี่ยงที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างถูกต้องนอกจากการทราบถึงวิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว เราควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงระบบที่มีความคัญอันได้แก่ การทำงานของระบบหลอดเลือดและหัวใจ การหายใจ ไต และมดลูก

หัวใจและหลอดเลือด

Cardiac outputเพิ่มขึ้นประมาณ 30-50% เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของstroke volumeและheart rateในขณะตั้งครรภ์(5, 6) นอกจากนี้ยังมีการลดลงของsystemic vascular resistance อันเนื่องมาจากสารที่ร่างกายหลั่งมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ได้แก่progesterone, estrogen และnitric oxideซึ่งส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลง โดยช่วงที่ความดันลดลงต่ำสุดคืออายุครรภ์ที่24-26สัปดาห์(7)

การหายใจ

ทางเดินหายใจส่วนบนบวมและเปราะบางมากขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ จึงเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและควรระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่ากระบังลมมีการยกสูงขึ้นเนื่องจากขนาดมดลูกที่โตขึ้นทำให้functional residual capacityลดลงแต่มีการเพิ่มขึ้นทั้งtidal volumeและminute ventilationเนื่องจากการมีระดับprogesteroneที่สูงขึ้น(8)ส่งผลให้มีภาวะmild respiratory alkalosisทำให้ร่างกายปรับตัวโดยไตขับHCO3ทิ้งทางปัสสาวะส่งผลให้PaCOมีค่าประมาณ28-32mmHg(9)และHCO3ในกระแสเลือดลดลงจาก26mEq/Lเหลือประมาณ22mEq/L นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มoxygen consumptionให้เพียงพอต่อกระบวนการเผาผลาญของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์(10) รวมไปถึงมีการมีเบี่ยงเบนของกราฟoxyhemoglobin dissociation curveไปทางด้านขวาเพื่อให้มีการปล่อยoxygenไปยังทารกได้ง่ายขึ้นและทารกเองมีการเบี่ยงเบนของกราฟไปทางซ้ายทำให้จับกับoxygenได้ดีกว่าทำให้ปรับตัวได้เร็วในภาวะhypoxia

การทำงานของไต

มีการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateโดยเป็นผลมาจากภาวะhypervolumiaและrelaxinที่สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ (11)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateก็เพื่อช่วยในการกำจัดของเสียต่างๆของทารกในครรภ์และควบคุมosmoregulationของแม่

มดลูก

มดลูกมีขนาดโตขึ้นขณะตั้งครรภ์โดยมีการโตขึ้นเหนือกระดูกเชิงกรานที่อายุครรภ์12สัปดาห์ โดยผลจากการที่มดลูกขนาดโตขึ้นเรื่อยๆทำให้มีการกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ เส้นเลือดแดงaorta และเส้นเลือดดำinferior vena cava ขณะกดเส้นเลือดแดง aortaส่งผลให้เพิ่มafterload หากกดเส้นเลือดดำinferior vena cavaส่งผลให้ลดcardiac return(12) ซึ่งเป็นผลให้ท่าทางของหญิงตั้งครรภ์มีผลกับระบบไหลเวียนโลหิตของตนเอง โดยในท่านอนตะแคงซ้ายมดลูกจะไม่ไปกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ทำให้มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ดีกว่าท่านอนหงาย นอกจากนี้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจะมีการเพิ่มขึ้นจนสูงสุดประมาณ 1000มิลลิลิตรต่อนาทีและในมดลูกเองก็จะมีการลดuterine vascular resistance ซึ่งกลไกทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้มีปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังมดลูกและรก

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในหญิงตั้งครรภ์(Basic life support in pregnancy )

โดยขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานประกอบไปด้วยขั้นตอนต่างๆ ดังแสดงในแผนภาพที่ 1(2)

แผนภาพที่ 1: BLS in Pregnancy

Chest compression

1. มีการใช้ cardiac boardรองและหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนหงายเพื่อประสิทธิภาพที่ดีของการกดหน้าอก
2. วางสันมือบริเวณกึ่งกลางหน้าอก วางประสานอีกมือหนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน แขนเหยียดตรงห้ามงอข้อศอก
3. อัตราเร็วในการกดหน้าอกอย่างน้อย 100ครั้งต่อนาทีและกดลึกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว(13)
4. ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไปต้องให้หน้าอกกลับคืนตำแหน่งเดิมก่อน
5. หลีกเลี่ยงการหยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็นและระหว่างทำการshockใช้เวลาน้อยกว่า 10วินาทีในการหยุดกดหน้าอก

Airway and Breathing

1. เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี head-tilt-chin lift คือการใช้ฝ่ามือดันหน้าผากผู้ป่วยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางส่วนที่เป็นกระดูกขึ้นโดยไม่กดเนื้อเยื่อใต้คาง
2. ให้ Oxygenที่มีความเข้มข้น100%ในอัตรามากว่าหรือเท่ากับ15ลิตรต่อนาที
3. ใช้ bag-mask ventilation โดยวิธีการใช้มีดังนี้
   • ให้ส่วนของmaskแนบสนิทกับใบหน้าบริเวณจมูกและปากไม่ให้มีลมรั่ว โดยนิยมเป็นแบบ 2-handed technique มากกว่า
   • ให้การช่วยหายใจ 2 ครั้งต่อการกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยช่วยหายใจครั้งละ 1 วินาที(13)
   • การช่วยหายใจแต่ละครั้งต้องได้ปริมาณ tidal volume ที่เพียงพอคือสังเกตเห็นการขยับของหน้าอกขณะช่วยหายใจ ถ้าหากยังไม่เห็นให้พยายามเปิดทางเดินหายใจใหม่และตรวจสอบการแนบของmaskบนใบหน้าร่วมกับพิจารณาใส่ oral airway
4. หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป

Left lateral uterine displacement (LUD)

สิ่งที่ควรคำนึงเป็นพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นคือการ CPR ที่มีประสิทธิภาพและลดการกดบริเวณเส้นเลือดแดง aortaและเส้นเลือดดำ inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์ตลอดการCPR ซึ่งทำในรายที่มดลูกอยู่ที่ระดับสะดือขึ้นไปเพื่อลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลูกประกอบไปด้วย 2 วิธีดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

แผนภาพที่ 2: One-handed technique

แผนภาพที่ 3: Two-handed technique

Automated external defibrillator (AED)

การทำ defibrillation ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปทั้งข้อบ่งชี้และพลังงานที่ใช้ โดย ถ้าเป็นแบบ biphasic จะใช้พลังงาน 120-200 J หากเป็นแบบ Monophasic จะใช้พลังงาน 360 J และหลังทำ defibrillation ควรเริ่มทำการกดหน้าอกต่อทันที(15) แต่ข้อแตกต่างในหญิงตั้งครรภ์คือ ตำแหน่งที่แปะpadหรือpaddleด้านข้างต้องอยู่ใต้ราวนม

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์(advance life support in pregnancy)

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการช่วยชีวิตขั้นสูงในบุคคลทั่วไป ซึ่งขั้นตอนเป็นดังแผนภาพที่ 4 มีเพียงกระบวนการพิเศษที่เพิ่มขึ้นมาคือ perimortem cesarean delivery ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

แผนภาพที่ 4: ACLS in pregnancy(1)

ACLS drugs and doses

โดยที่ชนิดของยาและปริมาณยาเหมือนกับบุคคลทั่วไป อันได้แก่

1. Epinephrine 1mg ทางเส้นเลือดหรือผ่านทางไขกระดูกทุก 3-5 นาที
2. Amiodarone 300mg ถ้าให้ซ้ำปริมาณยาคือ 150 mg

Perimortem cesarean delivery(1)

คือ การผ่าตัดคลอดในขณะที่หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพซึ่งนับเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการช่วยชีวิตขั้นสูงของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับการทำ perimortem cesarean delivery ดังนี้

1. ควรมีการเตรียมความพร้อมในการทำperimortem cesarean deliveryตั้งแต่แรกที่ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์(อายุครรภ์ตั้งแต่ 20สัปดาห์)มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีขนาดของมดลูกตั้งแต่ระดับสะดือขึ้นไปและไม่สามารถกลับมามีสัญญาณชีพหลังจากได้รับการCPRร่วมกับการทำleft lateral uterine displacement ควรมีการเตรียมพร้อมสำหรับการทำ perimortem cesarean deliveryในขณะที่กำลังช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์
3. ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ prolong pulselessnes ไม่ควรตัดสินใจล่าช้าในการทำ perimortem cesarean delivery
4. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ perimortem cesarean delivery คือ 4 นาทีตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์หัวใจหยุดเต้น หรือได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน
5. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องเคลื่อนย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปยังห้องผ่าตัด
6. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องรอเครื่องมือผ่าตัด สามารถใช้เพียง scalpel เพียงอย่างเดียว
7. ไม่ควรเสียเวลากับกระบวนการฆ่าเชื้อก่อนทำ perimortem cesarean delivery
8. มีการทำ left lateral uterine displacementตลอดเวลาระหว่างมีการทำ perimortem cesarean delivery จนกว่าทารกจะคลอด

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วและการประสานงานที่ดี เนื่องจากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในหลายๆสาขาร่วมกันได้แก่ Adult resuscitation team, Obstetrics, Anesthesia care providers, และNeonatology team ดังนั้นแต่ละสถาบันควรมีแนวทางในการดูแลอย่างชัดเจนดังแสดงในแผนภาพที่ 5(2)

สาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของหญิงตั้งครรภ์คือ การเสียเลือด, โรคหัวใจและหลอดเลือด(ได้แก่myocardial infarction, aortic dissection, และmyocarditis), ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด(Amniotic fluid embolism syndrome), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Sepsis), โรคปอดอักเสบจากการสำลัก(Aspirate pneumonitis), โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism), ภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีการชัก(eclampsia)(16) ส่วนสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากผลข้างเคียงของการรักษา(iatrogenic cause)ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะระดับยาแมกนีเซียมสูงเกินขนาด(hypermagnesemia), และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic complication) จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุอื่นๆดังแสดงในตารางที่1(2)

Cause

Etiology

A

anesthetic complications

accidents/trauma

High neuraxial block, Hypotension, Loss of airway, Aspiration,

Respiratory depression, Local anesthetic systemic toxicity

Trauma, Suicide

B

Bleeding

Coagulopathy, Uterine atony, Placenta accrete, Placental abruption, Placenta previa, Retained products of conception, Uterine rupture, Surgical, Transfusion reaction